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·論著·

“肩三針”溫灸聯(lián)合理療、手法松解治療慢性期肩周炎臨床療效綜合評價

張萬海艾志國張海軍

065400河北省香河縣人民醫(yī)院康復理療科

【摘要】目的探討“肩三針”溫灸聯(lián)合理療、手法松解治療慢性期肩周炎臨床療效的綜合評價。方法選擇就診的肩周炎患者113例，按患者首次就診次序編號，隨機分為試驗組和對照組。試驗組進行 “肩三針”針灸、手法松解及理療綜合治療，連續(xù)治療1個月；對照組進行常規(guī)西醫(yī)治療，即藥物局部封閉治療。結(jié)果2組患者肩功能Neer各項評分及總分數(shù)較治療前均明顯提高，且治療組提高的水平明顯優(yōu)于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；MPQ評分各項評分及總分數(shù)較治療前均明顯降低，且治療組降低的水平明顯優(yōu)于對照組；治療組治愈及總有效率均明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。結(jié)論采用肩三針溫灸聯(lián)合理療及手法松解治療慢性期肩周炎，MPQ各項評分及Neer各項評分與藥物封閉治療比較均有統(tǒng)計學意義，提示在緩解疼痛及改善肩關(guān)節(jié)功能活動方面，試驗組的效果均優(yōu)于藥物封閉治療。

【關(guān)鍵詞】肩三針;針灸;理療;松解術(shù)

肩周炎是由肩部關(guān)節(jié)囊及肩關(guān)節(jié)周圍軟組織損傷、退變而引起的關(guān)節(jié)囊和關(guān)節(jié)周圍軟組織的一種慢性無菌性炎癥，以肩關(guān)節(jié)疼痛和功能活動受限，甚至局部肌肉萎縮為主要表現(xiàn)，日輕夜重，活動后加重，影響患者日常洗臉、穿衣等活動，給患者生活帶來不便。該病多見于中老年人，尤其是50歲左右人群，女性高于

男性，又稱五十肩、肩凝癥凍結(jié)肩等。其發(fā)病機制尚不完全清楚，一般認為與不適當?shù)倪\動及頸椎病對肩部的影響有關(guān)，多以保守、對癥治療為主。西醫(yī)治療的原則是緩解疼痛，松解粘連，改善肩關(guān)節(jié)活動及功能障礙等，主要治療手段有口服消炎鎮(zhèn)痛藥、藥物痛點阻滯、功能鍛煉等，均能在一定程度上緩解癥狀，但是療效維持的時間較短，治療療程較長。而針灸推拿在止痛、解除痙攣方面的療效及優(yōu)勢已經(jīng)得到普遍認可，物理治療在消炎止痛方面具有一定的療效[1]。本研究采取隨機對照研究的方法，綜合應用肩三針溫灸配合理療、手法松解治療肩周炎，系統(tǒng)評定其臨床療效，報告如下。

1資料與方法

1.1一般資料選取2013年2月至2015年6月來我科就診的肩周炎患者，篩選符合要求的113例納入研究，按患者首次就診次序編號，隨機分為試驗組和對照組。試驗組73例，男22例，女51例；年齡41～65歲，平均年齡(53.32±11.46)歲；病程2個月～5.4年，平均(6.41±3.53)個月；左肩38例，右肩25例，雙肩20例。對照組40例，男14例，女26例；年齡44～68歲，平均年齡(54.97±14.03)歲；病程4個月～5年，平均(6.74±3.37)個月；左肩22例，右肩13例，雙肩5例。2組患者一般情況比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2診斷標準參照《常見疾病診斷與療效判定標準》[2]診斷要點：(1)多為中老年人發(fā)病，多緩慢出現(xiàn)肩關(guān)節(jié)疼痛及功能受限；(2)多繼發(fā)慢性勞損，肱二頭肌腱鞘炎，或上肢外傷、復感風寒濕邪所致，天氣變化及勞累加重；(3)疼痛由輕到重，晝輕夜重，多為鈍痛，部位較深，可向頸、耳、肩胛、前臂及手臂放射；(4)肩部活動受限，尤其是上臂外展、內(nèi)旋、外旋受限明顯，嚴重者肌肉萎縮，出現(xiàn)典型的“扛肩”現(xiàn)象；(5)X線攝片無特殊發(fā)現(xiàn)，病程后期可見骨質(zhì)疏松。

1.3納入與排除標準

1.3.1納入標準：符合肩周炎診斷標準，且臨床分期為慢性期(凍結(jié)期)，此期疼痛癥狀較急性期減輕，但仍有壓痛，且范圍廣泛，肩關(guān)節(jié)周圍軟組織呈“凍結(jié)”狀態(tài)，岡上肌、岡下肌及三角肌出現(xiàn)攣縮。出現(xiàn)關(guān)節(jié)攣縮性功能障礙，關(guān)節(jié)僵硬，梳頭、穿衣、托舉等動作困難。X線攝片偶可觀察到肩峰，大結(jié)節(jié)骨質(zhì)稀疏，囊樣變；年齡40～70歲；就診時臨床資料完整，就診前1個月未進行相關(guān)治療；自愿參與本研究，并簽署知情同意書。

1.3.2排除標準：不符合納入標準者；肩周炎急性期；明顯局限性骨質(zhì)疏松者；合并肩部骨折未愈合者；長期服用其他藥物或采取綜合治療者；由頸椎病、肩結(jié)核、肩化膿性關(guān)節(jié)炎等其他疾病引起的肩關(guān)節(jié)疼痛者；入院時患有各種急性、慢性感染疾病；合并有心腦血管疾病及嚴重肝腎功能不全、惡性腫瘤、造血系統(tǒng)疾病及精神疾病患者；哺乳期和妊娠期女性；對針灸不耐受者；治療依從性差，不能按時隨訪者；體質(zhì)差，不能耐受針灸者。

1.4治療方法

1.4.1對照組:對患者進行常規(guī)西醫(yī)治療，即藥物局部封閉治療，進針點為患肩肩峰下、大小圓肌、三角肌及肱二頭肌長頭肌腱處及痛點。注射藥物：利多卡因5 ml、維生素B6 2 ml、曲安奈德注射液40 mg。抽取以上藥物并以0.9%氯化鈉溶液稀釋至20 ml注入進針點，每個進針點8～15 ml。每周1次，治療4次。囑患者在疼痛能忍受的范圍內(nèi)，積極有計劃地進行患肩肩關(guān)節(jié)主動功能鍛煉，如爬墻練習、木棒操、上臂上臺外旋、雙手抱頭等，防止粘連。

1.4.2試驗組:進行 “肩三針”針灸、手法松解及理療綜合治療。連續(xù)治療1個月。①肩三針：以肩三針，即肩髃、肩髎、肩前為主穴：配穴：肩內(nèi)痛加尺澤、太淵；肩外痛加小海、外關(guān)；肩前痛加手三里、合谷，肩不能上舉加臂孺，肩胛痛加取天宗穴。操作：患者取坐位，穴位常規(guī)消毒，選1～1.5寸一次性毫針，肩三針與皮膚成60°斜刺入約1寸，捻轉(zhuǎn)行針得氣后，將針提至淺層，不出針，改變角度再次刺入重復上次操作3～5次后留針。配穴均常規(guī)直刺、行捻轉(zhuǎn)提插瀉法，得氣后留針。然后取艾條，套在針柄上，并點燃施灸。30 min后起針、1次/d。②理療：中頻電治療：電腦中頻電療，工作頻率2～8 kHz，將兩個電極片分別置于阿是穴處，方波，輸出電流為20～40 mA，以患者耐受為度，15 min，1次/d。③手法松解：理療后患者休息30 min 后進行手法松解。操作方法：先以輕柔的指推法、四指拿法作用于患肢肩背臂部，約1 min，使肩周圍軟組織充分放松，然后點揉、撥絡(luò)及滾法對肱二頭肌腱、岡下肌、三角肌及肩峰等處操作約2 min。待患者肩部疼痛緩解、肌肉放松后拿法和滾法治療于上述部位，找出痛點及粘連條索狀物，用拇指輕按、彈撥肌肉10余次，撥動方向與條索狀物肌纖維垂直，力度由輕到重、由淺到深。然后患肩被動前屈上舉拉伸，直到前臂舉過頭頂，在此過程中往往能聽到撕拉開時的“喀嚓、喀嚓”的聲音，重復操作2～3次。然后患側(cè)肘關(guān)節(jié)屈肘90°，緊貼胸前，向?qū)?cè)肩關(guān)節(jié)方向推拉2～3次，粘連較重者一次很難推拉至對側(cè)位置，要循序漸進。接著施屈肘抬肩上扳，術(shù)者一手握臥患側(cè)肘部，一手壓肩部，將肘部徐徐向上抬舉，直至能過頭摸到對側(cè)耳部，可聽到關(guān)節(jié)內(nèi)撕裂的聲音。最后患者取側(cè)臥位(患側(cè)在上)，屈肘背伸，推動患者患肘關(guān)節(jié)，使患側(cè)手指尖達到健側(cè)肩胛角上方，重復2～3次。整個過程手法一定要輕柔，切忌使用暴力。松解結(jié)束后囑患者用手拿揉上肢肌肉，以促進氣血循環(huán)，放松肌肉。手法隔日1次。

1.5療效標準依據(jù)《常見疾病診斷與療效判定標準》[2]療效判定標準：治愈：肩部疼痛消失，肩關(guān)節(jié)活動恢復正常；顯效：肩部疼痛基本消失，肩關(guān)節(jié)活動基本恢復正常；好轉(zhuǎn)：肩部疼痛有所減輕，肩關(guān)節(jié)活動有所改善；無效：肩部疼痛及管關(guān)節(jié)活動受限無改善。

1.6關(guān)節(jié)功能評定標準采用肩功能Neer評分[3]，該評分系統(tǒng)為百分制，其中總分為100分，其中疼痛35分、功能30分、活動度(ROM)25分，解剖位置10分。不做解剖評定，將總分定為90分，得分越高，說明治療效果越好。

1.7疼痛評定采用簡式Mcgill疼痛量表(Mcgill pain questionnaire,MPQ)，MPQ 由15 個描述信息組成, 即11個感覺痛和4個情感類別，并將每項分為無、輕、中、重度4個等級。以上兩項相加為疼痛總分。還包括視覺疼痛評分(VAS)和現(xiàn)有疼痛強度(PPI)[4]。

2結(jié)果

2.1完成情況本研究納入病例共113例，其中試驗組73 例，完成研究68例，脫落5例(未完成療程)，對照組40例，完成研究37例，脫落3例(未完成療程)。

2.22組患者關(guān)節(jié)功能評定評分比較2組患者肩功能Neer各項評分及總分數(shù)較治療前均明顯提高，且治療組提高水平明顯優(yōu)于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表1。

表1　2組患者關(guān)節(jié)功能評定比較　分，±s

注：與治療前比較，*P<0.05；與對照組比較，#P<0.05

2.32組患者MPQ評分比較2組患者MPQ評分各項評分及總分數(shù)較治療前均明顯降低，且治療組降低水平明顯優(yōu)于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表2。

表2　2組患者MPQ評分比較　分，

注：與治療前比較，*P<0.05;與對照組比較，#P<0.05

2.42組患者臨床療效比較試驗組治愈率及總有效率分別為51.47%和92.65%均明顯高于對照組的27.03%和72.91%，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表3。

表3　2組患者臨床療效比較　例(%)

注：與對照組比較，*P<0.05

3討論

肩周炎又名粘連性肩關(guān)節(jié)囊，主要病理改變?yōu)榧珀P(guān)節(jié)及周圍軟組織的無菌性炎癥。該病雖具有一定的自愈性，但病程久，疼痛重，影響日常生活，即使患者病情得到有效恢復，仍有60%左右的患者患肩活動度無法恢復正常，和中度疼痛發(fā)作，時間可達3年以上，因此對于肩周炎需要積極的治療[5]。治療目標是恢復肩關(guān)節(jié)活動功能，緩解并消除疼痛。關(guān)節(jié)腔狹窄及關(guān)節(jié)囊周圍組織粘連是導致關(guān)節(jié)疼痛和活動障礙的主要原因。其病理過程分為凝結(jié)期、凍結(jié)期及解凍期，凍結(jié)期即為慢性期，除關(guān)節(jié)囊嚴重攣縮外，關(guān)節(jié)周圍軟組織均受累，退行性變加劇，滑膜充血、組織缺乏彈性。喙肱韌帶攣縮限制了肱骨頭外旋，岡上肌、岡下肌、肩胛下肌攣縮，肱二頭肌長頭腱鞘炎，使肩關(guān)節(jié)活動明顯受限。臨床常規(guī)采用曲安奈德+利多卡因局部痛點封閉，能減輕炎性反應，抑制組織滲出粘連，緩解疼痛，但起效慢，只能暫時緩解癥狀，停藥后多復發(fā)，療效較差。

肩周炎在中醫(yī)學中屬于“五十肩”、“肩凝”、“漏肩風”、“凍結(jié)肩”、“肩痹”等范疇。該病多發(fā)于五旬之人，由年老體弱，肝腎虧虛，氣血不足，筋失濡養(yǎng)，而致筋脈拘急或慢性勞損，加之感受風、寒、濕外邪侵襲，阻滯筋脈，氣血瘀滯，不通則痛。因此本病以肝腎虧虛、氣血不足為本，氣滯血瘀為標。取穴遵“病在上者，取之下，病在下者，高取之”之訓，取肩三針，正是針對引起肩關(guān)節(jié)疼痛和活動障礙的上述主要肌肉進行直接刺激，以舒筋活絡(luò)，通利關(guān)節(jié)，行氣活血，化瘀止痛，體現(xiàn)了“以痛為腧”、“經(jīng)絡(luò)所通，主治所及”的特點。從肩三針循行部位看，肩前在腋前皺襞頭上1寸，肱二頭肌肌腱起止點，正當肩前結(jié)節(jié)間溝處疼痛；肩髃屬手陽明大腸經(jīng)，手陽明、陽蹻之會，正當肩峰、臑臂前廉疼痛區(qū)；肩髎為手少陽三焦經(jīng)，循經(jīng)過三角肌上部中央處及肩胛提肌與岡上肌之間，深部有小圓肌、大圓肌和背間肌，正當肩背痛、肩胛痛及肩臑肘臂外側(cè)疼痛[6]。由此可見，肩三針分別取自手太陰經(jīng)、手陽明經(jīng)及手太陽三經(jīng)，能兼顧肩關(guān)節(jié)各個方向活動，疏通經(jīng)絡(luò)，松解局部粘連，改善肩關(guān)節(jié)活動功能，最終達到恢復正?；顒庸δ艿哪康摹Ｔ谑址ㄉ?，我們利用多向刺法以求快速得氣，以較強刺激激發(fā)經(jīng)氣運行，通經(jīng)活絡(luò)，舒筋活血，解痙止痛[7]?！渡窬慕?jīng)論》謂：“取艾之辛香作炫，能通十二經(jīng)，入三陰，理氣血，逐寒濕，以治百病，效如反掌。”說明艾灸具有溫經(jīng)散寒、行氣通絡(luò)、振奮陽氣的作用。研究顯示，針刺和艾灸同時施于肩三針，針刺的鎮(zhèn)痛作用和艾灸近似紅外輻射的較高的穿透能力同時通過經(jīng)絡(luò)系統(tǒng)，更好地將能量送至病灶，以擴張毛細血管，增強局部的血液循環(huán)，改善局部組織營養(yǎng)；促進局部皮膚組織代謝能力，加速炎癥、粘連、滲出物等病理產(chǎn)物消散吸收，有利于防止肩關(guān)節(jié)粘連，使肩關(guān)節(jié)功能得到盡快的改善；還可降低神經(jīng)系統(tǒng)興奮性，發(fā)揮鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛作用[8]。

中頻治療儀主要通過中頻脈沖電刺激引起肌肉微小振顫感和電緊張，抑制神經(jīng)傳導作用，達到止痛效果。同時電流能成引起血管擴張，促進局部血液循環(huán)，加速滲出物吸收。此外脈沖電流刺激引起的肌肉收縮能降低肌緊張，改善肩關(guān)節(jié)活動度[9]。在肩三針溫針灸的基礎(chǔ)上，應用的溫熱中頻電治療儀，二者可協(xié)同發(fā)揮效用，提高痛閾，緩解疼痛，為患者在沒有麻醉狀態(tài)下行手法松解提供條件。

肩周炎的主要表現(xiàn)是關(guān)節(jié)活動受限，其導致的結(jié)果就是肩關(guān)節(jié)周圍的肌肉、韌帶、滑液囊損傷，出現(xiàn)粘連、瘢痕和攣縮，從而導致肩關(guān)節(jié)周圍軟組織內(nèi)廣泛的粘連、瘢痕和攣縮，從而形成以點成線、以線成面、以面成體的立體網(wǎng)絡(luò)狀病理結(jié)構(gòu)，患者出現(xiàn)以上舉、內(nèi)收、外旋、背伸等活動困難，難以完成穿脫衣、梳頭、摸背等動作。單純的針刺、理療短期內(nèi)并不能解除粘連。因此我們在上述治療后進行手法松解，此時患處肌肉處于完全放松狀態(tài)，可以達到無痛，使粘連攣縮產(chǎn)生的阻力降低，較少的用力即可使牽拉推扳到位，使肩關(guān)節(jié)的關(guān)節(jié)囊及其周圍的肌肉、肌腱的粘連得以直接、完全解除。手法松解術(shù)強調(diào)排除禁忌證，術(shù)者應保護好患肢肩關(guān)節(jié)前方，雙手動作協(xié)調(diào)，力度輕柔和緩，避免用力過度，禁止使用暴力，上舉、旋內(nèi)后伸一次到位，術(shù)后堅持功能鍛煉。

疼痛及關(guān)節(jié)功能活動受限為肩周炎的主要癥狀，對這兩項癥狀的評定可客觀的反應治療效果。疼痛是一種主觀性很強的癥狀，具有明顯的個體差異，因此對疼痛的定量評定較為困難。盡管目前定量測定疼痛的方法很多，但都是依靠患者對疼痛體驗的主觀描述，具有一定程度的主觀性，缺少客觀指標。疼痛由感覺、情緒和評價等多種因素構(gòu)成，因此我們采用MPQ評價方法。該方法是一種全面評估疼痛的多維測量工具，既評估疼痛的情感及感覺方面，又評估疼痛的部位、強度、時間特性等，具有評價全面、靈敏可靠、簡便易行、有量化標準、可進行統(tǒng)計學處理等優(yōu)點[10]。關(guān)于肩關(guān)節(jié)功能活動的評定，單純測量ROM的準確度不高，而Neer量表不僅對ROM進行了評價，同時加入了加入了肩關(guān)節(jié)功能恢復情況及疼痛的評價，此方案信度高，效度好，評價全面，可量化。本結(jié)果顯示，采用肩三針溫灸聯(lián)合理療及手法松解治療慢性期肩周炎，MPQ各項評分及Neer各項評分與藥物封閉治療比較差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，提示在緩解疼痛及改善肩關(guān)節(jié)功能活動方面，試驗組的效果均優(yōu)于藥物封閉治療。

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doi:10.3969/j.issn.1002-7386.2016.13.017

【中圖分類號】R 684.73

【文獻標識碼】A

【文章編號】1002-7386(2016)13-1979-04

(收稿日期：2016-02-13)