董彥君　代莉莉

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·論著·

健康教育對超聲引導下PICC置管患者生命體征、精神狀態(tài)、生活質(zhì)量及自我管理能力的影響

董彥君代莉莉

作者單位： 066000河北秦皇島市第四醫(yī)院(董彥君)；河北省秦皇島市秦冶醫(yī)院(代莉莉)

【摘要】目的探討健康教育對超聲引導下PICC置管患者生命體征、精神狀態(tài)、生活質(zhì)量及自我管理能力的影響。方法113例PICC置管患者隨機分為對照組(n=50)和干預組(n=63)。對照組采用常規(guī)宣教模式，干預組采用健康教育模式。觀察2組生命體征[患者入院時、置管前血壓(收縮壓、舒張壓)、心率的變化]、精神狀態(tài)[運用焦慮自評量表(SAS)和抑郁自評量表(SDS)對患者干預前、置管第2、7天精神狀態(tài)進行評估]、生活質(zhì)量[應用生活質(zhì)量綜合評定問卷(GQOLI-74)評價患者置管后30 d生活質(zhì)量]及自我管理能力(腫瘤患者PICC自我管理能力量表)。結(jié)果2組健康教育后，在置管前收縮壓、舒張壓、心率均較入院時升高，其中對照組置管前與入院時比較，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，但干預組置管前與入院時比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。2組置管第2、7天SAS、SDS評分均顯著低于干預前，且置管第7天評分低于第2天，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。干預組置管第2、7天SAS、SDS評分均低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。干預組軀體、心理、社會功能，物質(zhì)生活狀態(tài)和總分均顯著高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。干預組日常導管觀察、維護依從性、導管管理信心、異常情況處理、信息獲取、帶管運動、帶管日常生活評分及總分均高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。結(jié)論健康教育模式能夠穩(wěn)定患者置管前血壓、心率，減少患者焦慮、抑郁情緒的發(fā)生，同時能夠提高患者置管后的生活質(zhì)量，針對性的教育模式還可以使患者自我管理能力得到提高，使患者獲益。

【關(guān)鍵詞】健康教育；超聲檢查；導管插入術(shù)，中心靜脈；血壓；焦慮；抑郁；生活質(zhì)量

超聲引導下PICC置管能夠顯著提高患者一次置管成功率和患者舒適度，減少患者疼痛、組織損傷、操作時間長等不適因素，且能顯著降低患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生，在臨床得到廣泛應用[1，2]。其廣泛應用于刺激性、致腐性藥物輸注、外周靜脈穿刺困難且需長期輸液者。但研究發(fā)現(xiàn)，腫瘤患者對PICC的認知度只有33.33%[3]，老年患者只有47.50%了解術(shù)后并發(fā)癥[4]，同時張義玲等[5]還發(fā)現(xiàn)患者對PICC知識的認知程度與患者文化程度、導管留置時間及相關(guān)知識的宣教有關(guān)。有報道發(fā)現(xiàn)，對超聲引導下PICC患者進行健康教育，可以顯著提高患者健康教育達標率、改善導管留置時間，減少術(shù)后患者感染、血栓、靜脈炎、導管堵塞等并發(fā)癥的發(fā)生，降低非計劃性拔管率，改變患者知-信-行現(xiàn)狀[6-8]。本研究通過對患者進行健康教育，探討其對患者置管前生命體征、精神狀態(tài)、生活質(zhì)量及自我管理能力的影響，報告如下。

1資料與方法

1.1一般資料選取秦皇島市第四醫(yī)院2014年1月至2015年11月住院治療的PICC患者113例，其中男72例，女41例；年齡21～80歲，平均年齡(52±11)歲，21～49歲45例，50～69歲45例，70～80歲23例；文化程度：小學及以下47例，初中50例，高中及以上16例；疾病類型：胃癌23例、肺癌20例、結(jié)腸癌14例、乳腺癌12例、宮頸癌11例、直腸癌12例、卵巢癌8例、甲狀腺癌7例、骨髓瘤6例；穿刺靜脈：貴要靜脈78例、正中靜脈29例、頭靜脈6例?；颊唠S機分為對照組(n=50)和干預組(n=63)，對照組:男31例，女19例；年齡21～80歲，平均年齡(51±12)歲，21～49歲20例，50～69歲19例，70～80歲11例；文化程度：小學及以下21例，初中22例，高中及以上7例；疾病類型：胃癌10例、肺癌9例、結(jié)腸癌6例、乳腺癌5例、宮頸癌5例、直腸癌6例、卵巢癌4例、甲狀腺癌3例、骨髓瘤2例；穿刺靜脈：貴要靜脈35例、正中靜脈13例、頭靜脈2例。干預組:男41例，女22例；年齡21～80歲，平均年齡(52±10)歲，21～49歲25例，50～69歲26例，70～80歲12例；文化程度：小學及以下26例，初中28例，高中及以上9例；疾病類型：胃癌13例、肺癌11例、結(jié)腸癌8例、乳腺癌7例、宮頸癌6例、直腸癌6例、卵巢癌4例、甲狀腺癌4例、骨髓瘤4例；穿刺靜脈：貴要靜脈43例、正中靜脈16例、頭靜脈4例。2組患者性別比、年齡、文化程度、疾病類型、穿刺靜脈比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2入選與排除標準

1.2.1入選標準：①患者經(jīng)組織病理、影像學確診為惡性腫瘤；②患者意識清楚，能配合診療和各種檢查；③需要反復輸注刺激性藥物；④患者外周靜脈條件差，但肘部血管良好；⑤有CVC禁忌患者；⑥患者及家屬知情同意，并簽署知情同意書。

1.2.2排除標準：①擬穿刺部位感染、皮損完整性受損、血管條件差者或不能固定者；②置管途徑有外傷史、放射治療史、靜脈血栓史等；③有菌血癥、敗血癥等相關(guān)感染者；④對穿刺器材過敏者；⑤有精神疾患不能配合者；⑥嚴重出血、凝血障礙者；⑦嚴重肝、腎功能障礙者；⑧家屬或患者不同意置管者；⑨患者依從性差，不能完成研究者。

1.3超聲引導下PICC置管2組均采用改良賽丁格技術(shù)置管法(應用巴德PICC中心靜脈導管，Bard Access Systems.Inc生產(chǎn))。首先評估患者的治療需要、自我護理能力和血管情況。靜脈一般選用貴要靜脈、肘正中靜脈和頭靜脈，其中貴要靜脈為首選。置管前應與患者溝通PICC的優(yōu)缺點、費用、操作過程、維護要點及可能的并發(fā)癥。置管步驟：(1)測量：患者上臂外展90°，測量穿刺點至右胸鎖關(guān)節(jié)向下到第二肋間的距離；(2)消毒：對穿刺點上下20 cm進行消毒，兩側(cè)到臂緣；(3)探頭準備：由助手持超聲探頭，并涂抹一層無菌耦合劑，為超聲探頭和電纜套上無菌套袖，使用松緊帶固定套袖，隔著套袖在探頭上再涂抹一層耦合劑，根據(jù)穿刺的深度和穿刺針的粗細選擇合適的導針架，將導針架安裝到探頭上，將針尖斜面垂直于探頭，放入導針架，將針稍退回，使其不要超過導針架；(4)穿刺：鋪巾、沖洗手套，0.9%氯化鈉溶液預沖(前修的導管修剪長度)放置好、扎止血帶,用探頭探查貴要靜脈的位置和方向，觀察血流狀況、血管內(nèi)徑、管壁厚度、管壁距體表距離；根據(jù)管壁距體表距離選擇不同的進針角度(1～2 cm時進針角度在5°～10°；3 cm時進針角度在20°～30°；4～5 cm時進針角度在60°～80°)，在距肘窩上二橫指處將探頭轉(zhuǎn)換成橫切面，使探頭中點與貴要靜脈橫切面位于同一點上，用甲紫定位此點進行穿刺。如遇皮膚松弛或血管彈性差的患者，可由助手帶無菌手套于穿刺部位另一側(cè)繃緊皮膚再行穿刺，然后在B-Flow技術(shù)監(jiān)視下刺入貴要靜脈，見回血后退出針芯，置入導管，連接接頭、封管、固定；(5)送管：手法輕柔、盡量不接觸導管，同時注意患者情況；(6)固定：采用無菌透明貼膜固定成U形；(7)定位：采用X線片進行PICC頭端定位；(8)臨床指導：術(shù)后 2～3 h肘部制動，術(shù)后24 h換藥，保持局部清潔，注意觀察置管處情況。

1.4方法

1.4.1對照組：采用常規(guī)宣教模式。利用宣傳展板、發(fā)放宣傳資料、開展教育講堂等進行PICC健康教育。

1.4.2干預組：采用健康教育模式。在對照組宣教基礎(chǔ)上采用以下措施：①通過面對面和建立患者微信群和微信群值守制度，對患者進行健康宣教，通過實時文字或語音對患者存在的問題進行及時解答，對置管的適應證、優(yōu)點進行闡述，緩解患者焦慮、抑郁等不良情緒，并對重點患者采用“一對一”模式定時詢問其置管前、后情況。②制定簡明、有針對性的宣傳資料，如置管后“三行五不準”：淋浴、一般家務、手臂一般活動可行，不準泡澡、衣服袖口過緊、手臂大范圍劇烈活動、擅自牽拉導管、手提重物。同時對患者進行穿衣、淋浴進行指導。③發(fā)放置管后注意要點，是患者及時發(fā)現(xiàn)置管處有無不良反應：穿刺部位炎性反應、出血、分泌物、手臂腫脹、導管漏液、脫出等情況，并對危險項目進行重點標注。④如有院外帶管患者，應注意做好個人衛(wèi)生，遠離感染源，及時回醫(yī)院進行沖管、換敷料等維護工作。⑤對患者建立PICC長期跟蹤單，根據(jù)患者實際情況提出針對性的健康教育措施。

1.5觀察指標

1.5.1生命體征：觀察2組患者入院時、置管前血壓(收縮壓、舒張壓)、心率的變化。

1.5.2精神狀態(tài)：運用焦慮自評量表(SAS)和抑郁自評量表(SDS)對患者干預前、置管第2、7天精神狀態(tài)進行評估。

1.5.3生活質(zhì)量：應用生活質(zhì)量綜合評定問卷(GQOLI-74)評價患者置管后30 d生活質(zhì)量。該問卷包括軀體功能、心理功能、社會功能、物質(zhì)生活狀態(tài)4個維度，共20個因子。評分與生活質(zhì)量呈正比。

1.5.4自我管理能力：采用申屠英琴等[9]設計的“腫瘤患者PICC自我管理能力量表”對患者進行評測，該量表主要包括：日常導管觀察、維護依從性、導管管理信心、異常情況處理、信息獲取、帶管運動、帶管日常生活等7項36個條目，每項分值1～5分，分值大小與自我管理能力成正比。

2結(jié)果

2.12組生命體征比較2組入院時收縮壓、舒張壓、心率比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。2組經(jīng)過健康教育后，在置管前收縮壓、舒張壓、心率均較入院時升高，其中對照組置管前與入院時比較，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，但干預組置管前與入院時比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表1。

表1　2組生命體征比較　±s

注：與入院時比較，*P<0.05；與對照組比較，#P<0.05

2.22組干預前后SAS和SDS評分比較2組干預前SAS、SDS評分比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，2組置管第2、7天SAS、SDS評分均顯著低于干預前，且置管第7天評分低于第2天，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。干預組置管第2、7天SAS、SDS評分均低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表2。

表2　2組干預前后SAS和SDS評分比較　分，

注：與干預前比較，*P<0.05；與置管第2天比較，#P<0.05；與對照組比較，△P<0.05

2.32組生活質(zhì)量評分比較干預組軀體、心理、社會功能，物質(zhì)生活狀態(tài)和總分均顯著高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表3。

表3　2組生活質(zhì)量評分比較　分，±s

注：與對照組比較，*P<0.05

2.42組自我管理能力比較干預組日常導管觀察、維護依從性、導管管理信心、異常情況處理、信息獲取、帶管運動、帶管日常生活評分及總分均高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表4。

表4　2組自我管理能力比較　分，±s

注：與對照組比較，*P<0.05

3討論

超聲引導下PICC置管是一種有創(chuàng)操作，且置管尖端位于上腔靜脈中下1/3，同時患者對操作認知程度不夠，患者易產(chǎn)生緊張、焦慮、抑郁等負性情緒，同時疼痛刺激、送管、沖管等操作也易導致患者出現(xiàn)應激反應[9]。健康教育可以提高患者對PICC置管的認知，國內(nèi)多項薈萃分析表明，健康教育能夠減少置管后并發(fā)癥，增加置管時間，提高患者的生活質(zhì)量，同時患者自我護理能力均高于對照組[10-12]。

腫瘤患者自身情緒疏解能力較弱，而PICC置管作為應激原更易激發(fā)患者交感神經(jīng)興奮，導致患者血壓升高、心率加快。患者對治療的不確定性和手術(shù)的恐懼易產(chǎn)生焦慮、抑郁情緒。因此舒緩患者負性情緒，改變其認知有利于置管操作。2組經(jīng)過健康教育后，在置管前收縮壓、舒張壓、心率均較入院時升高，其中對照組置管前與入院時比較，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，但干預組置管前與入院時比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。2組置管第2、7天SAS、SDS評分均顯著低于干預前，且置管第7天評分低于第2天，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。干預組置管第2、7天SAS、SDS評分均低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。說明健康教育能夠改善患者上述癥狀。國內(nèi)研究運用“腫瘤患者生活質(zhì)量(QOL)評定標準”、“生活質(zhì)量綜合評定問卷”等量表，評定健康教育的作用，結(jié)果表明，良好的健康教育模式，能夠提高患者生活質(zhì)量[13，14]。本研究發(fā)現(xiàn)，干預組軀體、心理、社會功能，物質(zhì)生活狀態(tài)和總分均顯著高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。同時本研究還對患者自我管理能力進行評定，發(fā)現(xiàn)干預組日常導管觀察、維護依從性、導管管理信心、異常情況處理、信息獲取、帶管運動、帶管日常生活評分及總分均高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。這可能與本研究中采用建立微信群，使灌輸式教育理念轉(zhuǎn)變?yōu)榻换ナ浇】到逃砟钣嘘P(guān)，同時本研究中還整合有效信息資源，使患者能直觀的明確自我管理項目有關(guān)[15]。

綜上所述，健康教育模式能夠穩(wěn)定患者置管前血壓、心率，減少患者焦慮、抑郁情緒的發(fā)生，同時能夠提高患者置管后的生活質(zhì)量，針對性的教育模式還可以使患者自我管理能力得到提高，使患者獲益。

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doi:10.3969/j.issn.1002-7386.2016.13.042

【中圖分類號】R 472

【文獻標識碼】A

【文章編號】1002-7386(2016)13-2056-04

(收稿日期：2016-01-19)

項目來源：秦皇島市科技局計劃項目(編號：201502A247)