王曉虎，張 雷，黃 欣，王 鑫，張 雅，任轉(zhuǎn)勤，楊 健

(1.西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院影像科，陜西西安 710061；2. 寶雞市中心醫(yī)院影像科，陜西寶雞 721008)

嬰幼兒期間腦發(fā)育迅速，尤其是嬰兒期，相鄰2個月齡之間的顱骨、腦體積和形態(tài)都發(fā)生明顯變化，腦外間隙寬度也會隨之發(fā)生相應(yīng)變化[1]。良性腦外間隙增寬與病理狀態(tài)下外部性腦積水(external hydrocephalus, EH)的診斷標(biāo)準(zhǔn)存在部分重疊[2]。EH是一種腦積水特殊類型，定義為嬰幼兒頭圍快速增大伴隨腦外間隙增寬，不伴或輕度腦室擴大，無顱內(nèi)壓力增高的體征[3]；EH可引起一定程度的不良預(yù)后[4]。因此，準(zhǔn)確區(qū)分良性腦外間隙增寬和病理狀態(tài)下EH具有重大臨床價值。目前，嬰幼兒期病理狀態(tài)下EH的診斷標(biāo)準(zhǔn)單純用一個參考數(shù)據(jù)似乎不夠精準(zhǔn)，存在與良性腦外間隙增寬誤診的可能性。本研究觀察正常嬰幼兒腦外間隙寬度隨年齡的變化趨勢，建立正常嬰幼兒不同月齡的腦外間隙寬度參考范圍及隨齡性變化規(guī)律，供臨床鑒別診斷良性腦外間隙增寬與病理狀態(tài)下EH，從而提高臨床醫(yī)師對良性腦外間隙增寬的正確認(rèn)識，減輕患者家屬的思想負(fù)擔(dān)，進而避免對嬰幼兒良性腦外間隙增寬的過度治療。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 連續(xù)收集2012年3月-2017年5月因發(fā)熱、健康體檢等非神經(jīng)系統(tǒng)疾病因素，就診西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院的嬰幼兒，經(jīng)嚴(yán)格納入和排除標(biāo)準(zhǔn)選取正常嬰幼兒213例(男138例，女75例)，年齡0～36月齡，中位年齡11.8月齡。納入標(biāo)準(zhǔn)：完成頭顱MRI平掃的正常嬰幼兒，均為足月兒，Apgar評分>8，神經(jīng)系統(tǒng)評價無明顯異常功能障礙，常規(guī)MRI圖像無異常信號表現(xiàn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：新生兒缺氧缺血性腦病，顱腦發(fā)育畸形、發(fā)育落后，代謝相關(guān)性腦病，進展或不可控癲癇，腦損傷、腦出血，腦炎/腦膜炎，MRI圖像質(zhì)量較差、臨床信息不全。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會同意，并簽署特殊檢查知情同意書。

1.2 設(shè)備及參數(shù) 受檢兒經(jīng)鎮(zhèn)靜和聽力保護等措施后在家屬陪同下，采用GE 3.0T超導(dǎo)型MRI掃描儀和常規(guī)頭部線圈，對所有受檢者行頭顱常規(guī)MRI序列掃描。T1加權(quán)成像(T1 weighted imaging, T1WI)：采用3D軸位FSPGR序列掃描，TR/TE 10 ms/4.6 ms，層厚/層間距1 mm/0 mm，矩陣256×256，視野180 mm×180 mm，采集次數(shù)1.5次，掃描時間305 s；T2加權(quán)成像(T2 weighted imaging, T2WI)：TR/TE 4 200 ms/118 ms，層厚/層間距4 mm/0 mm，矩陣320×320，視野180 mm×180 mm，采集次數(shù)1.5次，掃描時間134 s。

1.3 圖像評價與數(shù)據(jù)測量 由2名副主任醫(yī)師評價所有受試者頭顱常規(guī)MRI圖像，排除影響影像學(xué)準(zhǔn)確診斷和數(shù)據(jù)精確測量以及常規(guī)MRI圖像有異常表現(xiàn)的受試者。由2名受過培訓(xùn)的碩士研究生完成腦外間隙寬度的測量。由于外部性腦積水影像學(xué)主要關(guān)注額前間隙變化，因此本研究于軸位T2WI圖像上，側(cè)腦室室間孔層面測量前縱裂寬度(兩額葉之間縱裂中點間的寬度)及雙側(cè)額前間隙寬度(圖1)，每個部位測量2次取平均值。

圖1 軸位T2WI圖像

Fig.1 Axial T2WI image

黑色雙箭頭代表前縱裂寬度，白色雙箭頭代表左側(cè)額前間隙寬度。

2 結(jié) 果

2.1 腦外間隙寬度 對所有受試者前縱裂、右側(cè)額前間隙及左側(cè)額前間隙寬度的數(shù)據(jù)分布進行正態(tài)性檢驗，單樣本K-S檢驗所得Z值分別為1.46、1.70、1.62，P值分別為0.028、0.006、0.010，均小于0.05，可以認(rèn)為上述數(shù)據(jù)分布為偏態(tài)。因上述數(shù)據(jù)主要集中于10月齡以內(nèi)，所以對<10月齡受試者前縱裂、右側(cè)額前間隙及左側(cè)額前間隙寬度的數(shù)據(jù)分布進行正態(tài)性檢驗，單樣本K-S檢驗所得Z值分別為1.01、0.83、0.95，P值分別為0.258、0.503、0.331，均大于0.05，可以認(rèn)為<10月齡受試者前縱裂、右側(cè)額前間隙及左側(cè)額前間隙寬度的數(shù)據(jù)呈正態(tài)分布。根據(jù)前縱裂、右側(cè)額前間隙及左側(cè)額前間隙寬度的散點圖(圖2A～C)，<10月齡受試者的腦外間隙寬度變化非常顯著，10月齡以后受試者的腦外間隙寬度變化幅度趨于平緩。因此，對<10月齡受試者的腦外間隙寬度按月齡分組顯示，10月齡以后受試者的腦外間隙寬度按一個整體顯示(表1)。

2.2 性別、顱內(nèi)側(cè)別差異 對不同性別之間的前縱裂、右側(cè)額前間隙及左側(cè)額前間隙寬度進行兩獨立樣本秩和檢驗，男性組的秩和分別為14 649、14 986、14 893，女性組的秩和分別為8 141、7 804、7 897，Mann-WhitneyU值分別為5 058、4 954、5 047，漸進雙側(cè)P值分別為0.786、0.607、0.766，可以認(rèn)為男/女性之間腦外間隙寬度無統(tǒng)計學(xué)差異。雙側(cè)額前間隙寬度之間的配對秩和檢驗，Wilcoxon符號秩和檢驗的正秩和為13 186，負(fù)秩和為7 929，檢驗結(jié)果Z=-3.095，P=0.002，可以認(rèn)為嬰幼兒右/左側(cè)額前間隙寬度之間的差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

表1 腦外間隙寬度

Tab.1 Width of extra cerebral space

(±s, mm)

2.3 隨年齡變化規(guī)律 前縱裂、右側(cè)額前間隙及左側(cè)額前間隙寬度隨年齡變化的散點圖，擬合Loess(粗實線)、二次方(細實線)回歸曲線及95%可信區(qū)間；散點圖顯示前縱裂、右側(cè)額前間隙及左側(cè)額前間隙寬度均隨年齡增長而顯著變化，具有2個轉(zhuǎn)折點(4、12月齡)。即5月齡以前，各組腦外間隙寬度隨年齡增長而增寬；自5月齡起，各組腦外間隙寬度隨年齡增長而縮窄；1歲以后，各組腦外間隙寬度隨年齡增長的變化幅度趨于平緩。1歲以內(nèi)，腦外間隙寬度變化幅度較大，可見個別散點位于95%可信區(qū)間以外(圖2)。

3 討 論

嬰幼兒腦外間隙增寬是一種常見的臨床現(xiàn)象，既往稱之為外部性腦積水[5]、良性外部性腦積水[6]、嬰幼兒硬膜下積液[7]、良性腦外間隙增寬[8]等，其發(fā)生機制、相關(guān)因素及診斷標(biāo)準(zhǔn)尚未明確定義[9]，嬰幼兒腦外間隙增寬是否為一種病理狀態(tài)尚未定論，2006年中華放射學(xué)會第七屆全國兒科放射學(xué)年會提議：用“腦外間隙增寬”這個診斷術(shù)語代替嬰幼兒“外部性腦積水”的診斷[10]。雖然文獻報道良性腦外間隙增寬預(yù)后較好，但其易并發(fā)腦外間隙出血[11]，亦可引起不同程度精神/運動遲緩和行為障礙[3,12]。迄今為止，超聲檢查(Ultrasonography, US)受到聲窗限制和顱骨內(nèi)板下偽影干擾，而CT軟組織分辨率較低且有電離輻射損傷[9,13]，上述技術(shù)性短板限制了其在嬰幼兒腦外間隙寬度測量方面的應(yīng)用。目前，MRI對嬰幼兒腦外間隙隨齡性變化的描述仍然不夠充分，本研究繼續(xù)運用臨床常規(guī)MRI序列探討嬰幼兒腦外間隙增寬的隨齡性變化規(guī)律，為廣大臨床工作者對腦外間隙增寬的診斷及鑒別診斷提供定量影像學(xué)依據(jù)。

圖2 腦外間隙寬度隨年齡變化的趨勢

Fig.2 The trend of the width of the extracerebral space with age

前縱裂(A)、右側(cè)額前間隙(B)及左側(cè)額前間隙(C)寬度隨年齡變化的散點圖，擬合Loess(粗實線)、二次方(細實線)回歸曲線及95%可信區(qū)間；橫坐標(biāo)參考線4、12分別是腦外間隙寬度隨月齡變化的轉(zhuǎn)折點。

依據(jù)本組研究結(jié)果，腦外間隙寬度是一個隨年齡動態(tài)變化的生理過程，<10月齡的嬰兒腦外間隙寬度應(yīng)參照不同月齡的參考指標(biāo)，更要緊密結(jié)合臨床病史，才能對病理性EH作出準(zhǔn)確診斷。后期，對腦體積和顱腔容積的精確分割與測量，可能為腦外間隙寬度的探討提供更有力的數(shù)據(jù)。

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