徐仁忠

（北京市人力資源和社會保障局 北京 100050）

2017年10月27日，北京市政府印發(fā)《北京市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險辦法》，于2018年1月1日起實施統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度，標志著北京市醫(yī)保制度城鄉(xiāng)分割“二元結構”徹底打破，民生福祉大幅提升，城鄉(xiāng)基本公共服務更加均等化，實現了城鄉(xiāng)醫(yī)保制度統(tǒng)籌協(xié)調發(fā)展，有效維護了城鄉(xiāng)居民公平享有社會保障權益，為本市全民醫(yī)保制度建設翻開了嶄新的一頁。

1 整合背景

2003年北京市建立針對農村居民的新型農村合作醫(yī)療制度（以下簡稱新農合），2007年建立針對城鎮(zhèn)非就業(yè)居民的城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險制度（以下簡稱城鎮(zhèn)居民醫(yī)保）。城鎮(zhèn)居民醫(yī)保實行市級統(tǒng)籌，覆蓋范圍、籌資政策、保障待遇、醫(yī)保目錄、定點及就醫(yī)管理、基金管理上全市統(tǒng)一，參保人員全部實行持卡就醫(yī)、實時結算，老年人和無業(yè)居民實行社區(qū)首診制度。

新農合實行區(qū)級統(tǒng)籌，覆蓋范圍、籌資政策、保障待遇、醫(yī)保目錄、定點及就醫(yī)管理、基金管理上各區(qū)統(tǒng)一，以手工報銷為主；參合人員基本限于轄區(qū)內醫(yī)療機構就醫(yī)，轄區(qū)外醫(yī)療機構就醫(yī)需轉診；為解決新農合經辦力量不足問題，13個涉農區(qū)中有11個區(qū)引入了商業(yè)保險公司，采取共保聯辦或購買服務方式參與經辦新農合審核報銷業(yè)務。

兩項制度政策設計框架基本一致，籌資上均是以個人繳費與政府補助相結合的方式，待遇上以保障住院為主，適當保障門診，建立了大病保險制度。但兩種制度在統(tǒng)籌層次、個人繳費、待遇水平等方面存在差異，且分別由衛(wèi)生計生部門和人力社保部門管理。

2 整合路徑

2.1 著眼于制度整合的主要矛盾，明確整合工作思路

城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農合兩項制度的框架基本相似，具備制度整合的基礎。但兩種制度分屬不同部門管理，管理主體不同成為制度整合的主要矛盾，理順管理體制成為制度整合的前提和基礎。北京市從抓主要矛盾入手，提出“先理順管理體制，后進行制度整合”的工作思路。2016年7月，市政府出臺《北京市整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度工作方案》（京政辦字〔2016〕35號），明確城鄉(xiāng)居民醫(yī)保管理和經辦由人力社保部門負責。2016年8月底，實現了全市城鄉(xiāng)居民醫(yī)保管理機構的統(tǒng)一，理順了管理職能，實現管理體制機制一體化，為整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保制度奠定了管理基礎。

2.2 著眼于制度差異，提出制度整合工作步驟

考慮到兩項制度在籌資、待遇上城鄉(xiāng)之間、區(qū)域之間差異較大，北京市提出“先易后難、分步實施”的工作步驟，讓城鄉(xiāng)居民盡早享受改革成果。

2.2.1 先行統(tǒng)一城鄉(xiāng)居民大病保險待遇

2017年初北京市先行統(tǒng)一了城鄉(xiāng)居民大病保險起付標準，同時將大病保險報銷比例提高10個百分點，進一步緩解城鄉(xiāng)居民因病致貧、因病返貧。2017年，享受城鄉(xiāng)居民大病保險待遇2.4萬人，大病保險基金支付2.2億元，與上年同期相比，享受大病保險待遇人數增加了8473人，基金支出增加1億元。

2.2.2 全面建立統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度

按照國家提出的“覆蓋范圍、籌資繳費、保障待遇、醫(yī)保目錄、就醫(yī)管理、基金管理”的六統(tǒng)一要求，深入調研，細致分析，充分考慮整合后基金平衡、持續(xù)發(fā)展、有序就醫(yī)，本著待遇不降低的原則整合基本制度政策，確定城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度統(tǒng)一工作方案，全面建立起適合本市城鄉(xiāng)統(tǒng)籌發(fā)展、符合首都城市功能定位的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度。

3 制度整合的主要做法

3.1 打破城鄉(xiāng)界限，統(tǒng)一覆蓋范圍

北京市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保制度不再區(qū)分城鎮(zhèn)戶籍和農村戶籍，搭建統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民參保平臺，將未參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的城鄉(xiāng)居民全部納入，打通了城鄉(xiāng)地域壁壘，破除了城鄉(xiāng)戶籍差異。同時考慮城鄉(xiāng)統(tǒng)籌協(xié)調發(fā)展及首都城市功能定位的需要，將本市戶籍人員的外埠配偶及子女、列入本市重大人才工程入選專家的配偶及子女等納入保障范圍。

3.2 消除身份差異，統(tǒng)一籌資政策

按照國家“適當提高個人繳費比重，整合后的實際人均籌資和個人繳費不得低于現有水平”的工作要求，立足北京市經濟社會發(fā)展水平，統(tǒng)籌考慮城鄉(xiāng)居民負擔，適當增加財政補助力度，確定統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民籌資標準?；I資標準由整合前人均1200元提高到整合后人均1640元，財政補貼由1000元提高到1430元。個人繳費調整為學生兒童180元/年·人，老年人180元/年·人，勞動年齡內居民300元/年·人（見表1）。

表1 北京市城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度整合前后個人繳費比較

3.3 均衡城鄉(xiāng)待遇，統(tǒng)一保障水平

表2 北京市城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度整合前后門診待遇比較

表3 北京市城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度整合前后住院待遇比較

遵循待遇適度就高原則，統(tǒng)籌考慮城鄉(xiāng)待遇差異，設定待遇保障水平；按照國家分級診療制度要求，將城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險報銷政策向基層醫(yī)療機構傾斜，積極發(fā)揮醫(yī)?；A調節(jié)作用，推進本市分級診療制度建設。制度整合后，門診最高支付標準達到55%，提高了5個百分點（見表2）；住院最高支付標準達到80%，提高了5-10個百分點（見表3），門診特殊病范圍統(tǒng)一增加到11種，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保待遇全面提升。

3.4 明確支付范圍，統(tǒng)一醫(yī)保目錄

整合后的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度執(zhí)行統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險藥品目錄、診療項目目錄和醫(yī)療服務設施范圍。同時，調整醫(yī)保藥品目錄，城鄉(xiāng)居民醫(yī)?？蓤箐N的藥品種類由原來的2510種擴大到3023種，與城鎮(zhèn)職工醫(yī)保保持一致，進一步減輕百姓就醫(yī)負擔，使人民群眾獲得感、安全感更加充實、更有保障。

3.5 方便有序就醫(yī)，統(tǒng)一定點管理

制度整合后，為農村居民發(fā)放社?？ǎ瑢崿F全體城鄉(xiāng)居民持卡就醫(yī)、實時結算，農村居民無需個人先行墊付醫(yī)藥費，進一步降低農村居民的就醫(yī)經濟負擔。同時將原有的新農合與城鎮(zhèn)居民醫(yī)保定點醫(yī)療機構全部納入城鄉(xiāng)居民醫(yī)保定點醫(yī)療機構。統(tǒng)一后的定點醫(yī)療機構數量近3000家，參保人員就醫(yī)范圍明顯擴大，就醫(yī)更加方便快捷。對城鄉(xiāng)居民中的老年人和勞動年齡內居民實行門診基層首診，經一級及以下醫(yī)療機構轉診后可直接到A類、中醫(yī)、?？漆t(yī)院就醫(yī)。

3.6 提高統(tǒng)籌層次，統(tǒng)一基金管理

制度整合前，新農合基金實行區(qū)級統(tǒng)籌，城鎮(zhèn)居民醫(yī)?；饘嵭惺屑壗y(tǒng)籌，統(tǒng)一后的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度，歸并城鎮(zhèn)居民醫(yī)?；鸷托罗r合基金，設立城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；饘?，實行市級統(tǒng)籌，單獨核算，專款專用，進一步提升了基金使用效率，增強了基金互助共濟效能，抵御了基金運行風險。

3.7 提升服務效能，統(tǒng)一服務管理

在全面實現持卡就醫(yī)、實時結算的基礎上，整合城鄉(xiāng)居民醫(yī)保經辦資源、信息系統(tǒng)，統(tǒng)一經辦服務規(guī)范，優(yōu)化經辦服務流程，為城鄉(xiāng)居民提供高效率、一體化的經辦服務，全面提升基層經辦服務能力和水平。加強社保征繳信息化建設，著力開發(fā)多渠道便民繳費方式，在傳統(tǒng)的銀行集中扣繳方式的基礎上，增加線上快捷繳費的方式，借助先進技術手段，提升經辦服務效能。

4 實施中存在的問題及建議

4.1 參保人員信息共享機制尚未建立

國務院文件要求整合后的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度覆蓋范圍包括現有城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農合所有應參保（合）人員。考慮到北京市原新農合將本市農村戶籍居民的外埠配偶納入覆蓋范圍，為保障原新農合參合人員利益，整合城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度后，將本市戶籍居民的外埠配偶納入城鄉(xiāng)居民醫(yī)保覆蓋范圍。為防止重復參保、重復享受待遇，辦理參保手續(xù)時需要證明參保人員在外埠無其他基本醫(yī)療保險，采取了個人承諾的方式，但由于我國個人信用體系還不健全，這種方式缺乏很強的約束力。建議從國家層面加速推進信息共享，建立參保人員信息共享機制，讓信息多跑路、群眾少跑腿，進一步方便群眾的同時，確保城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；鸢踩?/p>

4.2 籌資調整機制尚不健全

原新農合和城鎮(zhèn)居民醫(yī)保兩項制度籌資都是實行個人繳費與政府補助相結合，遵循自愿原則，建立之初都是維持在一個較低水平，保障待遇低，籌資水平低。隨著國家和各省市經濟社會不斷發(fā)展，為讓改革發(fā)展成果惠及百姓，各地都是不斷加大財政補貼力度，提高城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保障待遇水平。特別是一些發(fā)達城市，對民生領域的投入更大。同時，整合城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度后，大部分省市采取的都是“待遇就高不就低，個人繳費就低不就高”，為了維持城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；鹗罩胶?，這“一高一低”之間的差距就需要財政買單，從而進一步拉大財政補貼與個人繳費之間的差距。北京市在統(tǒng)一籌資政策上，采取一步到位的方法，個人繳費有升有降，總體是小幅上升，同時大幅度增加財政對城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的補貼力度，以確保改革發(fā)展成果惠及民眾，讓民眾獲得感更加充實，這也直接導致財政補貼和個人繳費之間的結構比重差距進一步拉大。建議籌資調整機制不搞一刀切，不硬性規(guī)定財政補貼和個人繳費之間的結構比重，因地制宜，建立與統(tǒng)籌地區(qū)經濟社會發(fā)展水平、各方承受能力相適應的籌資調整機制。

4.3 商業(yè)保險機構承辦大病保險模式缺乏法律保障

城鄉(xiāng)居民大病保險制度設計時即引入市場機制，通過保險合同的方式，將大病保險運行服務交由商業(yè)保險機構承辦。目前，各省市與商業(yè)保險機構合作的模式不盡相同，但不外乎是采取政府購買服務或“共保聯辦”模式?！肮脖Ｂ撧k”模式下，大病保險基金以再保險的形式被劃撥給商業(yè)保險機構運作，通過一定的盈余率來控制保險機構的盈利，一旦實現盈利，部分大病保險基金歸商業(yè)保險機構所有。按照我國社會保險法規(guī)定，社會保險基金實行?？顚Ｓ?，不得用于支付運行和管理費用。從基金中提取一定比例用于商業(yè)保險機構的運行經費，與我國社會保險法不一致。北京市擬引入商業(yè)保險機構承辦城鄉(xiāng)居民大病保險，按照政府主導、市場運作的方式，遵循“收支平衡、保本微利”的原則，合理控制商業(yè)保險機構盈利率，盈余率在一定比例范圍內的由承保商業(yè)保險機構留用，超過約定盈余率的返還大病保險基金，出現虧損的按一定比例風險分擔。如果按照這種模式執(zhí)行，部分大病保險基金就要劃歸商業(yè)保險機構，但這種做法缺乏法律支撐。建議從國家層面完善制度頂層設計，健全大病保險運行機制，確保大病保險基金依法運行。

[1]國務院.關于整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度的意見（國發(fā)[2016]3號）[Z].2016.

[2]姜宏偉.城鄉(xiāng)居民公平享有社保改革創(chuàng)新成果實證分析——基于青島市城鄉(xiāng)居民醫(yī)保整合的實踐[J].中國醫(yī)療保險，2016(04):27-29.

[3]王東進.管理體制回避不得也回避不了-關于整合城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度的深度思考[J].中國醫(yī)療保險，2016（06）：5-9.