淳 平

（廣元市醫(yī)療保險管理局 廣元 628017）

廣元市位于川、陜、甘結(jié)合部，是川陜革命老區(qū)、秦巴連片貧困地區(qū)、邊遠山區(qū)以及地震重災(zāi)區(qū)。廣元以農(nóng)業(yè)為主，全市轄四縣三區(qū)，四縣均為國家級貧困縣。2017年全市一般公共預(yù)算收入44億元，但全年支出達到近250億元，其中民生支出162.5億元，占比65%，醫(yī)療消費支出31.65億元，人均醫(yī)療支出1021元。在這樣一個人均收入少、地方政府投入少的地方推行醫(yī)療保險新政，確實困難重重。但廣元市自2017年1月1日起整合城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險，取得良好成效，在開局之年實現(xiàn)開門紅。

1 基本情況

2016年以前，廣元市按人群分類建立了城鎮(zhèn)職工、城鎮(zhèn)居民、新農(nóng)合等醫(yī)療保險制度。城鎮(zhèn)職工、城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險由人社部門管理，新農(nóng)合由衛(wèi)計部門管理。2017年1月，廣元市正式整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險，將原衛(wèi)計部門管理的新農(nóng)合整合到人社部門，建立城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險制度。城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險個人繳費分為兩檔，第一檔繳費150元/年·人，第二檔240元/年·人，各級財政補助均為450元，第一檔和第二檔之間住院報銷比例相差5-10個百分點。

2 主要舉措

2.1 出臺整合政策

2016年底，市政府出臺了《關(guān)于印發(fā)整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度方案的通知》，市編辦印發(fā)了《廣元市整合城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險和新型農(nóng)村合作醫(yī)療經(jīng)辦機構(gòu)等有關(guān)事項的通知》。2017年2月8日，廣元市人民政府正式印發(fā)《廣元市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險管理辦法》，文件同步明確建立廣元市醫(yī)療保險管理委員會（辦公室設(shè)在市人社局）和醫(yī)療保險監(jiān)督委員會（辦公室設(shè)在市紀委）。同年，3月10日，市人社局、財政局、衛(wèi)計委等部門聯(lián)合印發(fā)了《廣元市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險管理辦法實施細則》，隨后相關(guān)部門又陸續(xù)印發(fā)了相關(guān)經(jīng)辦規(guī)程。

2.2 整合經(jīng)辦機構(gòu)

首先，市縣（區(qū)）按照市委市政府出臺的整合意見，及時將原新農(nóng)合的合管中心合并到同級醫(yī)保局，人員統(tǒng)一調(diào)配使用，明確了合并后的經(jīng)辦機構(gòu)負責(zé)人。其次，將醫(yī)療保險費征收管理職能劃轉(zhuǎn)到同級社保局，與其他社會保險費統(tǒng)一征收。

2.3 升級信息系統(tǒng)

首先對全市醫(yī)療保險信息系統(tǒng)進行升級改造。依托現(xiàn)有的全市社會保險信息系統(tǒng)（“金保工程”）中的城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險管理系統(tǒng)進行升級改造，以滿足城鄉(xiāng)居民醫(yī)保業(yè)務(wù)經(jīng)辦需要。其次，完成了鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院信息系統(tǒng)與“金保工程”聯(lián)網(wǎng)工作。

2.4 清理個人信息

經(jīng)過與公安庫人員信息比對，清理繳費人員錯誤信息。將2016年已參加新農(nóng)合人員比對成功的信息批量遷入城鄉(xiāng)居民醫(yī)保系統(tǒng)，滿足大部分人員就醫(yī)需要。對2017年繳費信息進行再確認，個人繳費到賬的在系統(tǒng)中確認繳費，繼續(xù)享受醫(yī)保待遇；個人繳費未到賬的，查明原因后作出相應(yīng)處理；繳費人員補費后作繳費確認，未補費的暫停待遇享受資格。

2.5 開展政策宣傳

組織市、縣（區(qū)）社保局、醫(yī)保局、各級醫(yī)療機構(gòu)相關(guān)人員，集中開展城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險政策培訓(xùn)，對部分政策條款答疑解惑，確保了新政策正確貫徹實施。印發(fā)了城鄉(xiāng)居民醫(yī)保政策匯編、宣傳資料數(shù)萬冊，在市人社局門戶網(wǎng)、微信公眾平臺對主要內(nèi)容進行解讀，在全市新媒體和傳統(tǒng)媒體開展多次宣傳活動。

3 主要成效

3.1 參保居民獲得感增加

整合城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險制度，打破城鄉(xiāng)“二元結(jié)構(gòu)”，243萬城鄉(xiāng)居民可以自由選擇參保檔次，享受相應(yīng)待遇，破除了原先的農(nóng)村人員只能參加新農(nóng)合、城鎮(zhèn)居民只能參加城鎮(zhèn)居民醫(yī)保的體制機制障礙。農(nóng)村居民可以享受與城市人員一樣的藥品目錄、診療項目目錄，納入報銷范圍的品種和數(shù)量較新農(nóng)合增加3倍左右（見圖1）。實行全市范圍“一卡通”結(jié)算，待遇享受政策一致，老百姓獲得感增強，充分體現(xiàn)了制度的公平性和社會管理的進步。從制度運行結(jié)果看，2017年城鄉(xiāng)居民出院達50余萬人次，住院率為20.6%，醫(yī)療費用總額為26.6億元，統(tǒng)籌基金支付率較上年提升了10個百分點。

圖1 整合前后目錄范圍變化情況

3.2 參保患者就醫(yī)便捷高效

整合城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險制度后，全市參保人員在全市范圍內(nèi)任何醫(yī)院就醫(yī)，不受戶籍和參保地的限制，直接享受門診、住院等醫(yī)療待遇，應(yīng)當報銷的醫(yī)療費用，在出院時與就醫(yī)醫(yī)院實行“一站式、一單制、即時結(jié)算”， 個人不再墊付醫(yī)療費用再回參保地報銷，實現(xiàn)了“同城無異地”的醫(yī)療費用結(jié)算方式。

3.3 收支管理規(guī)范，安全性提升

整合后實行市級統(tǒng)籌，提高了基金抗風(fēng)險能力。實現(xiàn)“收支兩條線、系統(tǒng)化、程序化”管理。從征收環(huán)節(jié)開始，首先將參保人員與公安信息庫比對一致后才能錄入醫(yī)保信息系統(tǒng)，保證了參保信息的真實性，避免了重復(fù)參保、重復(fù)補助，并準確標注參保人員身份類別，這與其參保繳費多少、待遇享受標準、范圍緊密相關(guān)。基礎(chǔ)信息錄入后，應(yīng)征收的數(shù)額由計算機自動生成。待遇享受時，每筆明細都將進入計算機信息系統(tǒng)，在保證實時傳輸?shù)那闆r下，可以較大程度提高數(shù)據(jù)的真實性，既規(guī)范了經(jīng)辦操作，減少人為因素，又提高管理效率，控制了收支環(huán)節(jié)的風(fēng)險點，確?；鸢踩膱D2可見，整合后的基金結(jié)余數(shù)額及可支持月份比整合前均有增加。

3.4 重復(fù)參保重復(fù)補助得以糾正

由于原新農(nóng)合與城鎮(zhèn)職工醫(yī)保、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保不在一個信息系統(tǒng)經(jīng)辦，不屬于同一個部門管理，受參保率和經(jīng)辦管理能力等因素影響，重復(fù)參保不可避免。既增加了參保人員負擔(dān)，又浪費了財政補助資金。制度統(tǒng)一后，由一個信息系統(tǒng)經(jīng)辦業(yè)務(wù)，同一人員只能參加一項醫(yī)療保險，重復(fù)參保人員系統(tǒng)會自動識別拒絕。通過信息比對、確認，廣元市2017年城鄉(xiāng)居民參保人數(shù)減少了15萬人，可以初步判斷城鎮(zhèn)居民和新農(nóng)合未整合前，全市重復(fù)參保率在6%左右。從圖3可見，整合后的2017年，城鄉(xiāng)居民參保243萬人，比整合前的2016年城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合兩個制度的參保人數(shù)少了1萬人，但整合中剔除了重復(fù)參保的15萬人，實際參保人數(shù)增加了，說明整合后制度的吸引力增強。

3.5 定點服務(wù)單位管理成本得到優(yōu)化

一是定點服務(wù)單位避免了應(yīng)對多頭管理。過去，全市有新農(nóng)合的合管中心7個，醫(yī)保局8個，每家醫(yī)院涉及醫(yī)療保險的業(yè)務(wù)都要通過15個經(jīng)辦機構(gòu)去經(jīng)辦，需要接受15個機構(gòu)的監(jiān)督管理。加上市外在廣元設(shè)立的定點醫(yī)院，一個醫(yī)院掛出多個定點機構(gòu)的牌子，安裝多個醫(yī)保結(jié)算網(wǎng)絡(luò)，需要多人了解多地醫(yī)保政策，需要分別到各縣區(qū)結(jié)算醫(yī)療費用，費時費力。制度整合后，醫(yī)保業(yè)務(wù)的經(jīng)辦管理進行了優(yōu)化，醫(yī)療機構(gòu)屬地劃分，醫(yī)保業(yè)務(wù)由一個醫(yī)保局經(jīng)辦。市城區(qū)醫(yī)院醫(yī)保業(yè)務(wù)由市醫(yī)保局經(jīng)辦，各縣區(qū)醫(yī)院醫(yī)保業(yè)務(wù)由縣區(qū)醫(yī)保局經(jīng)辦，減輕了醫(yī)院經(jīng)辦壓力。二是醫(yī)保信息系統(tǒng)全面開通，使用社保卡作為醫(yī)院就診卡功能。各類醫(yī)院可以不再發(fā)放就診卡，通過社?？ㄍ暾涗泤⒈Ｈ藛T醫(yī)療信息。既減少了就診卡的發(fā)行使用成本，也為患者就醫(yī)、醫(yī)保管理提供了方便。

圖2 整合前后基金累計結(jié)余及可支持月份情況

圖3 整合前后各險種參保情況

4 存在的主要問題

4.1 部門之間認識不夠統(tǒng)一

市委市政府決定“兩?！闭虾?，市編辦、衛(wèi)計、人社、財政、扶貧等相關(guān)部門顧全大局，通力合作，確保了制度正常運行。但有的部門少數(shù)管理人員和基層醫(yī)療機構(gòu)人員，對新農(nóng)合整合到人社部門心理上有落差，對整合制度認識上有偏差，用自認為的舊制度的之“長”來比新制度之“短”。如對協(xié)議醫(yī)院實行醫(yī)保總額控制、對醫(yī)療服務(wù)過程進行實時監(jiān)控等方面，還一時難以接受。

4.2 信息系統(tǒng)建設(shè)滯后

一是城鄉(xiāng)居民醫(yī)保實行市級統(tǒng)籌，業(yè)務(wù)經(jīng)辦全部納入社會保障“金保工程”系統(tǒng)管理，金保工程與衛(wèi)計部門的醫(yī)院管理系統(tǒng)聯(lián)網(wǎng)，解決了就醫(yī)即時結(jié)算問題。但目前村衛(wèi)生室信息系統(tǒng)建設(shè)滯后，有的沒有計算機硬件設(shè)施，有的沒有專職人員、有的人員不會操作計算機,等等，導(dǎo)致農(nóng)村居民門診就診不能實行刷卡即時結(jié)算，給群眾就近就醫(yī)帶來不便，且解決這個問題尚有一定難度，尚需一定時間。如配備村衛(wèi)生室的專職村醫(yī)，不是說了就能做到的。二是金保工程系統(tǒng)負荷大增，使得網(wǎng)絡(luò)運行速度和質(zhì)量大打折扣，需要及時升級換代。

4.3 醫(yī)療監(jiān)管壓力增大

整合城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險后，參保人員、定點服務(wù)單位大幅增加，幅員更加廣闊，給監(jiān)管力量、監(jiān)管方式方法提出更高的要求。部分定點服務(wù)單位和個人只顧眼前，片面追求利益最大化，想方設(shè)法騙取醫(yī)保基金；有的甚至與參保人員合謀，給基金安全帶來巨大隱患，給醫(yī)保監(jiān)管帶來新的挑戰(zhàn)。

4.4 經(jīng)辦能力需要加強

廣元市職工、居民醫(yī)保參保人員近280萬人，年度醫(yī)?；鹬С鼋咏?0個億，定點服務(wù)單位達到1049家。整合前原合管中心事業(yè)編制75人，醫(yī)保局參公編制86人，整合后的醫(yī)保局現(xiàn)有工作人員146人，減少了15人（合管中心人員未全部到位）。經(jīng)辦人員既要審核、結(jié)算、撥付，還有異地就醫(yī)結(jié)算管理，又要堅持日常監(jiān)管，人員緊缺的問題更加明顯。

5 對策與思考

黨的十九大報告提出“完善統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度和大病保險制度”的要求。這是黨賦予社會保險主管部門和社會保險經(jīng)辦機構(gòu)的新時代的歷史使命，必須增強使命感和責(zé)任感，在完善統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保制度上展現(xiàn)新作為。

5.1 堅持制度統(tǒng)一和思想統(tǒng)一一起抓，推進城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度深度融合

堅持問題導(dǎo)向，增強問題意識，有針對性地加大宣傳溝通力度，營造推進新制度融合發(fā)展的良好社會氛圍。通過宣傳貫徹十九大精神增強政治意識、大局意識、核心意識、看齊意識，為完善統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保制度奠定思想基礎(chǔ)，增強政治定力。

5.2 堅持全面提升經(jīng)辦能力不懈怠，為新制度的深度融合發(fā)展提供可靠的組織保證

城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保制度能否實現(xiàn)更加公平更可持續(xù)發(fā)展，說到底還是要靠醫(yī)保經(jīng)辦隊伍自身的努力。廣元市醫(yī)保經(jīng)辦隊伍經(jīng)過多年錘煉，具有服務(wù)意識強、經(jīng)辦業(yè)務(wù)熟、特別能戰(zhàn)斗的優(yōu)勢。進入新時代，要牢記習(xí)近平總書記在十九大報告提出的“打鐵必須自身硬”的諄諄教誨，打造信念過硬、政治過硬、責(zé)任過硬、能力過硬、作風(fēng)過硬的醫(yī)保經(jīng)辦隊伍，用自身的“五過硬”推進醫(yī)保制度的可持續(xù)，用醫(yī)保制度可持續(xù)發(fā)展的成效和人民不斷增加的獲得感去消除“雜音”和凝聚正能量。打造“五過硬”的經(jīng)辦隊伍，也是解決醫(yī)保經(jīng)辦管理力量不足的治本之道，越是在人手少、任務(wù)重的情況下，越要走這條路。

5.3 堅持完善信息系統(tǒng)建設(shè)，為新制度的深度融合發(fā)展提供科技支撐

一是要將網(wǎng)絡(luò)延伸到村衛(wèi)生室，實現(xiàn)基層衛(wèi)生平臺與“金保系統(tǒng)”互聯(lián)互通，以解決農(nóng)村居民門診刷卡就醫(yī)問題。二是進一步完善智能審核監(jiān)控系統(tǒng)，提高審核的針對性和效率，確?；疬\行安全，并不斷提高基金的使用效率。特別是作為貧困地區(qū)，地方財政資金和個人繳費都來之不易，務(wù)必更加珍惜。充分發(fā)揮新成立的廣元市醫(yī)療保險監(jiān)督委員會的優(yōu)勢，加大對侵害基金行為的懲處力度。與有關(guān)部門密切配合，進一步控制醫(yī)療費用的不合理增長，確保貧困地區(qū)有限資源能夠高效利用。

[1]四川省審核醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革領(lǐng)導(dǎo)小組辦公室.四川省深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革政策匯編[Z].

[2]人力資源社會保障部社會保險事業(yè)管理中心.醫(yī)療保險付費方式改革經(jīng)辦管理城市實例[M].北京:中國勞動社會保障出版社,2012.

[3]中國醫(yī)療保險研究會.理論研究與實踐創(chuàng)新[M].北京:中國勞動社會保障出版社,2007.

[4]四川省醫(yī)療保險研究會.攻堅與探索[M].成都:四川大學(xué)出版社,2013.

[5]鄭功成.中國社會保障30年[M].北京:人民出版社,2008.