仇雨臨 王昭茜

（中國(guó)人民大學(xué)勞動(dòng)人事學(xué)院 北京 100872）

城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)制度整合作 為一項(xiàng)影響城鄉(xiāng)居民健康權(quán)益的公 共政策，在實(shí)現(xiàn)城鄉(xiāng)居民人人享有基本醫(yī)療保障權(quán)益、促進(jìn)社會(huì)公平正義的目標(biāo)價(jià)值下，從部分地區(qū)的先行試點(diǎn)，到國(guó)家層面的頂層設(shè)計(jì)再到全國(guó)范圍內(nèi)各地的全面實(shí)施，已經(jīng)取得了一定的成效。當(dāng)前城鄉(xiāng)醫(yī)療保險(xiǎn)制度整合的進(jìn)展如何？各地整合的政策和實(shí)踐有什么特點(diǎn)和規(guī)律？整合中取得了哪些成果又面臨著哪些問(wèn)題和挑戰(zhàn)？本文試圖基于現(xiàn)有政策文件、統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)和文獻(xiàn)研究，梳理城鄉(xiāng)醫(yī)療保險(xiǎn)制度整合的現(xiàn)狀，分析整合過(guò)程中的成效與問(wèn)題，并據(jù)此提出繼續(xù)整合完善城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的對(duì)策。

1 城鄉(xiāng)醫(yī)療保險(xiǎn)制度整合現(xiàn)狀

2016年1月，國(guó)務(wù)院發(fā)布《關(guān)于整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的意見(jiàn)》（國(guó)發(fā)〔2016〕3號(hào)，以下簡(jiǎn)稱《意見(jiàn)》），將城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)和新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度合并為統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)，覆蓋除職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)應(yīng)參保人員以外的其他所有城鄉(xiāng)居民。目前，全國(guó)除西藏外，各省均在《意見(jiàn)》的框架下作出了規(guī)劃部署，或出臺(tái)了整合城鄉(xiāng)醫(yī)療保險(xiǎn)的政策文件。其中，天津、重慶、寧夏等省份在《意見(jiàn)》出臺(tái)之前已經(jīng)將城鄉(xiāng)醫(yī)療保險(xiǎn)合并，《意見(jiàn)》出臺(tái)之后又進(jìn)一步細(xì)化完善。無(wú)論《意見(jiàn)》下發(fā)之前各地因地制宜的先行探索，還是《意見(jiàn)》下發(fā)后在頂層設(shè)計(jì)和統(tǒng)一安排下的自行完善，都具有一些共同的規(guī)律，也有一些各地特色的做法。根據(jù)各地統(tǒng)籌城鄉(xiāng)醫(yī)保的政策文件，城鄉(xiāng)醫(yī)保制度在整合過(guò)程中的內(nèi)容安排包括:

1.1 整合項(xiàng)目

各地均以“六統(tǒng)一”作為基本指導(dǎo)，即統(tǒng)一覆蓋范圍、統(tǒng)一籌資政策、統(tǒng)一保障待遇、統(tǒng)一醫(yī)保目錄、統(tǒng)一定點(diǎn)管理、統(tǒng)一基金管理。個(gè)別省份在“六統(tǒng)一”之外又提出“七統(tǒng)一”“八統(tǒng)一”“九統(tǒng)一”等，包括統(tǒng)一管理體制、經(jīng)辦管理、醫(yī)保監(jiān)管、統(tǒng)籌層次、信息系統(tǒng)和大病保障機(jī)制等內(nèi)容。

1.2 管理部門

黑龍江、山東、重慶、上海、天津、河北等22個(gè)省份和新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團(tuán)，在城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)整合后，交由當(dāng)?shù)厝松绮块T統(tǒng)一管理；另有陜西省城鄉(xiāng)居民醫(yī)保管理歸口為衛(wèi)生部門。同時(shí)，還有部分地區(qū)在人社與衛(wèi)生部門之外成立醫(yī)保辦來(lái)統(tǒng)籌管理，如福建省。此外，部分省份省級(jí)文件中沒(méi)有明確提出具體的管理歸屬，規(guī)定設(shè)置城鄉(xiāng)居民醫(yī)保統(tǒng)籌協(xié)調(diào)小組等機(jī)構(gòu)推進(jìn)實(shí)施，或在各地市的實(shí)踐中自行探索。

1.3 籌資方式

除上海采用比例繳費(fèi)外，各地根據(jù)自身實(shí)際情況提出一制一檔、一制兩檔或一制三檔等定額籌資方式，或是在省級(jí)文件中沒(méi)有規(guī)定具體的繳費(fèi)檔次，允許各地級(jí)市自行設(shè)置差別檔次，用兩到三年的過(guò)渡期最終實(shí)現(xiàn)繳費(fèi)的統(tǒng)一。同時(shí)，各地不同程度提出要提高個(gè)人繳費(fèi)比例，或是明確個(gè)人繳費(fèi)在籌資總額的比例下限，如福建省提出個(gè)人繳費(fèi)部分原則上不低于總籌資水平的25%。

1.4 待遇給付

普遍采取“待遇就高不就低、目錄就寬不就窄”的原則，強(qiáng)調(diào)待遇與整合前相比不降低。整體上在城鄉(xiāng)居民醫(yī)保整合后住院費(fèi)用支付比例保持在75%左右，門診統(tǒng)籌50%左右，盡可能縮小與實(shí)際報(bào)銷比例的差距。具體的支付比例依就診醫(yī)療機(jī)構(gòu)的級(jí)別設(shè)置不同標(biāo)準(zhǔn)，向基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)傾斜，部分省份還規(guī)定了不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)支付比例的級(jí)差。

1.5 大病保險(xiǎn)與制度扶貧

在城鄉(xiāng)醫(yī)保統(tǒng)籌過(guò)程中，各地同時(shí)提出推進(jìn)大病保險(xiǎn)制度，如山東、山西等省份確定了城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)的籌資比例。此外，加大對(duì)建檔立卡貧困人口的補(bǔ)貼力度，降低或減免農(nóng)村居民尤其是貧困人口的醫(yī)保繳費(fèi)數(shù)額，取消或降低貧困人口的住院起付線，如江西規(guī)定特困供養(yǎng)人員、最低生活保障對(duì)象以及其他建檔立卡貧困戶，在一級(jí)、二級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院不設(shè)起付線。

1.6 醫(yī)保與其他醫(yī)改措施的協(xié)同推進(jìn)

建立多元化的支付方式、促進(jìn)醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)改革、鼓勵(lì)醫(yī)保機(jī)構(gòu)與醫(yī)療、醫(yī)藥的集中談判等內(nèi)容也寫(xiě)進(jìn)了各省的文件中，推動(dòng)醫(yī)保與其他醫(yī)改政策的聯(lián)動(dòng)，進(jìn)一步發(fā)揮醫(yī)保在醫(yī)改中的基礎(chǔ)性作用，成為了與城鄉(xiāng)醫(yī)保整合同步推進(jìn)的政策目標(biāo)。

2 城鄉(xiāng)醫(yī)療保險(xiǎn)制度整合評(píng)估

一項(xiàng)公共政策的評(píng)估既包括“結(jié)果”或“影響”的評(píng)估，也包括實(shí)施“過(guò)程”的評(píng)估；既包括政策預(yù)期效果的評(píng)估，也包括政策實(shí)際效果的評(píng)估。城鄉(xiāng)醫(yī)療保險(xiǎn)制度整合作為一項(xiàng)公共政策，對(duì)其進(jìn)行評(píng)估需要綜合考慮整合的價(jià)值目標(biāo)與實(shí)踐落實(shí)，整合的預(yù)期規(guī)劃和實(shí)際過(guò)程以及過(guò)程中的偏差等問(wèn)題。因此，從整合進(jìn)程、制度目標(biāo)、保障能力以及經(jīng)辦服務(wù)等方面分析城鄉(xiāng)醫(yī)療保險(xiǎn)制度整合過(guò)程中的成效與挑戰(zhàn)。

2.1 整合進(jìn)程：實(shí)施進(jìn)展落后于預(yù)期規(guī)劃

2016年1月印發(fā)的《意見(jiàn)》和人社部就貫徹落實(shí)《意見(jiàn)》的通知，要求各地在當(dāng)年6月底前完成推進(jìn)制度整合工作的總體規(guī)劃和工作方案，統(tǒng)籌地區(qū)要在當(dāng)年12月底前出臺(tái)具體實(shí)施方案，并同步做好參保登記、預(yù)算安排、費(fèi)用征繳等實(shí)施準(zhǔn)備工作，力爭(zhēng)2017年啟動(dòng)實(shí)施。但是，從當(dāng)前各省公開(kāi)發(fā)布的政策文件看，整體上存在整合的實(shí)際進(jìn)程落后于預(yù)期規(guī)劃的問(wèn)題。除重慶、天津、寧夏、廣東、山東、上海、青海等地在《意見(jiàn)》出臺(tái)之前已經(jīng)進(jìn)行了城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的合并實(shí)施外，依據(jù)各省公開(kāi)發(fā)布的關(guān)于整合城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的工作方案、實(shí)施意見(jiàn)以及實(shí)施進(jìn)展的新聞報(bào)道，雖然29個(gè)省、自治區(qū)、直轄市在2016年年底前出臺(tái)了整合城鄉(xiāng)醫(yī)保的規(guī)劃方案，但出臺(tái)時(shí)間普遍較晚，有6個(gè)省在12月份出臺(tái)整合方案。而關(guān)于城鄉(xiāng)醫(yī)保正式實(shí)施的時(shí)間，內(nèi)蒙古、河南、江西、廣西、河北、湖北、湖南、陜西、云南等9個(gè)省目前明確表示2017年實(shí)施統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保；北京、江蘇、黑龍江、甘肅等4個(gè)省表示2018年啟動(dòng)實(shí)施城鄉(xiāng)居民醫(yī)保，其余多個(gè)省沒(méi)有明確指出全省范圍內(nèi)城鄉(xiāng)醫(yī)保啟動(dòng)實(shí)施的時(shí)間節(jié)點(diǎn)（僅根據(jù)目前公開(kāi)的政策文件和新聞報(bào)道統(tǒng)計(jì)，可能存在部分地區(qū)已經(jīng)實(shí)施但沒(méi)有獲取到相關(guān)信息的情況，另有部分省份在各統(tǒng)籌地市實(shí)施了城鄉(xiāng)居民醫(yī)保，但全省范圍內(nèi)沒(méi)有全部統(tǒng)一）。整體上看，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的實(shí)際整合進(jìn)程落后于預(yù)期的規(guī)劃（見(jiàn)表1）。

2.2 制度目標(biāo)：顯性公平與隱性不公平并存

《意見(jiàn)》提出建立統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度是實(shí)現(xiàn)城鄉(xiāng)居民公平享有基本醫(yī)療保險(xiǎn)權(quán)益、促進(jìn)社會(huì)公平正義的重大舉措。公平是城鄉(xiāng)醫(yī)療保障制度整合的核心理念。當(dāng)前城鄉(xiāng)醫(yī)療保險(xiǎn)制度在整合過(guò)程中，在顯性的制度設(shè)計(jì)上賦予了城鄉(xiāng)居民公平的基本醫(yī)療保險(xiǎn)權(quán)益，實(shí)現(xiàn)公平正義的理念目標(biāo)有了較大的成果，但整合后的制度仍然存在一定的隱性不公平。

一方面，城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)制度整合通過(guò)將全體城鄉(xiāng)居民納入統(tǒng)一的醫(yī)療保險(xiǎn)制度保障框架，在“六統(tǒng)一”原則下，賦予城鄉(xiāng)居民共同參與城鄉(xiāng)醫(yī)療保險(xiǎn)的權(quán)利，使得城鄉(xiāng)居民在同一個(gè)規(guī)則的保護(hù)下，擁有共同獲取醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)費(fèi)用補(bǔ)償、分享醫(yī)療保障權(quán)益的機(jī)會(huì)。另一方面，當(dāng)前各地實(shí)施的分檔繳費(fèi)和待遇并未體現(xiàn)真正公平，在城鄉(xiāng)二元經(jīng)濟(jì)水平的客觀約束下，形成了隱性的不公平。“分檔籌資，繳費(fèi)與待遇掛鉤”的措施雖然適應(yīng)城鄉(xiāng)居民的繳費(fèi)能力差別和醫(yī)療需求，但不同的待遇水平對(duì)應(yīng)了不同的繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)濟(jì)困難居民通常選擇低繳費(fèi)門檻的檔次從而也在患病后享受低待遇。所有居民在患病時(shí)面臨的醫(yī)療支出是相同的，而農(nóng)村居民人均醫(yī)療保健支出占消費(fèi)性支出比例還大于城市，說(shuō)明農(nóng)村居民受醫(yī)療消費(fèi)對(duì)生活的影響更大，分檔的籌資和待遇使經(jīng)濟(jì)困難群體醫(yī)療負(fù)擔(dān)沉重的問(wèn)題依舊無(wú)法解決。

表1 城鄉(xiāng)居民醫(yī)保整合進(jìn)度表

表2 2009-2016年城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)參保人數(shù)（單位：萬(wàn)人）

2.3 保障能力：水平提升與選擇便利同步推進(jìn)

城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保障制度整合增加了覆蓋人群，擴(kuò)大了覆蓋范圍，提高了保障水平，同時(shí)也便利了參保對(duì)象的就醫(yī)選擇。首先，增加參保人數(shù)，提高風(fēng)險(xiǎn)保障能力。城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)整合通過(guò)將原有的城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合的參保對(duì)象納入到同一個(gè)制度體系內(nèi)，將原來(lái)兩項(xiàng)制度的基金歸并統(tǒng)一管理，加之整合后的城鄉(xiāng)醫(yī)保待遇水平和公平性的提高，激勵(lì)了城鄉(xiāng)居民的參保積極性，從而有助于增加參保人數(shù)，擴(kuò)充醫(yī)保基金的來(lái)源。已經(jīng)進(jìn)行了城鄉(xiāng)醫(yī)保整合的省市，如天津（2009年）、寧夏（2010年）、廣東（2012年）等，城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)參保人數(shù)近年來(lái)持續(xù)增加（見(jiàn)表2）。

其次，擴(kuò)大保障范圍，提高保障水平。在推行醫(yī)療保險(xiǎn)制度整合的過(guò)程中，各地本著“目錄就寬不就窄、待遇就高不就低”的政策，使城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)目錄統(tǒng)一向城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)目錄看齊，醫(yī)療保險(xiǎn)用藥增多、報(bào)銷范圍擴(kuò)大。整體上新農(nóng)合醫(yī)療保險(xiǎn)目錄建立在國(guó)家基本藥物目錄的基礎(chǔ)上，目錄種類約為700—1300種，而城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)目錄參照國(guó)家基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄，約為2500余種，加上各地在此基礎(chǔ)上上調(diào)的15%，其目錄更寬。制度整合以后，城鄉(xiāng)居民，尤其是農(nóng)民的報(bào)銷范圍比以往增加。與此同時(shí)，《意見(jiàn)》規(guī)定，城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)整合后，政策范圍內(nèi)住院費(fèi)用支付比例要保持在75%左右，同時(shí)逐步提高門診保障水平，也是對(duì)兩項(xiàng)制度保障水平的整體優(yōu)化。部分地區(qū)城鄉(xiāng)醫(yī)保合并前后藥品目錄和報(bào)銷水平見(jiàn)表3。

最后，便利就醫(yī)選擇，提高權(quán)益可攜性?！兑庖?jiàn)》提出城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)制度原則上實(shí)行市（地）級(jí)統(tǒng)籌，鼓勵(lì)實(shí)行省級(jí)統(tǒng)籌。一方面，統(tǒng)籌層次提高使參保人選擇醫(yī)院范圍更寬。由縣級(jí)統(tǒng)籌提高為市級(jí)統(tǒng)籌，居民就醫(yī)選擇范圍從縣域擴(kuò)展到地市范圍，如果統(tǒng)籌層次提高至省級(jí)統(tǒng)籌，則可以實(shí)現(xiàn)在省域范圍內(nèi)變“異地”為“一地”。加之大部分地區(qū)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)采取“先納入、再統(tǒng)一”的管理方式，即將原來(lái)兩項(xiàng)制度的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)先全部納入新的城鄉(xiāng)醫(yī)保定點(diǎn)機(jī)構(gòu)而后再行規(guī)范，從而擴(kuò)大參保居民就醫(yī)范圍。與此同時(shí)，和城鄉(xiāng)醫(yī)保整合同步推進(jìn)的是全國(guó)范圍內(nèi)異地就醫(yī)結(jié)算，2017年9月，人社部表示國(guó)家異地就醫(yī)結(jié)算系統(tǒng)聯(lián)通各地。統(tǒng)籌層次提高、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)范圍合并與異地就醫(yī)結(jié)算的同步推進(jìn)，帶來(lái)的是居民就醫(yī)選擇范圍的擴(kuò)大和流動(dòng)的便捷，從而減少了區(qū)域間的制度壁壘，也提高了個(gè)體醫(yī)療保險(xiǎn)權(quán)益的可攜性。

表3 城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)整合前后藥品目錄與支付水平

表4 部分地區(qū)信息整合中發(fā)現(xiàn)的重復(fù)參保人數(shù)與補(bǔ)貼

表5 2012-2016年基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人數(shù)

2.4 經(jīng)辦服務(wù)：效率優(yōu)化與服務(wù)斷接同在

城鄉(xiāng)醫(yī)療保險(xiǎn)制度整合通過(guò)將管理體制和經(jīng)辦機(jī)構(gòu)合二為一，避免了信息的重復(fù)建設(shè)和人員的重復(fù)參保，能夠提升經(jīng)辦服務(wù)效率，節(jié)約管理資源（見(jiàn)表4）。而管理平臺(tái)的擴(kuò)展也擴(kuò)充了城鄉(xiāng)醫(yī)保制度的信息基礎(chǔ)，有助于健康大數(shù)據(jù)的實(shí)現(xiàn)，異地就醫(yī)直接結(jié)算、多元支付方式、醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)等改革目標(biāo)正是依賴醫(yī)療保險(xiǎn)和居民健康等大數(shù)據(jù)建設(shè)作為技術(shù)支撐，從而擴(kuò)展深化醫(yī)療保險(xiǎn)的功能。

但由于涉及到兩項(xiàng)制度和兩套體制的合并，在合并與轉(zhuǎn)軌的同時(shí)也出現(xiàn)了信息銜接不暢、信息中斷等部分領(lǐng)域服務(wù)斷接的現(xiàn)象，從而又降低了服務(wù)效率。例如，由于新農(nóng)合和城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)過(guò)去分屬不同的管理信息系統(tǒng)，與制度歸并和管理體制轉(zhuǎn)變同步的是參保數(shù)據(jù)信息的轉(zhuǎn)移，但當(dāng)下全國(guó)宏觀層面上關(guān)于醫(yī)療保險(xiǎn)的信息統(tǒng)計(jì)并沒(méi)有有序銜接。在城鄉(xiāng)居民醫(yī)保合并之前，每年衛(wèi)計(jì)委發(fā)布的《中國(guó)衛(wèi)生和計(jì)劃生育事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計(jì)公報(bào)》和人社部發(fā)布的《人力資源和社會(huì)保障事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計(jì)公報(bào)》會(huì)分別公布當(dāng)年新農(nóng)合和城鎮(zhèn)醫(yī)保（城鎮(zhèn)職工和城鎮(zhèn)居民）的統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)，而2016年衛(wèi)計(jì)統(tǒng)計(jì)公報(bào)沒(méi)有關(guān)于新農(nóng)合的統(tǒng)計(jì)，2016年人社統(tǒng)計(jì)公報(bào)只公布了城鎮(zhèn)職工和城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)。《中國(guó)衛(wèi)生和計(jì)劃生育統(tǒng)計(jì)年鑒2017》顯示，2016年新農(nóng)合參合人數(shù)為2.75億，相比2015年減少了4億人，但2016年城鎮(zhèn)職工與城鎮(zhèn)居民的參保人數(shù)比2015年總共增加了8000萬(wàn)（見(jiàn)表5）。就是說(shuō)，目前缺乏全國(guó)范圍內(nèi)單獨(dú)關(guān)于城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)的統(tǒng)計(jì)。新農(nóng)合參合人數(shù)的大幅下降表明了大量的人口已經(jīng)進(jìn)入了統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)，雖然各統(tǒng)籌地區(qū)有關(guān)于當(dāng)?shù)爻青l(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)的統(tǒng)計(jì)情況，但目前全國(guó)還沒(méi)有一個(gè)城鄉(xiāng)居民參保人數(shù)詳細(xì)的統(tǒng)計(jì)記錄，宏觀上近3億人沒(méi)有在統(tǒng)計(jì)年鑒或統(tǒng)計(jì)公報(bào)中顯示，反映出在制度歸并與管理體制轉(zhuǎn)變過(guò)程中相關(guān)的服務(wù)出現(xiàn)了斷接，基本醫(yī)療保險(xiǎn)的信息系統(tǒng)與統(tǒng)計(jì)口徑有待進(jìn)一步完善。。

3 完善城鄉(xiāng)醫(yī)療保險(xiǎn)制度的對(duì)策思考

城鄉(xiāng)醫(yī)療保險(xiǎn)制度整合從部分試點(diǎn)到全國(guó)實(shí)施，在公平權(quán)益、保障能力和運(yùn)行效率等方面取得了一定的成果，但也面臨實(shí)施進(jìn)程有待加快、制度實(shí)際公平有待提升以及制度轉(zhuǎn)移過(guò)程中信息斷接等問(wèn)題。基于此，從加速實(shí)踐進(jìn)程、實(shí)現(xiàn)制度目標(biāo)、提高制度可持續(xù)性以及服務(wù)優(yōu)化等方面提出完善城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的對(duì)策建議。

首先，按照既定的規(guī)劃方案，總結(jié)已有實(shí)踐過(guò)程中的經(jīng)驗(yàn)和困境，細(xì)化各地的進(jìn)程表，積極探索適應(yīng)各地實(shí)際情況的實(shí)施路徑，在保障制度質(zhì)量的前提下，加速推進(jìn)城鄉(xiāng)醫(yī)保從制度整合到實(shí)踐整合。

其次，從一體多元到全民統(tǒng)一，提高城鄉(xiāng)醫(yī)療資源配置均等化程度，實(shí)現(xiàn)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度從形式公平到實(shí)質(zhì)公平的轉(zhuǎn)變。當(dāng)前各地的分檔次繳費(fèi)應(yīng)當(dāng)作為一種過(guò)渡性措施，隨著城鄉(xiāng)居民收入水平的普遍提高，繳費(fèi)從多檔變?yōu)橐粰n，并逐漸實(shí)現(xiàn)待遇統(tǒng)一。此外，醫(yī)療服務(wù)的可及性是保證醫(yī)療服務(wù)公平享有的重要條件，優(yōu)化城鄉(xiāng)醫(yī)療衛(wèi)生資源配置，提高農(nóng)村地區(qū)公共衛(wèi)生水平和基層衛(wèi)生服務(wù)能力，以均等和可及的衛(wèi)生資源促進(jìn)醫(yī)保制度保障公平性效用的發(fā)揮。

第三，建立合理的籌資和支付待遇機(jī)制。當(dāng)前制度保障提高了居民的待遇水平，方便了居民的就醫(yī)選擇，這在制度整合中是一種激勵(lì)措施，但與此同時(shí)也需要警惕醫(yī)療保險(xiǎn)基金的可持續(xù)性風(fēng)險(xiǎn)，需要建立基于醫(yī)療費(fèi)用、經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平、人均收入、住院率和門診就診次數(shù)、居民健康水平等指標(biāo)綜合測(cè)算的籌資機(jī)制與支付機(jī)制，同時(shí)通過(guò)有效的激勵(lì)機(jī)制減少參保繳費(fèi)和待遇享受中的道德風(fēng)險(xiǎn)與逆向選擇，確?；踞t(yī)療保險(xiǎn)基金的可持續(xù)發(fā)展。

第四，進(jìn)一步理順管理體制，實(shí)現(xiàn)全國(guó)范圍內(nèi)基本醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦管理一體化。在當(dāng)前各地關(guān)于管理體制和經(jīng)辦服務(wù)多元化的探索實(shí)踐中，總結(jié)各地實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)規(guī)律，逐漸設(shè)置全國(guó)統(tǒng)一的服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)，統(tǒng)一的統(tǒng)計(jì)口徑，建立全國(guó)一體化的經(jīng)辦服務(wù)平臺(tái)。以全國(guó)層面的標(biāo)準(zhǔn)化服務(wù)和一體化經(jīng)辦管理，使得各地?zé)o論當(dāng)前實(shí)施何種管理體制，均可以提供同構(gòu)性的服務(wù)，確保制度銜接過(guò)程的暢通。

總之，城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)制度整合是完善醫(yī)療保障制度的一項(xiàng)重要內(nèi)容，也是必不可少的發(fā)展階段。需要以公平為核心理念，以居民醫(yī)療費(fèi)用支出風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)能力和經(jīng)辦服務(wù)效率為評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，在尊重既定法律、尊重變遷規(guī)律、尊重客觀實(shí)踐的基礎(chǔ)上實(shí)現(xiàn)城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)的有效整合和持續(xù)發(fā)展。

[1]孫曉軍,田丁,王永超,張博.寧夏城鄉(xiāng)醫(yī)保一體化對(duì)農(nóng)村居民就醫(yī)的影響[J].中國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn),2013(11):12-14.

[2]張慶國(guó),吳琪.整合循規(guī)律發(fā)展惠民生——山東省城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)制度整合發(fā)展實(shí)踐與啟示[J].中國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn),2017(03):41-44.

[3]蘇偉,蘇航,楊磊,周士濤.成都市推進(jìn)全民醫(yī)保的實(shí)踐與思考[J].中國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn),2015(02):34-36,40.

[4]湖南民生網(wǎng).砥礪奮進(jìn)的五年|湖南城鄉(xiāng)居民醫(yī)保整合全路徑“大曝光”[EB/OL].http://www.hnmsw.com/show_article_73772.html.

[5]趙青.有效整合城鄉(xiāng)醫(yī)保的實(shí)踐探索——以樂(lè)山市為例[J].中國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn),2013(06):23-25.

[6]王東進(jìn).切實(shí)加快醫(yī)療保險(xiǎn)城鄉(xiāng)統(tǒng)籌的步伐[J].中國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn),2010(08):6-8.