胡玉新 張小玲 劉曉瑛 鄧麗芳 姜艷華

深圳市羅湖區(qū)婦幼保健院(518019)

近年來我國剖宮產(chǎn)率持高不下，許多醫(yī)院達到了40%～60%，遠遠高于WHO提倡的15%剖宮產(chǎn)率[1]，足月妊娠孕婦宮頸不成熟是剖宮產(chǎn)的重要原因之一。足月引產(chǎn)成功率與宮頸成熟度密切相關，選擇有效促宮頸成熟方法是產(chǎn)科關注的問題。單純小劑量縮宮素促宮頸成熟效果欠佳，地諾前列酮促宮頸成熟國內(nèi)應用較少。采用雙球囊促宮頸成熟是近年來應用于臨床的一種方法，且可用于剖宮產(chǎn)再孕婦女[2-3]。本研究對雙球囊促宮頸成熟采用了延長放置時間并對其臨床效果進行觀察分析。

1 材料與方法

1.1 一般資料

選取2016年6月—2017年12月本院符合引產(chǎn)指征的足月妊娠孕婦259例作為本次研究對象。納入標準：①足月妊娠，單活胎頭位，宮頸Bishop評分<6分，符合引產(chǎn)指征，簽署放置COOK球囊知情同意書本研究知情同意；②無陰道炎，無胎膜早破，無陰道試產(chǎn)禁忌證，無縮宮素使用禁忌證。其中引產(chǎn)指征包括：延期妊娠、妊娠期高血壓、妊娠期糖尿病、羊水過少、妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥、胎兒生長受限、單純臍血流S/D比值升高等。

1.2 分組及引產(chǎn)措施

①觀察組：即COOK宮頸擴張球囊延長放置時間組。采用美國COOK公司生產(chǎn)的促宮頸成熟球囊。術前完善白帶常規(guī)檢查，排除陰道炎。于晚上20：00行宮頸COOK球囊放置術，放置12h后聯(lián)合小劑量縮宮素靜滴，規(guī)律宮縮4h～6h(球囊放置16h～20h)后取出球囊，再次行宮頸評分，如宮頸評分>7分行人工破膜，如宮口開2cm以上則停滴縮宮素，否則繼續(xù)靜滴縮宮素。②對照組：常規(guī)放置。球囊的來源及放置方法同觀察組，但球囊放置時間≤12h，且無論宮頸成熟與否、有無規(guī)律宮縮，12h內(nèi)皆按產(chǎn)品說明取出球囊。再次行宮頸評分，根據(jù)宮頸評分行人工破膜及靜滴小劑量縮宮素。若發(fā)生胎兒窘迫、自發(fā)性胎膜破裂或出現(xiàn)感染等情況時要立刻取出球囊，并作相應處理。

1.3 觀察指標

放置球囊前后宮頸Bishop評分、宮縮、胎心、引產(chǎn)情況(成功率、急性絨毛膜羊膜炎發(fā)生率)、分娩情況(產(chǎn)程、陰道分娩率、助產(chǎn)率、剖宮產(chǎn)率)、分娩并發(fā)癥(產(chǎn)褥感染、宮頸裂傷、子宮破裂、產(chǎn)后出血、產(chǎn)后尿潴留)、住院天數(shù)、新生兒狀況(新生兒感染、胎兒窘迫)等情況。急性絨毛膜羊膜炎的診斷依據(jù)：產(chǎn)程中發(fā)熱(38℃)，同時伴有下列至少一項指標異常：孕婦白細胞升高、孕婦或胎兒心動過速、宮體壓痛或羊水異味。如感染嚴重、短時不能經(jīng)陰道分娩者，則剖宮產(chǎn)終止妊娠。

1.4 促宮頸成熟療效判斷

采用Bishop評分法檢測宮頸成熟度：①顯效，評分提高>3分；②有效，評分提高2～3分；③無效，評分提高<2分?？傆行?(顯效+有效)例數(shù)/總例數(shù)。宮頸Bishop評分≥6分為宮頸成熟[4]。引產(chǎn)效果評估：用COOK宮頸擴張球囊后臨產(chǎn)或球囊取出后無規(guī)律有效宮縮，續(xù)用小劑量縮宮素(2.5U+5%葡萄糖液500ml)或復方氯化鈉(500ml)靜滴(一天總液體量≤1000ml，連用1～2d后臨產(chǎn)為有效，仍未臨產(chǎn)為無效。

1.5 統(tǒng)計學方法

2 結果

2.1 兩組產(chǎn)婦一般資料比較

兩組產(chǎn)婦一般資料及引產(chǎn)指征為延期妊娠的比例無統(tǒng)計學差異(P>0.05)。見表1。

表1 兩組孕婦一般情況比較

2.2 兩組促宮頸成熟效果比較

兩組放球囊前宮頸Bishop評分1～5分，兩組比較無統(tǒng)計學差異(P>0.05)；取出球囊后宮頸Bishop評分3～9分，兩組比較有統(tǒng)計學差異(P<0.05)。觀察組促宮頸成熟總有效與對照組無差異(P>0.05)，但顯效率高于對照組(P<0.05)。見表2。

2.3 兩組引產(chǎn)情況比較

觀察組第一產(chǎn)程時間短于對照組(P<0.05)；兩組急性絨毛膜羊膜炎及胎心異常發(fā)生率無統(tǒng)計學差異(P>0.05)；胎盤早剝對照組有1例，觀察組無；兩組均無胎兒窘迫、宮頸裂傷、子宮破裂等情況發(fā)生。見表3。

表2 兩組促宮頸成熟效果比較

表3 兩組產(chǎn)程情況比較

2.4 兩組引產(chǎn)結局及分娩方式比較

觀察組引產(chǎn)成功率高于對照組，剖宮產(chǎn)率低于對照組(P<0.05)。見表4。

2.5 兩組母嬰結局比較

兩組分娩并發(fā)癥發(fā)生率以及新生兒感染、體重、窒息等發(fā)生率無差異，產(chǎn)婦住院時間比較也未見差異(均P>0.05)。兩組均未發(fā)生產(chǎn)后尿潴留(表5)。

表4 兩組引產(chǎn)結局比較[例(%)]

表5 兩組母嬰結局比較

3 討論

3.1 COOK宮頸擴張球囊延長放置時間的有效性

妊娠晚期引產(chǎn)成功與否主要取決于子宮頸成熟程度[4]。目前促宮頸成熟的方法有藥物方法和機械性方法。COOK宮頸擴張球囊由Foley導尿管衍生而來，比Foley導尿管更加安全有效[5]。研究表明，COOK宮頸擴張球囊促宮頸成熟療效高于催產(chǎn)素和米索前列醇[6-11]，而與控釋地諾前列酮比較，不同的研究結論不一[10-15]。本研究顯示，常規(guī)放置COOK宮頸擴張球囊12h的對照組促宮頸成熟有效率達94.9%，但引產(chǎn)成功率并不高，可能是因為取出球囊后宮頸管漸漸回縮，變長、變硬，出現(xiàn)宮頸成熟度倒評分的現(xiàn)象。而球囊放置時間延長至16h～20h的觀察組促宮頸成熟顯效率及引產(chǎn)成功率均更高，可能是由于COOK宮頸擴張球囊放置時間越長宮頸管越軟、越縮短、抗張力越低，宮口擴張越大，取出球囊后宮頸管也不容易回縮。本研究中觀察組是在COOK宮頸擴張球囊促宮頸成熟的基礎上,聯(lián)合縮宮素靜滴規(guī)律宮縮4h～6h后才取出球囊，在球囊和縮宮素的聯(lián)合作用下使誘發(fā)臨產(chǎn)時間更短，第一產(chǎn)程進展更快。球囊放置時間延長促宮頸成熟顯效率及引產(chǎn)成功率均提高，陰道分娩率及剖宮產(chǎn)率均優(yōu)于對照組。說明COOK宮頸擴張球囊促宮頸成熟延長放置時間，聯(lián)合小劑量縮宮素靜滴、人工破膜引產(chǎn)，效果更顯著。

3.2 COOK宮頸擴張球囊延長放置時間的安全性

無論是藥物還是機械性方法促宮頸成熟，若應用不當都將危害母兒健康。因此,應嚴格掌握引產(chǎn)指征并規(guī)范操作,以減少并發(fā)癥的發(fā)生。大量研究表明機械性促宮頸成熟方法較藥物方法更為安全，機械性擴張過程中子宮過度刺激、急產(chǎn)、產(chǎn)后出血、胎心異常及新生兒酸中毒發(fā)生率均低于藥物組[6,10-14，16]。然而機械性方法缺點在于存在潛在的感染、胎膜早破、宮頸損傷可能。放置時間越長，潛在感染的風險可能更大。本研究中，由于術前白帶檢查排除陰道炎，術中注意無菌操作，延長球囊放置時間并未增加急性絨毛膜羊膜炎、產(chǎn)褥感染及新生兒感染病例。有研究顯示，COOK宮頸擴張球囊促宮頸成熟放置24h后取出，與藥物促宮頸成熟比較并未增加感染病例[17]。這是因為COOK雙球囊是從雙向壓迫宮頸，封閉宮頸口，因而不易引起宮內(nèi)感染。延長COOK擴張球囊放置時間聯(lián)合小劑量縮宮素靜滴的可能潛在風險還有胎盤早剝、胎心異常、宮頸裂傷及子宮過度刺激等，然而本研究中延長球囊放置時間并未增加這些并發(fā)癥的發(fā)生。相反減少了縮宮素靜滴引產(chǎn)時間，從而減少由于縮宮素使用時間過長而引起的子宮破裂、胎盤早剝、胎心異常、產(chǎn)后出血、羊水栓塞等風險，同時也減少孕婦因遲遲不臨產(chǎn)而產(chǎn)生的焦慮，使陰道分娩能夠順利進行，從而避免了手術對母嬰的創(chuàng)傷，有益母嬰身心健康。本研究兩組產(chǎn)后出血、胎兒窘迫、新生兒窒息發(fā)生率未見差異。故適當延長COOK宮頸擴張球囊放置時間是安全有益的，未增加不良后果。

綜上所述，COOK宮頸擴張球囊延長放置時間在足月妊娠促宮頸成熟及引產(chǎn)中是安全有效的。在促宮頸成熟基礎上聯(lián)合應用小劑量宮縮素可有效地促進足月妊娠引產(chǎn)宮頸成熟,縮短產(chǎn)程時間,提高陰道分娩成功率,減輕產(chǎn)婦痛苦,對母嬰無不良影響,且有利于縮短住院時間,有良好臨床及經(jīng)濟價值。