聶東云 陳素文

首都醫(yī)科大學附屬北京婦產(chǎn)醫(yī)院(100006)

近年來藥物流產(chǎn)在避孕失敗后處理中應用較多，常見藥物為米非司酮+米索前列醇，療效明確且較為安全[1-2]。但藥物流產(chǎn)后易發(fā)生宮腔殘留、陰道出血持續(xù)較長等情況[3-4]，為感染埋下危機，及時發(fā)現(xiàn)并處理宮腔殘留對女性身心健康具有重要意義。米非司酮為高效孕激素受體拮抗劑，常與中成藥新生化顆?；蛞婺覆菽z囊配合用于宮腔殘留治療[5-6]。黃體酮為天然孕激素，能快速修復子宮內(nèi)膜，在宮腔殘留治療中發(fā)揮“藥物性刮宮”作用[7]。目前國內(nèi)關于米非司酮+黃體酮處理藥物流產(chǎn)后宮腔殘留的報道較少?；诖耍狙芯炕仡櫺苑治鼋邮苊追撬就?黃體酮膠囊治療的宮腔殘留病例，探討其療效及安全性。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集本院2016年1月—2018年1月因藥物流產(chǎn)后發(fā)生的宮腔殘留患者115例臨床資料。入選標準：①藥物流產(chǎn)后14d內(nèi)超聲復查示宮腔內(nèi)異?；芈?；②停經(jīng)49d內(nèi)，胎囊≤2.5cm；③知情且同意接受米非司酮和(或)黃體酮膠囊治療；④相關資料完整。排除標準：①人工流產(chǎn)術后；②過敏體質(zhì)；③未按時門診復查者；④資料不全者。其中行米非司酮治療50例(米非司酮組)：年齡(26.3±3.1)歲(20～36歲)，體重(56.3±4.3)kg(45～75kg)，孕(2.5±1.3)次(1～4次)，產(chǎn)(1.0±0.5)次(0～2次)。行米非司酮+黃體酮膠囊治療65例(聯(lián)合用藥組)：年齡(27.0±2.7)歲(18～37歲)，體重(56.2±4.3)kg(45～73kg)，孕2.8±1.0)次(1～5次)，產(chǎn)(0.9±0.5)次(0～2次)。兩組一般資料比較無統(tǒng)計學差異(P>0.05)。

1.2 治療方法

所有患者均行米非司酮+米索前列醇藥物流產(chǎn)后順利排出胎囊，14d后超聲復查均顯示宮腔殘留。復查血清人絨毛膜促性腺激素(β-hCG)水平后給予米非司酮組患者米非司酮片(北京紫竹藥業(yè)有限公司，規(guī)格25mg)25mg/次口服，1日2次，連續(xù)6d，同時接受抗生素、益母草膠囊口服。聯(lián)合用藥組在米非司酮組用藥基礎上，同時給予黃體酮膠囊(浙江愛生藥業(yè)有限公司生產(chǎn)，規(guī)格0.1g)0.1g/次口服，1日2次，連續(xù)6d。兩組患者干預6d后超聲復查，未治愈者均行清宮術。

1.3 觀察指標

觀察記錄兩組患者陰道出血時間、月經(jīng)恢復時間及藥物不良反應發(fā)生率；用藥第1天(服藥前)，用藥第3、8、15天清晨空腹抽取兩組患者外周靜脈血取血清，采用全自動化學發(fā)光免疫儀測定β-hCG水平。兩組患者均于停藥后月經(jīng)來潮后復查超聲，評價宮腔殘留是否消失。

1.4 療效評價標準

用藥5～7d結合超聲檢查結果和清宮情況進行評價：①治愈，陰道出血停止，超聲復查顯示宮腔內(nèi)未見殘留組織；②好轉(zhuǎn)，陰道出血停止，超聲復查顯示宮腔內(nèi)殘留組織變小，清宮難度??；③無效，陰道仍持續(xù)出血，超聲復查顯示宮腔內(nèi)殘留組織不變，清宮難度大?？傆行?治愈+好轉(zhuǎn)。

1.5 統(tǒng)計學處理

應用SPSS20.0統(tǒng)計軟件處理數(shù)據(jù)。對組間差異計數(shù)資料以率表示，行χ2檢驗；計量資料行t檢驗；P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組治療效果比較

兩組治療總有效率比較有統(tǒng)計學差異(P<0.05)，見表1。

2.2 兩組治療后陰道出血和月經(jīng)恢復時間比較

米非司酮組陰道出血時間為(6.0±1.8)d，月經(jīng)恢復時間為(34.1±5.2)d(t=6.905，P<0.001)；聯(lián)合用藥組陰道出血時間為(4.2±1.1)d，月經(jīng)恢復時間(30.1±4.6)d(t=4.371，P<0.001)。米非司酮組陰道出血時間、月經(jīng)恢復時間均長于聯(lián)合用藥組(P<0.05)。

2.3 兩組治療后血清β-hCG水平變化

與治療前(第1天)比較，兩組治療第3、8、15天血清β-hCG水平水平均明顯下降(P<0.05)；米非司酮組第8、15天血清β-hCG水平均明顯高于聯(lián)合用藥組(P<0.05)。見表2。

2.4 兩組治療后不良反應情況

兩組藥物不良反應發(fā)生率比較無統(tǒng)計學差異(P>0.05)。見表3。所有藥物不良反應均輕度，均未特殊處理，停藥后自行好轉(zhuǎn)。

表1 兩組治療效果比較[例(%)]

表2 兩組患者不同時間點血清β-hCG水平比較

*與同組第1天比較P<0.05

表3 兩組治療后藥物不良反應比較[例(%)]

3 討論

目前臨床上處理宮腔殘留方法有藥物保守治療、清宮術等，其中清宮術屬于侵入性操作，增加感染等并發(fā)癥發(fā)生風險，嚴重時甚至造成患者不孕，為此多傾向于藥物干預[8-9]。米非司酮可促使子宮內(nèi)絨毛組織、蛻膜失活，進而發(fā)揮止血、促使宮腔殘留消失的作用；同時可誘導內(nèi)源性前列腺素釋放，促子宮收縮，有利于宮腔殘留組織排出；還可刺激機體下丘腦，降低機體孕雌激素水平，促使機體黃體溶解、絨膜組織壞死，促宮腔殘留組織排出[10]?，F(xiàn)代醫(yī)學認為藥物流產(chǎn)后宮腔殘留患者機體雌孕激素水平及子宮內(nèi)膜生長均異常，剝脫不完全，易引發(fā)陰道持續(xù)出血。黃體酮對子宮內(nèi)膜腺體有一定抑制作用，可促內(nèi)膜腺體分泌。外源性給予黃體酮膠囊干預不僅可讓子宮內(nèi)膜從增殖期轉(zhuǎn)變成分泌期，而且對殘留組織有一定的軟化作用，增厚子宮內(nèi)膜且提高子宮平滑肌敏感度[11]。黃體酮膠囊停止用藥后內(nèi)剝脫，撤退性出血發(fā)生，可發(fā)揮“藥物性刮宮”作用。況玉蘭等[12]研究表明米非司酮在人工流產(chǎn)術后宮腔殘留治療中有重要作用。鄭玲等[13]通過與米非司酮+新生化顆粒比較，自擬清宮湯+黃體酮注射液治療流產(chǎn)后宮腔殘留總有效率顯著高，陰道止血時間及并發(fā)癥減少。

本研究將米非司酮與黃體酮膠囊聯(lián)合治療，結果顯示比米非司酮單一治療總有效率顯著提高，陰道出血時間顯著縮短，月經(jīng)恢復時間減少。血清β-hCG水平可直接反映妊娠與否[14-15]。本研究觀察米非司酮單一及其聯(lián)合黃體酮膠囊治療第8天、第15天血清β-hCG水平，比治療前均顯著下降，且聯(lián)合用藥下降幅度更明顯。提示米非司酮和(或)黃體酮膠囊均能有效改善藥物流產(chǎn)后宮腔殘留結局，聯(lián)合藥物干預效果更佳。這可能與不同藥物作用機制不同，協(xié)同促進宮腔殘留組織排出有關。另外本研究中兩組藥物不良反應發(fā)生率無顯著差異，提示藥物治療安全性較高。

綜上，米非司酮與黃體酮膠囊治療藥物流產(chǎn)后宮腔殘留療效較好，能有效縮短月經(jīng)恢復時間，降低血清β-hCG水平。