戴春曉　洪媚　謝健

[摘要] 目的 探討針?biāo)幹委熞钟舭Y殘留疼痛癥狀的療效，以及對(duì)其預(yù)后的影響。 方法 將2014年1月～2016年12月期間在我院臨床心理科治療的108例經(jīng)過(guò)急性期治療殘留軀體疼痛的抑郁癥患者隨機(jī)分成兩組，針?biāo)幗M（針刺聯(lián)合度洛西汀或阿米替林治療，56例）和單藥組（單藥度洛西汀或阿米替林治療，52例），比較治療前和治療后2周、8周簡(jiǎn)易McGill疼痛量表（the short-form of McGill pain questionaire，SF-MPQ）、漢密爾頓抑郁量表17項(xiàng)（Hamilton depression scale，HAMD17）評(píng)估療效和預(yù)后。 結(jié)果 治療2周末針?biāo)幗MSF-MPQ 5個(gè)維度評(píng)分均有下降，較治療前有顯著差異（P<0.01），單藥組除現(xiàn)有疼痛強(qiáng)度PPI外其余較治療前均有顯著下降（P<0.05），治療2周末兩組間5個(gè)維度針?biāo)幗M均較單藥組更低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;治療8周末兩組SF-MPQ 5個(gè)維度評(píng)分均較治療前有顯著下降（P<0.01），針?biāo)幗M在PRI感覺(jué)分、PRI總分、VAS評(píng)分3個(gè)維度較單藥組有更為明顯的下降，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），而兩組間在PRI情感分、PPI評(píng)分兩個(gè)維度上差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。治療2周末、8周末針?biāo)幗MHAMD評(píng)分均較單藥組顯著降低（P<0.05或P<0.01）。治療8周末針?biāo)幗M痊愈率79.6%，單藥組痊愈率58.3%，兩組痊愈率比較有顯著差異（P<0.05）。1年末隨訪，1年內(nèi)針?biāo)幗M復(fù)發(fā)率16.0%，單藥組復(fù)發(fā)率34.9%，兩組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=4.429，P<0.05）。 結(jié)論 針?biāo)幹委熞钟舭Y殘留疼痛癥狀比單藥治療更為有效，能較好的緩解疼痛、改善抑郁并降低復(fù)發(fā)率。

[關(guān)鍵詞] 針刺治療;抑郁癥;殘留癥狀;疼痛;復(fù)發(fā)

[中圖分類號(hào)] R749.4? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A? ? ? ? ? [文章編號(hào)] 1673-9701（2018）33-0019-04

抑郁癥是一種以顯著而持久的心境低落為主要特征的綜合征。臨床治愈與功能的恢復(fù)是抑郁癥治療的主要目標(biāo)。臨床工作中，大多數(shù)患者經(jīng)過(guò)急性期抗抑郁治療后仍存在一些殘留癥狀。有殘留癥狀者是指急性期經(jīng)抗抑郁藥治療有效或部分有效的患者，已不符合抑郁癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)，但其HAMD17≥8分[1]。軀體疼痛是較為常見(jiàn)的抑郁癥殘留癥狀，影響患者的生活質(zhì)量，同時(shí)也是抑郁癥復(fù)燃或復(fù)發(fā)的重要因素[2]。目前針對(duì)抑郁癥殘留疼痛癥狀治療的研究國(guó)內(nèi)外鮮有報(bào)道。本文擬觀察針?biāo)幹委熞钟舭Y殘留疼痛癥狀，探討針灸在抑郁癥治療中的作用，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1臨床資料

入組病例為2014年1月～2016年12月曾在我院臨床心理科就診并接受治療的抑郁癥患者。納入標(biāo)準(zhǔn)[3-4]：（1）符合美國(guó)精神障礙診斷與統(tǒng)計(jì)手冊(cè)第5版（Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders，fifth edition，DSM-V）重性抑郁障礙的診斷標(biāo)準(zhǔn)[5];（2）已接受急性期6～8周抗抑郁劑治療，包括5羥色胺再攝取抑制劑或5羥色胺-去甲腎上腺素雙重?cái)z取抑制劑類藥物治療;（3）治療有效或部分有效但未達(dá)到臨床痊愈者（漢密爾頓抑郁量表17項(xiàng)評(píng)分在8～17分）;（4）患者殘留至少1個(gè)部位的軀體疼痛，疼痛需至少持續(xù)1個(gè)月以上，疼痛程度評(píng)估：視覺(jué)模擬量表（Visual analogue scale，VAS）評(píng)分≥3分，并且該疼痛并非由已知的軀體疾病引起;（5）性別不限，文化不限，年齡18～65歲。排除標(biāo)準(zhǔn)[6]：（1）妊娠及哺乳期婦女;（2）藥物、酒精依賴者;（3）具有嚴(yán)重自殺傾向者;（4）有嚴(yán)重心肺腦等軀體疾病者;（5）曾經(jīng)無(wú)抽搐電休克或重復(fù)經(jīng)顱磁刺激治療者。共納入研究108例患者，將其隨機(jī)分為兩組：針?biāo)幗M（針刺聯(lián)合西藥治療）56例，男18例，女38例;年齡18～65歲，平均（48.7±12.5）歲;病程4～18個(gè)月，平均（9.34±2.86）個(gè)月;藥物組（單用西藥治療）52例，男18例，女34例;年齡18～65歲，平均（46.3±12.0）歲;病程4～24個(gè)月，平均（9.50±3.10）個(gè)月。兩組患者在年齡、性別以及病程比較無(wú)顯著差異（P均>0.05），具有可比性。本研究通過(guò)醫(yī)院倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)，所有患者獲知情同意。

1.2 方法

1.2.1 藥物方法? 所有研究對(duì)象均換用度洛西汀膠囊（蘇州禮來(lái)公司，商品名：欣百達(dá)膠囊，規(guī)格：60 mg），推薦劑量（60～120）mg/d，如已經(jīng)度洛西汀足量足療程治療，用鹽酸阿米替林片（常州四藥制藥有限公司，規(guī)格：25 mg），推薦劑量（50～250）mg/d，根據(jù)患者實(shí)際情況做適當(dāng)調(diào)整。有失眠、焦慮患者可短期使用苯二氮■類藥物。兩組急性期治療觀察8周，藥物連續(xù)治療1年，1年末隨訪復(fù)發(fā)率。

1.2.2 針刺治療? 針刺組取百會(huì)、四神聰、內(nèi)關(guān)、神門、三陰交、太沖穴為基礎(chǔ)穴;并加以疼痛部位所及之經(jīng)絡(luò)的經(jīng)穴。頭頂痛取四神聰、太沖;前頭痛取攢竹、頭維、內(nèi)庭;側(cè)頭痛取風(fēng)池、中渚;下腹痛取關(guān)元、三陰交;上腹痛取中脘、內(nèi)關(guān);脅痛取日月、太沖;腰腿痛取腎俞，委中;肩頸痛取風(fēng)池，后溪;全身肌肉疼痛取大杼;生殖器疼痛取中極、太沖。均用電針治療，波型：疏密波，每次治療30 min，每周治療5次，周六周日休息2 d。療程8周。

1.3 療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1 HAMD評(píng)分? 本研究采用17項(xiàng)版本，分別于治療前及治療第2、8周末各評(píng)定1次。療效判定標(biāo)準(zhǔn)[7]：HAMD17量表評(píng)分≤7分或HAMD量表評(píng)分減分率≥75%為治愈，減分率>50%為有效;減分率=（治療前評(píng)分-治療后評(píng)分）/治療前評(píng)分×100%。隨訪1年，1年末評(píng)估復(fù)發(fā)。復(fù)發(fā)定義為隨訪時(shí)患者HAMD17總分≥18分或1年內(nèi)再次因抑郁發(fā)作住院治療[8]。

1.3.2 簡(jiǎn)易McGill疼痛量表（SF-MPQ）評(píng)定疼痛程度及療效? SF-MPQ量表由疼痛評(píng)級(jí)指數(shù)（pain rating index，PRI）、目測(cè)類比定級(jí)法（visual analogue scale，VAS）和現(xiàn)有疼痛強(qiáng)度（present pain intensity，PPI）三部分組成。具體如下：① PRI包含11個(gè)感覺(jué)類和4個(gè)情感類對(duì)疼痛的描述詞，分別定義為PRI感覺(jué)分和PRI情感分，程度分為無(wú)、輕、中、重4級(jí)，分別以0、1、2、3分表示，兩者之和為疼痛分級(jí)指數(shù)PRI總分;②視覺(jué)模擬評(píng)分法從“無(wú)疼痛”（0）到“最嚴(yán)重疼痛”（10），患者根據(jù)自己感受的疼痛程度予以評(píng)分。③PPI分為無(wú)痛、輕微的、不適的、痛苦的、恐懼的、極為痛苦6級(jí)，分別以0、1、2、3、4、5分表示，患者以目前的疼痛感覺(jué)評(píng)分為其得分。疼痛療效評(píng)定[9]：根據(jù)SF-MPQ量表的PRI總分計(jì)算減分率，減分率={（治療前評(píng)分-治療后評(píng)分）/治療前評(píng)分×100%}，分別于治療2、8周末評(píng)定，PRI總分減分率≥50%評(píng)定為顯效，≥30%評(píng)定為有效，<30%為無(wú)效?？傆行剩?）=（顯效例數(shù)+有效例數(shù)）/總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)（f）和率值或構(gòu)成比（P）表示，采用Pearson χ2檢驗(yàn)，α=0.05。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組疼痛療效比較

2.1.1 治療完成及疼痛改善情況? 其中針?biāo)幗M脫落2例，單藥組脫落4例，均因不能耐受治療中途退出。針?biāo)幗M共54例，服用度洛西汀47例，平均劑量（91.91±23.74）mg/d，服用阿米替林7例，平均劑量（146.00±44.00）mg/d;單藥組共48例，服用度洛西汀膠囊43例，平均劑量（91.91±23.74）mg/d，服用阿米替林5例，平均劑量（140.00±38.00）mg/d;以上數(shù)據(jù)兩組間均無(wú)顯著差異。8周末疼痛改善情況：針?biāo)幗M顯效34例，有效14例，無(wú)效6例，有效率88.9%;單藥組顯效22例，有效15例，無(wú)效11例，總有效率77.1%，兩組有效率比較無(wú)顯著性差異（χ2=2.550，P>0.05）。

2.1.2 兩組治療前后SF-MPQ評(píng)分的比較? 治療前兩組SF-MPQ 5個(gè)維度均無(wú)顯著性差異（P>0.05）。治療2周末針?biāo)幗M5個(gè)維度評(píng)分均較治療前有顯著下降（P<0.01）;單藥組除PPI外其余評(píng)分較治療前均有顯著下降（P<0.05）;兩組間差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表1。

治療8周末兩組5個(gè)維度評(píng)分均較治療前有顯著下降（P<0.01）;組間比較發(fā)現(xiàn)，治療8周末針?biāo)幗M在PRI感覺(jué)分、PRI總分、VAS評(píng)分三個(gè)維度較單藥組有更為明顯下降，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表2。

2.2兩組抑郁癥狀療效比較

2.2.1兩組HAMD評(píng)分比較? 見(jiàn)圖1。分值越低，療效越好。治療2周末、8周末針?biāo)幗MHAMD評(píng)分較單藥組顯著降低（P分別<0.05，<0.01）。兩組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05或P<0.01）。

2.2.2兩組8周末抑郁癥痊愈率比較? 針?biāo)幗M8周末痊愈43例，未痊愈11例，痊愈率79.6%;單藥組痊愈28例，未痊愈20例，痊愈率58.3%。兩組痊愈率比較有顯著性差異（χ2=5.448，P<0.05）。

2.3兩組間隨訪1年復(fù)燃復(fù)發(fā)率的比較

1年末隨訪，針?biāo)幗M脫落4例，單藥組脫落5例。其中1年內(nèi)針?biāo)幗M復(fù)發(fā)共8例，復(fù)發(fā)率16.0%（8/50），單藥組復(fù)發(fā)共15例，復(fù)發(fā)率34.9%（15/43）。兩組間有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（χ2=4.429，P<0.05）。

3討論

3.1 總論

軀體疼痛癥狀在抑郁癥中很常見(jiàn)，有研究顯示這種伴隨狀態(tài)比例可達(dá)80%[10]，且患者的抑郁癥狀改善后軀體疼痛癥狀仍持續(xù)存在[11]。因此我們認(rèn)為有必要重視抑郁癥患者殘留疼痛癥狀的治療現(xiàn)狀。

目前對(duì)抑郁癥殘留癥狀的治療，主要是根據(jù)治療效果更換藥物，針對(duì)殘留疼痛癥狀的藥物治療以度洛西汀及三環(huán)類的阿米替林效果較好[2]。本研究中，經(jīng)過(guò)8周藥物治療，單藥組疼痛改善有效率為77.1%，與王洪軍等[12]的研究結(jié)果接近，證實(shí)度洛西汀/阿米替林可有效改善抑郁癥患者軀體疼痛癥狀。單藥組抑郁癥痊愈率58.3%，與費(fèi)錦峰等[13]研究結(jié)果相似，提示度洛西汀/阿米替林可有效改善抑郁癥狀。但目前抗抑郁藥物治療痊愈率不高，殘留癥狀比例高，尤其有些殘留癥狀可能與抗抑郁藥有關(guān)[2]。因此非藥物治療的臨床應(yīng)用對(duì)于抑郁癥殘留癥狀的治療勢(shì)在必行。

3.2疼痛癥狀的改善

從中醫(yī)角度來(lái)看抑郁癥屬祖國(guó)醫(yī)學(xué)所描述的郁病，情志失調(diào)是其主要病因，情志傷脾、肝失疏泄為其病理基礎(chǔ)[14]。而以疼痛為主訴的抑郁癥多以肝郁氣滯、氣滯血瘀為最常見(jiàn)[15]。通過(guò)針刺治療，可以起到開(kāi)竅解郁，養(yǎng)血安神，調(diào)暢氣機(jī)之功效;同時(shí)配以局部穴位，加強(qiáng)止痛效果。

本研究中，在治療第2周末，兩組患者的SF-MPQ各維度評(píng)分較治療前均有降低，尤其是針?biāo)幗M，5個(gè)維度評(píng)分較治療前均顯著減低，提示針刺治療在治療早期即有顯著療效。在治療第8周末針?biāo)幗MPRI感覺(jué)分、PRI總分及VAS評(píng)分較單藥組相比均有顯著性降低。其機(jī)制可能與針刺治療通過(guò)調(diào)節(jié)神經(jīng)內(nèi)分泌、免疫功能及下丘腦-垂體-腎上腺軸，從而影響神經(jīng)遞質(zhì)，發(fā)揮調(diào)節(jié)疼痛的作用[16-18]。在疼痛總體療效方面，針?biāo)幗M8周末疼痛改善有效率為88.9%，與單藥組（77.1%）相比有升高，但無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，提示針?biāo)幗M在總體療效方面有一定優(yōu)勢(shì)，需要大樣本研究來(lái)進(jìn)一步驗(yàn)證。

3.3 抑郁癥狀改善

本研究結(jié)果顯示治療2周末、8周末針?biāo)幗M的HAMD評(píng)分均較單藥組明顯減低，提示針刺治療與藥物有協(xié)同作用，有效提高抑郁癥治療的療效。8周末針?biāo)幗M的痊愈率（79.6%）顯著高于單藥組（58.3%），提示針?biāo)幗M在治療初始階段即具有優(yōu)勢(shì)，起效快速?gòu)?qiáng)效;也證實(shí)了抑郁癥狀的早期改善直接影響患者的痊愈這一觀點(diǎn)[19]。針?biāo)幗M復(fù)發(fā)率（16.0%）較單藥組（34.9%）顯著降低，提示針刺治療可有效預(yù)防抑郁癥的復(fù)發(fā)。針刺治療抑郁癥歷史由來(lái)已久，療效肯定[20-21]。其作用機(jī)制主要通過(guò)調(diào)節(jié)單胺類神經(jīng)遞質(zhì)、γ-氨基丁酸含量谷氨酸含量、腦源性神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)因子蛋白及基因和相關(guān)受體表達(dá)、增加海馬生長(zhǎng)相關(guān)蛋白-43水平，以及增加海馬膠質(zhì)前纖維酸性蛋白的表達(dá)，調(diào)節(jié)HPA軸以及細(xì)胞免疫因子等途徑起到抗抑郁作用[22-23]。針?biāo)幹委熎錂C(jī)制可能是通過(guò)針刺穴位從而與藥物協(xié)同作用，起到增效的功效，該增效機(jī)制也是我們下一步研究針?biāo)幹委熞钟舭Y的重要方向。

綜上所述，針?biāo)幝?lián)合治療能有效改善抑郁癥殘留疼痛癥狀，更為有效改善抑郁癥狀，提高治愈率，從而有效預(yù)防抑郁癥的復(fù)發(fā)，對(duì)改善患者預(yù)后、減輕疾病負(fù)擔(dān)意義深遠(yuǎn)。但本研究?jī)H局限于癥狀研究，對(duì)其機(jī)制有待進(jìn)一步擴(kuò)大樣本進(jìn)行長(zhǎng)時(shí)間深入研究。

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（收稿日期：2018-05-02）