嚴舒 徐東紫 歐陽昭連

[摘要] 新醫(yī)改在藥品研發(fā)、生產(chǎn)與流通方面出臺并實施了多項改革政策措施，對藥品供應(yīng)保障產(chǎn)生了多角度的影響。本文將近年來新醫(yī)改針對藥品研發(fā)、生產(chǎn)和流通三個環(huán)節(jié)出臺的改革關(guān)鍵性文件、重要措施及階段性成果進行梳理，總結(jié)其在促進創(chuàng)新研發(fā)、提高生產(chǎn)水平、優(yōu)化流通環(huán)境等方面發(fā)揮的作用。同時，對改革進入深水區(qū)后將面臨的挑戰(zhàn)進行分析，提出應(yīng)做好政策落實與銜接，建立改革評估機制，構(gòu)建“三醫(yī)”聯(lián)動及補償新機制，及時做好新問題的預(yù)測與應(yīng)對等建議。

[關(guān)鍵詞] 新醫(yī)改;藥品供應(yīng)保障;醫(yī)藥產(chǎn)業(yè);政策措施

[中圖分類號] R95;R197.1 [文獻標識碼] A [文章編號] 1673-7210（2018）12（b）-0142-04

[Abstract] A series of policies and measures on pharmaceutical research and development， production and distribution are released and carried out under China′s ongoing new healthcare reform， which have brought profound effects on pharmaceutical supply system. This paper classifies and studies recent key documents， measures and achievements of the reform， which are aimed to advance pharmaceutical supply system in three categories. It is found that these policies and measures have provided benefits to the pharmaceutical supply system in many aspects including innovation stimulating， production capability raising and distribution environment optimizing. However， new challenges may appear since the reform has entered the “deep water zone”， suggestions that the reform should pay more attention to policies implementation and enhance policy coherence， establish reform assessment process， reinforce the coordination of medical care， medical insurance and pharmaceutical industry and construct compensation rules， as well as improve the ability to foresight and respond to the new problems are given.

[Key words] New healthcare reform; Pharmaceutical supply system; Pharmaceutical industry; Policies and measures

2009年中共中央國務(wù)院頒布《關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》，我國新一輪醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革正式啟動，而建立健全藥品供應(yīng)保障體系，一直以來都是新醫(yī)改的五項重點任務(wù)之一[1]。近年來，隨著健康中國建設(shè)的逐步深入，創(chuàng)新驅(qū)動發(fā)展戰(zhàn)略的不斷升級，藥品供應(yīng)保障對藥品的研發(fā)、生產(chǎn)與流通提出更高的要求。2017年2月，國務(wù)院辦公廳印發(fā)《關(guān)于進一步改革完善藥品生產(chǎn)流通使用政策的若干意見》（以下簡稱“《若干意見》”），首次明確要實施藥品全流程政策改革，由單項突破轉(zhuǎn)向綜合推進[2]。2017年10月，中共中央辦公廳、國務(wù)院辦公廳發(fā)布《關(guān)于深化審評審批制度改革鼓勵藥品醫(yī)療器械創(chuàng)新的意見》（以下簡稱“《創(chuàng)新意見》”），再次提出要改革臨床試驗管理，加快上市審評審批，促進藥品創(chuàng)新和仿制藥發(fā)展等要求，對藥品改革發(fā)展做出戰(zhàn)略性部署[3]。多項改革政策措施的相繼出臺，對我國醫(yī)藥供應(yīng)保障產(chǎn)生了積極的影響，而如何更深入地推進改革政策的實施，應(yīng)對改革后可能出現(xiàn)的新問題，需要不斷探索和研究。

1 改革措施與影響

1.1 提升藥品研發(fā)能力

隨著我國醫(yī)藥行業(yè)創(chuàng)新發(fā)展水平的不斷提高，加快藥品研發(fā)，從生產(chǎn)源頭提高藥品供應(yīng)保障能力受到更多重視。近年來，國家食品藥品監(jiān)督管理局（以下簡稱“食品藥品監(jiān)管局”）藥品審評中心通過多種途徑優(yōu)化注冊環(huán)境，提高審評效率與質(zhì)量，基本緩解了審評積壓問題[4]。

1.1.1 設(shè)立優(yōu)先審評通道 在藥品審評審批環(huán)節(jié)將臨床價值作為新藥審評的核心，為特殊疾病藥物的研發(fā)創(chuàng)造條件，是加快臨床新藥和短缺藥品研發(fā)供應(yīng)的重要途徑。2017年12月，食品藥品監(jiān)管局發(fā)布《總局關(guān)于鼓勵藥品創(chuàng)新實行優(yōu)先審評審批的意見》，明確優(yōu)先審評審批藥物范圍，創(chuàng)新藥、臨床急需藥品上市時間將從改革前的7～8年縮短到2～3年[5]。截至2018年7月，已有30批共617件注冊申請納入優(yōu)先審評程序，高臨床價值藥品上市速度有望加快[6]。

1.1.2 建立上市許可持有人制度 上市許可持有人制度是由食品藥品監(jiān)管局根據(jù)國務(wù)院辦公廳下發(fā)的《關(guān)于印發(fā)藥品上市許可持有人制度試點方案的通知》要求組織開展的試點工作，為期3年[7]。制度在全國十個省市進行試點，允許藥品研發(fā)機構(gòu)和科研人員取得藥品批準文號，對藥品質(zhì)量承擔相應(yīng)責任[8]。此后，食品藥品監(jiān)管局又印發(fā)《關(guān)于推進藥品上市許可持有人制度試點工作有關(guān)事項的通知》等文件，進一步明確相關(guān)方權(quán)利義務(wù)和法律責任[9]。截至2017年12月，各試點省市已受理試點品種各類申請共計561件[10]。上市許可持有人制度將原先捆綁在一起的“上市許可”和“生產(chǎn)許可”分離，調(diào)動了新藥研發(fā)機構(gòu)、個人和生產(chǎn)企業(yè)創(chuàng)新積極性，促進了藥品技術(shù)成果轉(zhuǎn)化和創(chuàng)新研發(fā)[11]。

1.1.3 改革臨床試驗管理 我國在藥品臨床試驗方面存在審批流程復雜，試驗機構(gòu)資源不足，試驗科學、規(guī)范和真實性難以保障等問題，影響了藥品的研發(fā)效率與質(zhì)量[12]。2015年7月，為從源頭上確保藥品安全有效，食品藥品監(jiān)管局發(fā)布“關(guān)于開展藥物臨床試驗數(shù)據(jù)自查核查工作的公告”。截至2017年6月，食品藥品監(jiān)管局已對313個藥品注冊申請進行了臨床試驗數(shù)據(jù)現(xiàn)場核查，另有1316個申請人主動撤回的注冊申請[13]。此外，《創(chuàng)新意見》中還提出將通過實行臨床試驗機構(gòu)備案制，將臨床試驗審批改為默示許可，有條件的接受境外多中心臨床試驗數(shù)據(jù)等途徑改革臨床試驗管理，以進一步提高臨床試驗效率與質(zhì)量，加快藥品上市進程[14]。

1.2 提高藥品生產(chǎn)水平

長期以來，我國藥品生產(chǎn)環(huán)節(jié)存在同質(zhì)化現(xiàn)象嚴重、質(zhì)量難以保障、行業(yè)集中度低等問題，對藥品供應(yīng)能力和藥品質(zhì)量造成較大影響。新醫(yī)改多項改革措施從提高質(zhì)量標準、完善監(jiān)管體系、優(yōu)化產(chǎn)業(yè)結(jié)構(gòu)等方面發(fā)力，以期從生產(chǎn)角度提高藥品供應(yīng)保障能力。

1.2.1 開展仿制藥一致性評價 仿制藥一致性評價是指對已經(jīng)批準上市的仿制藥，按與原研藥品質(zhì)量和療效一致的原則進行評價，是從準入環(huán)節(jié)提高藥品質(zhì)量的重要途徑。《若干意見》中明確提出應(yīng)加快推進仿制藥一致性評價。此后，一系列技術(shù)指導性文件相繼發(fā)布，對藥品品種、參比制劑選擇等內(nèi)容做出詳細說明。按計劃，有289種藥品需在2018年底完成一致性評價，然而截至2018年7月，僅有4批共41種藥品通過一致性評價，39%的企業(yè)已明確放棄開展評價[15]。仿制藥一致性評價將淘汰落后的生產(chǎn)企業(yè)和低質(zhì)量產(chǎn)品，在提高藥品質(zhì)量的同時加速產(chǎn)業(yè)結(jié)構(gòu)性調(diào)整。

1.2.2 改進藥品生產(chǎn)質(zhì)量管理體系 建立和維護全面有效的質(zhì)量管理體系，確保藥品生產(chǎn)過程數(shù)據(jù)真實、完整、準確、可追溯是保障藥品生產(chǎn)質(zhì)量的重要內(nèi)容。新醫(yī)改通過整體推進事前、事中、事后的全過程監(jiān)管取締過去以事前認證為主的監(jiān)管方式，強化全生命周期質(zhì)量管理與法律責任認定。改革一方面將逐步取消GMP認證，探索推進《藥品GMP證書》與《藥品生產(chǎn)許可證》“兩證合一”，另一方面加大監(jiān)督檢查力度，加強包括飛行檢查在內(nèi)的各類現(xiàn)場檢查、有因檢查和境外檢查，健全藥品可追溯制度，落實全過程監(jiān)管責任，不斷規(guī)范完善藥物的監(jiān)督檢查體系。

1.2.3 建立短缺藥品監(jiān)測及應(yīng)對機制 為解決短缺藥品供應(yīng)問題，《若干意見》提出建立完善短缺藥品信息采集、報送、分析、會商制度，動態(tài)掌握重點企業(yè)生產(chǎn)情況等多項要求。此后，多部門聯(lián)合印發(fā)《關(guān)于改革完善短缺藥品供應(yīng)保障機制的實施意見》，針對短缺藥品供應(yīng)定具體保障方案[16]。截至2017年底，兩級短缺藥品清單管理制度已初步建立，139種藥品納入短缺藥國家監(jiān)測清單，全國500多個醫(yī)療機構(gòu)建設(shè)了監(jiān)測哨點，工作會商聯(lián)動機制也已啟動。此外，新醫(yī)改還開展了用量小、臨床必需基本藥物品種的定點、應(yīng)急生產(chǎn)等工作，解決了魚精蛋白、青霉胺、巰嘌呤等短缺藥品的生產(chǎn)供應(yīng)問題[17]。

1.3 改善藥品流通環(huán)境

藥品流通環(huán)節(jié)多、秩序混亂是影響我國藥品供應(yīng)、推高藥品價格的癥結(jié)所在。近年來，新醫(yī)改通過完善集中采購制度、實施藥品購銷“兩票制”、豐富藥品流通渠道等方式，改善流通環(huán)境，保障藥品供應(yīng)。

1.3.1 完善集中采購制度 我國醫(yī)療機構(gòu)藥品集中采購經(jīng)歷多個階段，在規(guī)范購銷行為、抑制藥費過快增長等方面發(fā)揮了重要作用[18]。為進一步完善采購機制，《若干意見》等文件提出提高醫(yī)療機構(gòu)的參與度，鼓勵跨區(qū)域、?？漆t(yī)院聯(lián)合采購，允許聯(lián)合帶量、帶預(yù)算采購等意見。政策出臺以來，各省市根據(jù)實際情況陸續(xù)出臺實施方案，通過成立采購工作領(lǐng)導小組、建設(shè)采購平臺等方式落實集中采購制度。此外，建立國家藥品價格談判機制，開展重點藥物價格談判也是新醫(yī)改針對部分專利藥品、獨家生產(chǎn)藥品價格過高所采取的采購策略之一。2015年通過國家談判的3種藥品降價幅度均超過50%，2017年36種藥品談判成功，平均降價幅度達44%[19]。

1.3.2 實施“兩票制”改革 國務(wù)院在2016年4月通過的《深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革2016年重點工作任務(wù)》中明確提出要在11個綜合醫(yī)改試點省份和200個公立醫(yī)院綜合改革試點城市推行“兩票制”，整治藥品購銷過程中多環(huán)節(jié)、多代理等問題，使藥品價格回歸合理范圍[20]。此后，中央多個指導性文件相繼發(fā)布，全國31省、市、自治區(qū)均已出臺“兩票制”實施方案并陸續(xù)開展電子追溯系統(tǒng)、票據(jù)檢驗、集團化配送等配套工作。

1.3.3 豐富藥品流通渠道 有序增加藥品流通渠道、合理拓寬購藥途徑是新醫(yī)改提出的保障藥品流通供應(yīng)的重要措施之一。《若干意見》提出醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)按藥品通用名開具處方，患者可以自主選擇在醫(yī)療機構(gòu)或零售藥店購藥。2017年底，《關(guān)于推進零售藥店分類分級管理的指導意見（征求意見稿）》發(fā)布，提出將根據(jù)藥品安全風險程度等因素將零售藥店分為三類進行管理，以促進藥品零售行業(yè)發(fā)展。發(fā)揮“互聯(lián)網(wǎng)+藥品流通”的優(yōu)勢作用，推進線上線下融合及規(guī)范化是新時期藥品流通改革的重要任務(wù)。2017年國家取消互聯(lián)網(wǎng)藥品交易的審批要求，制定互聯(lián)網(wǎng)藥品交易監(jiān)管辦法，醫(yī)藥電商的監(jiān)管正式步入“寬進嚴管”時代。

2 挑戰(zhàn)與政策建議

經(jīng)過多年的探索推進，新醫(yī)改藥品改革取得階段性進展。然而，藥品改革涉及范圍廣，影響因素多，在新醫(yī)改進入深水區(qū)后更具長期性、艱巨性和復雜性。改革需在政策引導的同時，尊重市場客觀規(guī)律，以人民群眾受益為根本目標，引導藥品供應(yīng)保障長效機制的形成。

2.1 做好政策落實與銜接

藥品改革政策從提出到落實需要不斷探索實踐，制訂詳細具體、合理有效的實施方案和配套文件，一方面要因地制宜的考慮地方實際情況，另一方面又應(yīng)避免因保護主義和利益相關(guān)導致政策落實不利的現(xiàn)象發(fā)生。在臨床急需新藥通過審批后納入醫(yī)保目錄，仿制藥通過一致性評價后集中采購的替代使用等問題上，需要盡快部署，提前做好政策銜接。

2.2 建立改革評估機制

新醫(yī)改藥品改革的目的是提高藥品質(zhì)量與供應(yīng)水平，以推動“健康中國”建設(shè)并促進醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)良性發(fā)展。然而，改革實施九年來，藥品改革的政策措施是否達到預(yù)期目標，真正提高了人民群眾的滿意度與獲得感，至今仍缺乏清晰、明確的評估體系，改革成效難以衡量。藥品的改革應(yīng)根據(jù)預(yù)期目標，建立可行的評估機制，在過程、做法考評的基礎(chǔ)上，加入對改革政策措施效果的多元化評估，判斷政策價值，檢驗實施效果，為政策的修正、補充、完善和新政策的科學化制定提供重要依據(jù)。

2.3 構(gòu)建三醫(yī)聯(lián)動運行新機制

新醫(yī)改以來，國家通過實施集中采購、“兩票制”、取消藥品加成等措施降低藥品價格，然而，“以藥補醫(yī)”是我國積弊已久的問題，僅以行政手段控制藥價，忽視建立合理的新型支付方式及補償機制將會面臨改革成果不穩(wěn)定、缺乏持續(xù)性等問題。當前背景下，進入深水區(qū)的新醫(yī)改更需要相關(guān)行政職能部門的協(xié)同推進，注重政策文件協(xié)調(diào)，共同構(gòu)建責權(quán)清晰、符合市場規(guī)律的“三醫(yī)”聯(lián)動新機制，保證藥品供應(yīng)改革的持續(xù)有效開展。

2.4 預(yù)測及應(yīng)對出現(xiàn)的新問題

改革的實質(zhì)是破舊立新，新機制的建立也必將帶來新情況和新問題，提前預(yù)測、及時發(fā)現(xiàn)、合理應(yīng)對新問題是我國藥品改革需要應(yīng)對的挑戰(zhàn)之一。應(yīng)對藥品購銷“兩票制”改革之后變“低開高走”為“高開高走”，多種藥品無一家企業(yè)能在規(guī)定期限內(nèi)完成仿制藥的評價工作，取消互聯(lián)網(wǎng)藥品交易審批后的綜合監(jiān)管等可能出現(xiàn)的新問題進行提前預(yù)測與及時發(fā)現(xiàn)，開展相關(guān)問題研究并做好政策及配套措施儲備，保障改革的持續(xù)正向推進。

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（收稿日期：2018-07-12 本文編輯：張瑜杰）