康偉 梁挺 李輝 何麗蕓

[摘要] 目的 探討臨床路徑護(hù)理對(duì)膽腸吻合術(shù)患者術(shù)后營養(yǎng)狀況相關(guān)并發(fā)癥及生存質(zhì)量的影響。 方法 選取2015年4月～2017年4月新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院收治的膽腸吻合術(shù)患者70例，采用隨機(jī)數(shù)字表法將其分為對(duì)照組和觀察組，每組35例。對(duì)照組給予常規(guī)護(hù)理，觀察組給予臨床路徑護(hù)理，比較兩組患者術(shù)后營養(yǎng)狀況相關(guān)并發(fā)癥及生存質(zhì)量。 結(jié)果 觀察組胃腸道反應(yīng)、代謝性并發(fā)癥（包括高血糖反應(yīng)、低血糖反應(yīng)）、肝功能異常發(fā)生率均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。術(shù)后，兩組患者軀體功能、心理功能、社會(huì)功能及物質(zhì)生活評(píng)分均高于術(shù)前，觀察組上述評(píng)分高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。 結(jié)論 臨床路徑護(hù)理更有利于降低膽腸吻合術(shù)后患者術(shù)后營養(yǎng)狀況相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率，促進(jìn)提高術(shù)后的生存質(zhì)量。

[關(guān)鍵詞] 臨床路徑護(hù)理；膽腸吻合術(shù)；術(shù)后營養(yǎng)；生存質(zhì)量

[中圖分類號(hào)] R473.6 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1673-7210（2018）12（a）-0173-04

膽腸吻合術(shù)作為普外科臨床上一類較為常用的手術(shù)類型，在臨床工作中多用于治療因膽管良惡性疾病所引起的膽管梗阻，較為常見的手術(shù)類型包括膽總管損傷、膽管癌以及膽總管擴(kuò)張等形式，均能夠取得較為突出的臨床效果[1]。但結(jié)合以往研究發(fā)現(xiàn)，由于膽管所處位置較為特殊且結(jié)構(gòu)比較復(fù)雜，具有較大的手術(shù)操作難度，且所需要的手術(shù)時(shí)間較長，加之術(shù)后需要長時(shí)間的引流置管，改變了以往的飲食結(jié)構(gòu)，不僅對(duì)治療效果造成影響，同時(shí)威脅了患者術(shù)后的生活質(zhì)量[2]。這不僅需要臨床工作者能夠熟練掌握手術(shù)操作類型，同時(shí)需要配合積極有效的護(hù)理方法，臨床路徑護(hù)理作為一種新型的護(hù)理方式，能夠增加對(duì)患者護(hù)理服務(wù)的重視，從最大程度上降低患者生理、心理及社會(huì)等方面的不愉快程度，本研究對(duì)此展開討論，現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2015年4月～2017年4月新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院（以下簡稱“我院”）收治的膽腸吻合術(shù)患者70例，所有患者均符合膽腸吻合術(shù)的手術(shù)指征，行肝功能檢測(cè)時(shí)存在不同程度的肝功能損傷及黃疸，并排除合并嚴(yán)重心腦血管疾病、傳染性疾病、感染性疾病、過敏性疾病者。采取隨機(jī)數(shù)字表法將其分為對(duì)照組與觀察組，每組各35例。對(duì)照組中男18例，女17例；年齡36～65歲，平均（48.3±2.4）歲；疾病類型：膽總管肝門部狹窄16例，下端膽總管癌14例，膽總管囊腫5例。觀察組中男19例，女16例；年齡37～67歲，平均（49.5±2.7）歲；疾病類型：膽總管肝門部狹窄17例，下端膽總管癌15例，膽總管囊腫3例。兩組患者性別、年齡、疾病類型等一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有患者和/或家屬均知情同意并簽署知情同意書。

1.2 方法

兩組患者均給予膽腸吻合術(shù)，治療方法為：將患者的膽囊切開后，結(jié)合術(shù)前的影像學(xué)資料對(duì)膽道進(jìn)行探查，采用膽囊鏡或?qū)⒁患?jí)二級(jí)膽管切開后給予取石術(shù)，對(duì)膽總管極度擴(kuò)張以及狹窄的病例給予足夠的重視，行膽總管橫斷術(shù)，后將膽管的遠(yuǎn)端封閉，對(duì)于近端的膽總管實(shí)施整形術(shù)后配合給予膽腸吻合術(shù)[3]。對(duì)于存在萎縮以及狹窄肝段的患者，如果無法實(shí)施取石術(shù)或常規(guī)放置引流管，則按照規(guī)定實(shí)施肝葉切除術(shù)，所放置的T型管為12～21號(hào)的T型引流管[4]。

在此基礎(chǔ)上對(duì)照組給予常規(guī)護(hù)理，包括術(shù)前給予患者基礎(chǔ)護(hù)理、保溫護(hù)理、人文關(guān)懷，開展健康宣教，加強(qiáng)對(duì)生命體征的監(jiān)測(cè)、心理護(hù)理的干預(yù)，術(shù)中為患者建立有效的靜脈通道，核對(duì)手術(shù)物品及器械，監(jiān)測(cè)生命體征，注意保護(hù)隱私，為患者保暖等。術(shù)后監(jiān)測(cè)患者的各項(xiàng)指標(biāo)，給予用藥指導(dǎo)，常規(guī)并發(fā)癥預(yù)防護(hù)理，囑患者定期來院隨訪等。觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上給予臨床路徑護(hù)理，方法如下：①建立臨床路徑護(hù)理小組，由1名手術(shù)室護(hù)士長聯(lián)合1名肝膽外科護(hù)士長及若干名經(jīng)驗(yàn)豐富的護(hù)士組成臨床路徑小組。由護(hù)士長對(duì)護(hù)士的任務(wù)進(jìn)行安排，包括收集膽腸吻合術(shù)的相關(guān)資料，手術(shù)常見并發(fā)癥的觀察及護(hù)理方法，手術(shù)室常見的緊急情況、誘發(fā)因素等，制訂好臨床路徑護(hù)理量表，量表中的內(nèi)容包括術(shù)后住院第1～7天，每日需要進(jìn)行的主要工作以及重點(diǎn)醫(yī)囑說明，同時(shí)寫明每日所需進(jìn)行的主要護(hù)理工作，記錄病情變異的情況，留有空格給單日值班的護(hù)士及醫(yī)生簽名。②臨床路徑護(hù)理在實(shí)施前，由主管醫(yī)生對(duì)路徑表的制訂給予審查，合格后，由組內(nèi)人員按照路徑表內(nèi)的項(xiàng)目實(shí)施，并協(xié)助患者完成以后的任務(wù)，同時(shí)指派護(hù)士長對(duì)護(hù)理人員的實(shí)施給予評(píng)價(jià)與監(jiān)督，一旦出現(xiàn)問題則立即糾正，另外，當(dāng)出現(xiàn)變異路徑或存在偏差時(shí)，組內(nèi)人員應(yīng)及時(shí)更改路徑，并對(duì)其原因及結(jié)果進(jìn)行有效的分析與記錄。③臨床路徑護(hù)理量表的具體項(xiàng)目及內(nèi)容為將收集到的資料進(jìn)行運(yùn)用，所指定的臨床路徑表將時(shí)間作為橫軸，將術(shù)后住院指導(dǎo)、各項(xiàng)臨床癥狀、實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)、術(shù)后常規(guī)治療、預(yù)防并發(fā)癥用藥、飲食及營養(yǎng)護(hù)理、健康教育等作為縱軸，列出每日需要進(jìn)行的行程。在實(shí)施時(shí)為患者及其家屬發(fā)放臨床路徑護(hù)理量表，并按照量表中所示內(nèi)容實(shí)施并記錄，指導(dǎo)患者及其家屬共同監(jiān)督，面對(duì)所提問題給予耐心的解答。

1.3 觀察指標(biāo)

比較兩組患者術(shù)后營養(yǎng)狀況相關(guān)并發(fā)癥及生存質(zhì)量。①術(shù)后1周內(nèi)觀察營養(yǎng)狀況相關(guān)并發(fā)癥，包括胃腸道反應(yīng)、代謝性并發(fā)癥（包括高血糖反應(yīng)、低血糖反應(yīng)）、肝功能異常等。②術(shù)后1個(gè)月內(nèi)采用生活質(zhì)量綜合評(píng)定問卷（GQOL-74）量表對(duì)患者的生活質(zhì)量進(jìn)行評(píng)價(jià)[5]，量表中包括軀體功能、心理功能、社會(huì)功能及物質(zhì)生活4個(gè)方面，每個(gè)方面的滿分為100分，指導(dǎo)患者根據(jù)自身的情況對(duì)每個(gè)方面內(nèi)的項(xiàng)目進(jìn)行打分，并計(jì)算出總分，得分越高說明患者的生存質(zhì)量越高。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS 18.0對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗(yàn)。以P < 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者術(shù)后營養(yǎng)相關(guān)并發(fā)癥比較

觀察組胃腸道反應(yīng)、代謝性并發(fā)癥（包括高血糖反應(yīng)、低血糖反應(yīng)）、肝功能異常發(fā)生率均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。見表1。

2.2 兩組患者手術(shù)前后生存質(zhì)量評(píng)分比較

兩組患者術(shù)前軀體功能、心理功能、社會(huì)功能及物質(zhì)生活評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）。術(shù)后，兩組患者軀體功能、心理功能、社會(huì)功能及物質(zhì)生活評(píng)分高于術(shù)前，觀察組上述評(píng)分高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。見表2。

3 討論

肝膽疾病是臨床較為常見的多發(fā)性慢性疾病，如膽石癥、病毒性肝炎、脂肪肝、膽囊炎以及膽道梗阻等，由于機(jī)體肝膽系統(tǒng)生理功能的特殊性，肝膽疾病的發(fā)病通常較為急驟，且病情發(fā)展快，常常危害患者的生命健康，甚至可給患者造成不同程度的心理負(fù)擔(dān)。膽腸吻合術(shù)是目前肝膽外科中常用的腸道梗阻手術(shù)術(shù)式，該術(shù)式能幫助切除病灶，解除機(jī)體腸道梗阻表現(xiàn)，同時(shí)通常行腸道引流，從而有效減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。膽腸吻合術(shù)作為普外科臨床上一類較為常見的治療膽道畸形以及梗阻等的手術(shù)方式，大量資料顯示，此類患者的發(fā)病年齡較大，且存在著不同程度的肝功能損傷以及黃疸并發(fā)等情況，合并存在諸多并發(fā)癥，對(duì)患者的生命健康造成了較大的影響[6-7]。以往臨床工作中實(shí)施的常規(guī)護(hù)理效果一般，僅能為患者提供最基礎(chǔ)的護(hù)理，現(xiàn)隨著醫(yī)療技術(shù)的不斷更新與進(jìn)步，患者對(duì)護(hù)理服務(wù)也呈現(xiàn)出更多的需求[8-9]?，F(xiàn)我院開始在常規(guī)護(hù)理的基礎(chǔ)上加用臨床路徑護(hù)理，提高了科室護(hù)理工作的整體性，同時(shí)有效地提高了醫(yī)護(hù)人員的工作效率。臨床路徑護(hù)理小組的建立，不僅將小組中護(hù)理人員的工作內(nèi)容以及職責(zé)進(jìn)行了強(qiáng)調(diào)和細(xì)化，同時(shí)也對(duì)護(hù)理小組成員的工作素質(zhì)提出了更高的要求。臨床路徑護(hù)理的開展，對(duì)患者入院當(dāng)天、術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后以及出院后的護(hù)理工作均能給予個(gè)性化的輔助指導(dǎo)，在保障護(hù)理工作質(zhì)量的同時(shí)，還可在一定程度上提高患者的主動(dòng)意識(shí)，促進(jìn)患者對(duì)護(hù)理工作的配合。有研究指出，臨床路徑護(hù)理不僅促進(jìn)提高了臨床護(hù)理服務(wù)質(zhì)量，對(duì)手術(shù)相關(guān)合并癥進(jìn)行了有效的控制，更促進(jìn)保護(hù)了患者的器官功能狀態(tài)，同時(shí)也極大地提高了手術(shù)操作的安全性，更好地保證了手術(shù)康復(fù)效果[10-13]。另外，有研究報(bào)道指出，接受了膽腸吻合術(shù)的患者，由于術(shù)后機(jī)體處于高分解代謝狀態(tài)，加上因疾病原因不能進(jìn)食、進(jìn)食過少或貧血等原因，其本身即存在著較差的營養(yǎng)狀態(tài)，并伴隨著不同程度的低蛋白以及電解質(zhì)紊亂的情況，同時(shí)由于手術(shù)創(chuàng)傷等應(yīng)激反應(yīng)，患者還可出現(xiàn)不同程度的炎癥反應(yīng)綜合征表現(xiàn)，甚至可出現(xiàn)淤膽、醫(yī)源性腸饑餓綜合征以及腸道細(xì)菌轉(zhuǎn)移等并發(fā)癥，嚴(yán)重時(shí)甚至可誘發(fā)全身性的嚴(yán)重感染，因此術(shù)后加強(qiáng)營養(yǎng)支持是十分必要的。有效的術(shù)后營養(yǎng)支持，不僅可促進(jìn)患者對(duì)營養(yǎng)物質(zhì)的吸收以及代謝，同時(shí)還可幫助改善患者預(yù)后，促進(jìn)其術(shù)后早期康復(fù)。對(duì)于膽腸吻合術(shù)后患者營養(yǎng)狀態(tài)不佳等情況，應(yīng)用臨床路徑護(hù)理不僅加強(qiáng)了對(duì)患者整體狀態(tài)的評(píng)估，重視了對(duì)術(shù)后各指標(biāo)的觀察與記錄，更加有計(jì)劃地加強(qiáng)了對(duì)術(shù)后各類并發(fā)癥的護(hù)理，確保了患者在手術(shù)治療期間的安全性，提高了護(hù)理服務(wù)質(zhì)量[14-16]。

本研究結(jié)果顯示，觀察組胃腸道反應(yīng)、代謝性并發(fā)癥（包括高血糖反應(yīng)、低血糖反應(yīng)）、肝功能異常發(fā)生率均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。但兩組患者的營養(yǎng)狀態(tài)相關(guān)并發(fā)癥經(jīng)過及時(shí)處理后，均得到了有效的控制，全部患者的營養(yǎng)狀況均發(fā)生了不同程度的好轉(zhuǎn)。臨床路徑護(hù)理在保證膽腸吻合術(shù)后患者的營養(yǎng)情況時(shí)，嚴(yán)格強(qiáng)調(diào)輸液過程中護(hù)士操作的無菌性，以此保障營養(yǎng)液的安全，防止?fàn)I養(yǎng)液變質(zhì)，與此同時(shí)，臨床路徑護(hù)理還注重術(shù)后護(hù)理干預(yù)中的細(xì)節(jié)，如注意保持營養(yǎng)液的最佳溫度，以減少對(duì)患者腸道的刺激，同時(shí)在營養(yǎng)液輸注過程中，也時(shí)刻注意輸注濃度的改變以及調(diào)節(jié)需要，使?fàn)I養(yǎng)液輸注用量從少到多，速度從慢到快，以保障營養(yǎng)液輸注的效果和質(zhì)量?？诜嬍呈亲罴训臓I養(yǎng)途徑，在保障營養(yǎng)液輸注補(bǔ)充營養(yǎng)的基礎(chǔ)上，臨床路徑護(hù)理還強(qiáng)調(diào)膽腸吻合術(shù)后患者主動(dòng)進(jìn)食的重要性，在患者腸道功能恢復(fù)，肛門排氣、排便后，提倡并鼓勵(lì)患者經(jīng)口進(jìn)食，在口服飲食的過程中，也注意患者腸道對(duì)食物的適應(yīng)過程，一般情況下，指導(dǎo)患者從流質(zhì)食品開始進(jìn)食，并逐步過渡到半流質(zhì)食品和普通食品，以此保障患者消化道的良好適應(yīng)性。同時(shí)提倡食物應(yīng)經(jīng)常變換，以保障患者的熱量、蛋白質(zhì)、纖維素以及礦物質(zhì)的充足攝入，并促進(jìn)患者食欲改善。結(jié)果提示，臨床路徑護(hù)理能有效改善膽腸吻合術(shù)后患者胃腸道反應(yīng)以及肝功能異常的發(fā)生情況，同時(shí)也能有效監(jiān)測(cè)代謝性并發(fā)癥的發(fā)生，相較于傳統(tǒng)的臨床護(hù)理措施，更有利于改善膽腸吻合術(shù)后患者的營養(yǎng)情況，進(jìn)一步減少對(duì)患者胃腸道的不良刺激，通過細(xì)致有規(guī)則的護(hù)理方法，加強(qiáng)了對(duì)患者各類指標(biāo)變化的關(guān)注，積極有效地預(yù)防了并發(fā)癥的發(fā)生，安全性也較高，與以往研究報(bào)道基本一致[17-18]。對(duì)比生存質(zhì)量時(shí)可見，兩組患者術(shù)后軀體功能、心理功能、社會(huì)功能及物質(zhì)生活評(píng)分與術(shù)前相比均升高，術(shù)后觀察組上述評(píng)分較對(duì)照組改善更加顯著，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。結(jié)果提示，臨床路徑護(hù)理不僅提高了護(hù)理服務(wù)的質(zhì)量，更加重視了全面性及多元性，體現(xiàn)出了護(hù)理人員突出的責(zé)任感以及專業(yè)的素養(yǎng)，同時(shí)也更好地促進(jìn)了患者機(jī)體功能的康復(fù)，加速了治療的進(jìn)程，極大程度地提高了護(hù)理的服務(wù)質(zhì)量。另外，接受了膽腸吻合術(shù)的患者術(shù)后在一定程度上具有發(fā)生腸瘺或感染性休克的可能，護(hù)理人員要提前準(zhǔn)備好應(yīng)對(duì)措施，給予足夠的重視，避免對(duì)患者的生命健康造成威脅[19-21]。

綜上所述，臨床路徑護(hù)理更有利于降低術(shù)后營養(yǎng)狀況相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率，促進(jìn)提高術(shù)后的生存質(zhì)量，但由于本研究樣本量有限，在收集數(shù)據(jù)時(shí)可能存在一定的缺陷，臨床工作者可通過進(jìn)一步深入的隨訪研究以獲得更加精確的結(jié)論，從而完善護(hù)理服務(wù)質(zhì)量。

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（收稿日期：2017-12-08 本文編輯：蘇 暢）