蔡靜怡 謝朝陽(yáng) 余路新 林滿華

[摘要] 臨床血液學(xué)檢驗(yàn)技術(shù)是一門與基礎(chǔ)理論及臨床實(shí)踐密切結(jié)合的課程，在教學(xué)中引入基于問(wèn)題的學(xué)習(xí)（PBL）教學(xué)方法聯(lián)合病例導(dǎo)入式（CBS）教學(xué)方法，能調(diào)動(dòng)學(xué)生的積極性和主動(dòng)性，提高學(xué)生綜合分析能力，培養(yǎng)學(xué)生的臨床思維。為了達(dá)到更好的教學(xué)效果，在教學(xué)中應(yīng)注重教師教學(xué)水平的提高，充分發(fā)揮發(fā)揮網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)的作用，并與傳統(tǒng)教學(xué)相結(jié)合，采用小班授課。PBL聯(lián)合CBS教學(xué)模式在提高學(xué)生學(xué)習(xí)效果的同時(shí)，促進(jìn)了教師教學(xué)能力與水平的提升，值得推廣應(yīng)用。

[關(guān)鍵詞] 臨床血液學(xué)；血液檢驗(yàn)；PBL；CBS

[中圖分類號(hào)] R446 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1673-7210（2018）12（a）-0077-04

基于問(wèn)題的學(xué)習(xí)（PBL）教學(xué)方法是20世紀(jì)60年代加拿大麥克瑪斯特大學(xué)醫(yī)學(xué)院創(chuàng)立的以問(wèn)題為基礎(chǔ)的課程模式。其采用以問(wèn)題激發(fā)學(xué)習(xí)興趣，學(xué)生自學(xué)和討論為主，導(dǎo)師指導(dǎo)為輔的學(xué)習(xí)模式。其核心理念是“最基本的既定目標(biāo)，強(qiáng)有效的學(xué)習(xí)需求，參與者的積極活躍，理論與實(shí)踐的完美結(jié)合”[1]。首先通過(guò)提出問(wèn)題，學(xué)生圍繞問(wèn)題開展自學(xué)，并以小組的形式進(jìn)行分析討論，提出解決問(wèn)題的方法達(dá)到學(xué)習(xí)知識(shí)的目的[2]。隨后美國(guó)的眾多醫(yī)學(xué)院校進(jìn)行了PBL教學(xué)改革，改革的目標(biāo)強(qiáng)調(diào)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)結(jié)合臨床實(shí)際，訓(xùn)練和加強(qiáng)醫(yī)學(xué)生主動(dòng)學(xué)習(xí)和掌握知識(shí)的能力。病例導(dǎo)入式教學(xué)方法（CBS）是借助典型的臨床案例，將案例中所包含的基礎(chǔ)知識(shí)、機(jī)制與原理進(jìn)行逐一的剖析，加深學(xué)生的理解，同時(shí)也有效提升學(xué)生運(yùn)用理論知識(shí)解決臨床問(wèn)題的能力的教學(xué)方式[2]。有研究認(rèn)為CBS與PBL相結(jié)合的教學(xué)方式，能夠有效發(fā)揮學(xué)生為主體、教師為主導(dǎo)的作用，調(diào)動(dòng)教學(xué)的積極性，促進(jìn)學(xué)生的語(yǔ)言溝通和團(tuán)隊(duì)協(xié)作等能力的提高，日益受到醫(yī)學(xué)教育界的青睞[3-6]。

臨床血液學(xué)檢驗(yàn)技術(shù)是醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)專業(yè)課程中非常重要的一門學(xué)科，其以血液學(xué)為基礎(chǔ)，以檢驗(yàn)學(xué)方法為手段，以臨床血液病為研究對(duì)象，注重基礎(chǔ)理論與臨床實(shí)踐的密切結(jié)合，對(duì)“實(shí)踐性”的要求極高，所涉及的檢查內(nèi)容在很多情況下需要結(jié)合臨床才能給出正確的診斷意見(jiàn)。而檢驗(yàn)專業(yè)學(xué)生臨床知識(shí)相對(duì)薄弱，對(duì)本門課程的學(xué)習(xí)感到吃力，尤其是基礎(chǔ)差的學(xué)生更是望而生畏，甚至喪失學(xué)習(xí)信心。為更好地激發(fā)學(xué)生的學(xué)習(xí)熱情，培養(yǎng)學(xué)生分析問(wèn)題、解決問(wèn)題及主動(dòng)學(xué)習(xí)的能力，本研究在臨床血液學(xué)檢驗(yàn)技術(shù)教學(xué)中引入PBL和CBS聯(lián)合教學(xué)法，探討其教學(xué)效果以及存在的問(wèn)題，現(xiàn)總結(jié)如下：

1 PBL聯(lián)合CBS教學(xué)的組織和實(shí)施

1.1 病例的選取和問(wèn)題的設(shè)計(jì)

CBS教學(xué)是通過(guò)病例來(lái)引導(dǎo)，病例在整個(gè)教學(xué)過(guò)程中起著非常重要的作用，所以必須選取合適的病例。首先，病例的選取要符合教學(xué)大綱要求，教師要明確教學(xué)目標(biāo)是什么，病例需反映教學(xué)的重點(diǎn)和難點(diǎn)。我們將臨床血液學(xué)檢驗(yàn)技術(shù)分為三大版塊內(nèi)容：紅細(xì)胞疾病、白細(xì)胞疾病和出凝血疾病，每個(gè)版塊挑選1～2個(gè)病例，一般為血液科常見(jiàn)病、多發(fā)病。其次，要選取典型病例，而且病歷記錄詳實(shí)，具備完整的病歷、實(shí)驗(yàn)室檢查、影像學(xué)檢查等輔助資料，骨髓細(xì)胞形態(tài)檢查還需要有清晰的骨髓和外周血的鏡下細(xì)胞圖片。學(xué)生結(jié)合所學(xué)的知識(shí)，通過(guò)思考基本能正確推斷出結(jié)論。

選好病例后，接下來(lái)是教師進(jìn)行問(wèn)題的設(shè)計(jì)，把握由易到難、由淺入深的原則，同時(shí)注意基礎(chǔ)知識(shí)與臨床知識(shí)點(diǎn)的聯(lián)結(jié)。例如一個(gè)早幼粒細(xì)胞白血病的病例，我們給出患者的一般資料、主訴、現(xiàn)病史、既往史、體格檢查、血常規(guī)結(jié)果、骨髓和外周血涂片的瑞氏染色圖片，可能會(huì)設(shè)置以下的問(wèn)題：根據(jù)病例資料，該患者的臨床特點(diǎn)是什么？結(jié)合臨床表現(xiàn)及血常規(guī)檢查結(jié)果，該患者有可能是哪種血液系統(tǒng)疾病？根據(jù)骨髓細(xì)胞形態(tài)學(xué)檢查可否進(jìn)一步明確是何種疾??？要注意與哪種疾病鑒別？在形態(tài)學(xué)上有何異同？還需做什么檢查進(jìn)一步鑒別？可能出現(xiàn)怎樣的結(jié)果？通過(guò)病例引入問(wèn)題，學(xué)生們?cè)谟懻撝锌烧莆占毙园籽〉呐R床表現(xiàn)、診斷標(biāo)準(zhǔn)、主要的實(shí)驗(yàn)室檢查及其結(jié)果、幾種常見(jiàn)急性白血病亞型間的鑒別要點(diǎn)等。培養(yǎng)學(xué)生的臨床思維、分析問(wèn)題和解決問(wèn)題的能力。

1.2 課前準(zhǔn)備

一般在紅細(xì)胞疾病、白細(xì)胞疾病和出凝血疾病的理論課內(nèi)容都講授完畢后，安排一次實(shí)驗(yàn)課。在上課前兩周，教師就要把病例資料整理好，通過(guò)文字、視頻、圖片等形式立體地呈現(xiàn)給學(xué)生。學(xué)生們5～6人一個(gè)小組利用課余時(shí)間查閱醫(yī)學(xué)教材、相關(guān)參考書、醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)、互聯(lián)網(wǎng)資料等，針對(duì)病例中的問(wèn)題進(jìn)行討論，并歸納總結(jié)做出PPT。在此期間遇到疑難問(wèn)題可通過(guò)微信、QQ、郵件、面對(duì)面交流等形式尋求老師幫助，老師在此期間只起引導(dǎo)作用，如可提示學(xué)生在哪里可以查到相關(guān)資料，指明思路的方向等，不給出最后答案。

課堂上，每組負(fù)責(zé)講一個(gè)病例，課堂上臨時(shí)抽簽決定哪個(gè)組講哪個(gè)病例，這樣可以保證每個(gè)組每個(gè)學(xué)生都參與到每一個(gè)病例中。每個(gè)小組選一人代表發(fā)言，圍繞病例特點(diǎn)、實(shí)驗(yàn)室檢查等進(jìn)行分析及回答之前設(shè)置的問(wèn)題。代表發(fā)言后其他小組對(duì)其有誤的地方進(jìn)行指正，也可對(duì)該病例或該疾病有疑問(wèn)的地方進(jìn)行提問(wèn)。老師在此過(guò)程中鼓勵(lì)學(xué)生積極發(fā)言，對(duì)學(xué)生的錯(cuò)誤及時(shí)糾正，要注意引導(dǎo)學(xué)生，拋磚引玉，當(dāng)學(xué)生討論偏離本節(jié)課內(nèi)容時(shí)要及時(shí)地把討論方向拉回來(lái)，維持活躍的課堂氣氛，并進(jìn)行歸納、總結(jié)。每討論完一個(gè)病例，老師再把之前沒(méi)有公布的患者的檢查結(jié)果、診斷及治療全部展現(xiàn)出來(lái)，讓學(xué)生們了解整個(gè)病例的發(fā)展和結(jié)果，以便建立完整的認(rèn)識(shí)。

最后，教師進(jìn)行點(diǎn)評(píng)，包括對(duì)資料搜集、發(fā)言情況的總結(jié)，指出不足之處和需要改進(jìn)的地方。另外教學(xué)團(tuán)隊(duì)也進(jìn)行總結(jié)，以不斷完善教學(xué)過(guò)程。

2 PBL和CBS聯(lián)合教學(xué)的成效

2.1 體現(xiàn)“以學(xué)生為中心”的教學(xué)思想，充分調(diào)動(dòng)學(xué)生的學(xué)習(xí)積極性和主動(dòng)性

隨著教育科學(xué)技術(shù)的發(fā)展，當(dāng)代的醫(yī)學(xué)教育模式已經(jīng)從過(guò)去的封閉式教育逐漸向開放式教育轉(zhuǎn)變[7]。從過(guò)去的將教學(xué)活動(dòng)限定在某一區(qū)域內(nèi)，以教師課堂講授為中心轉(zhuǎn)變?yōu)橐詫W(xué)生為主體，鼓勵(lì)學(xué)生參與學(xué)習(xí)活動(dòng)，以提高學(xué)生自學(xué)能力、分析及實(shí)踐操作能力為教學(xué)目標(biāo)的教學(xué)轉(zhuǎn)變。開放的空間、開放的課程、開放的環(huán)境、開放的態(tài)度、開放的資源運(yùn)用，有助于對(duì)學(xué)生解決問(wèn)題能力和創(chuàng)造力等綜合能力的培養(yǎng)。臨床血液學(xué)檢驗(yàn)技術(shù)是醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)的重要組成部分，大部分學(xué)生覺(jué)得這門課程理論抽象、各種各樣的骨髓細(xì)胞難以辨認(rèn)、知識(shí)點(diǎn)多、難鑒別、難記憶，學(xué)習(xí)熱情不高，理解不深，大多數(shù)靠死記硬背。在PBL和CBS聯(lián)合教學(xué)過(guò)程中，PBL教學(xué)法是課程教學(xué)中的主角，而CBS教學(xué)法是課程教學(xué)中的承載平臺(tái)[8]。引入真實(shí)的臨床案例可將同學(xué)拉進(jìn)接近真實(shí)的情境之中，激發(fā)學(xué)生參與的熱情，激發(fā)學(xué)生的求知欲與探索欲，增強(qiáng)學(xué)生在學(xué)習(xí)過(guò)程中的主導(dǎo)意識(shí)與主動(dòng)地位。在教學(xué)實(shí)踐中學(xué)生反饋，引入病例可以幫助學(xué)生把抽象的概念置于真實(shí)的情景，感覺(jué)自己不是在學(xué)習(xí)知識(shí)，而是在運(yùn)用理論知識(shí)解決實(shí)際問(wèn)題。學(xué)生需要在問(wèn)題的引導(dǎo)下自行查閱資料來(lái)尋求答案，在查閱資料的過(guò)程中調(diào)動(dòng)了學(xué)習(xí)的能動(dòng)性，提高了學(xué)習(xí)的積極性，同時(shí)也培養(yǎng)了學(xué)生文獻(xiàn)檢索與閱讀的能力，很多同學(xué)都反饋在課后的文獻(xiàn)閱讀過(guò)程中積累了很多書本以外的知識(shí)，更開拓了對(duì)血液檢驗(yàn)學(xué)學(xué)科的了解與視野。