方淑芬 萬玉珍

【摘要】 目的：探討子宮內(nèi)膜異位癥合并不孕的患者經(jīng)過腹腔鏡手術(shù)后自然妊娠與妊娠結(jié)局的影響因素。方法：選擇2015年1月-2016年12月在本院使用腹腔鏡完成盆腔內(nèi)子宮內(nèi)膜異位癥合并不孕癥的50例患者的資料進(jìn)行回顧性分析，按照患者在完成手術(shù)后1年內(nèi)是否妊娠分為妊娠組與未妊娠組，按照妊娠患者是否為良好妊娠結(jié)局分為良好結(jié)局組與不良結(jié)局組，通過單因素分析與多因素分析，篩選經(jīng)過腹腔鏡手術(shù)治療后的子宮內(nèi)膜異位癥合并不孕患者妊娠與妊娠結(jié)局的影響因素。結(jié)果：本研究共納入50例患者，平均年齡（32.51±8.92）歲，平均不孕年限（4.50±2.12）年。在完成手術(shù)后的1年內(nèi)，共有32例患者妊娠，1年受孕率為64%；出現(xiàn)良好妊娠結(jié)局的患者21例，出現(xiàn)不良妊娠結(jié)局的患者11例。年齡偏大，卵巢有子宮內(nèi)膜異位囊腫，卵巢出現(xiàn)子宮內(nèi)膜異位囊腫的位置在左側(cè)卵巢，是患者是否妊娠的獨(dú)立危險(xiǎn)（P<0.05），年齡偏大是患者是否出現(xiàn)良好妊娠結(jié)局的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（P<0.05）。

結(jié)論：對(duì)于子宮內(nèi)膜異位癥合并不孕癥的患者，完成腹腔鏡手術(shù)后1年內(nèi)進(jìn)行妊娠是最佳選擇，年齡可以對(duì)患者是否妊娠和妊娠的結(jié)局構(gòu)成影響，而發(fā)生卵巢內(nèi)膜異位囊腫的位置也和手術(shù)后的妊娠率相關(guān)。

【關(guān)鍵詞】 子宮內(nèi)膜異位癥； 腹腔鏡； 自然妊娠

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2018.29.002

子宮內(nèi)膜異位癥是指有活性的內(nèi)膜細(xì)胞種植在子宮被覆內(nèi)膜以外的位置而形成的一種女性常見婦科疾病[1]。內(nèi)膜細(xì)胞本該生長在子宮腔內(nèi)，但由于子宮腔通過輸卵管與盆腔相通，因此使得內(nèi)膜細(xì)胞可經(jīng)由輸卵管進(jìn)入盆腔異位生長。目前對(duì)此病的發(fā)病機(jī)制有多種說法，其中被普遍認(rèn)可的是子宮內(nèi)膜種植學(xué)說[2-3]。本病多發(fā)生于生育年齡的女性，青春期前不發(fā)病，絕經(jīng)后異位病灶可逐漸萎縮退化。流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果顯示：子宮內(nèi)膜異位癥目前已經(jīng)成為我國育齡期婦女的高發(fā)疾病，而在子宮內(nèi)膜異位癥患者中，大約有半數(shù)的患者會(huì)出現(xiàn)不孕的結(jié)局[4-5]。針對(duì)子宮內(nèi)膜異位癥合并不孕的患者，臨床工作中一般將使用腹腔鏡進(jìn)行手術(shù)治療作為首選治療方案，而接受手術(shù)的患者，對(duì)于自然妊娠以及妊娠結(jié)局的追蹤，也成了醫(yī)學(xué)界的焦點(diǎn)問題之一。有關(guān)于此類研究的文獻(xiàn)報(bào)道較為有限，鑒于此，本研究對(duì)2015年1月-2016年12月在本院使用腹腔鏡完成盆腔內(nèi)子宮內(nèi)膜異位癥合并不孕癥的50例患者的資料進(jìn)行回顧性分析，對(duì)該種手術(shù)方式后，患者的自然妊娠情況及其相關(guān)影響因素進(jìn)行探討，希望為該種疾病的研究提供一定的數(shù)據(jù)基礎(chǔ)，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2015年1月-2016年12月在本院使用腹腔鏡完成盆腔內(nèi)子宮內(nèi)膜異位癥合并不孕癥的50例患者的資料進(jìn)行回顧性分析。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）患者經(jīng)過腹腔鏡手術(shù)與病理檢查確診為子宮內(nèi)膜異位癥；（2）患者在手術(shù)前有正常性生活，未進(jìn)行避孕的情況下，1年未懷孕；（3）患者基礎(chǔ)體溫呈雙相變化或者B超檢測排卵正常；（4）患者男方精液檢查正常；（5）患者可以提供完成手術(shù)后1年內(nèi)的妊娠情況，如是否妊娠和妊娠結(jié)局等。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）患者本身存在其他不孕因素；（2）患者自身有嚴(yán)重的器質(zhì)性病變或重要的臟器嚴(yán)重功能不全。

1.2 方法 查閱所有納入研究患者的病例記錄，對(duì)患者的相關(guān)信息進(jìn)行記錄保存。其中子宮內(nèi)膜異位癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)與分期方法參考文獻(xiàn)[6]中的描述。不孕癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)如下：夫妻雙方同居時(shí)間至少1年，維持正常性生活，未采用任何避孕措施而未成功懷孕[7]。

所有患者在進(jìn)行腹腔鏡手術(shù)前做常規(guī)術(shù)前檢查，包括血常規(guī)、尿常規(guī)、生化、凝血等，排除手術(shù)禁忌證，手術(shù)時(shí)間均為月經(jīng)干凈之后的4～7 d，經(jīng)后未同房。在進(jìn)行手術(shù)時(shí)，首先對(duì)患者進(jìn)行全身麻醉，施行腹腔鏡手術(shù)，根據(jù)子宮內(nèi)膜異位癥不同的分期標(biāo)準(zhǔn)中關(guān)于病灶的部位、數(shù)量、體積和粘連程度等，對(duì)患者的情況進(jìn)行具體的評(píng)分，如果在盆腔腹膜、骶韌帶等部位存在小病灶，則使用雙極電凝灼燒或者直接病灶切除，將子宮直腸窩與盆腹腔的粘連分離，恢復(fù)盆腔的正常解剖結(jié)構(gòu)。如果患者合并有卵巢子宮內(nèi)膜的異位囊腫，則將囊腫剝離，出血點(diǎn)給予點(diǎn)狀電凝止血，并利用可吸收線縫合卵巢的切口，操作過程中應(yīng)盡量避免在卵巢創(chuàng)面進(jìn)行大面積的電凝止血，防止對(duì)卵巢的損傷過度。如果患者合并有輸卵管周圍的粘連，則需要同時(shí)進(jìn)行輸卵管整形術(shù)，完成手術(shù)后使用大量生理鹽水對(duì)盆腔沖洗，使用宮腔鏡對(duì)宮腔的形態(tài)、病變情況以及解剖情況等進(jìn)行觀察，在雙側(cè)的輸卵管間質(zhì)部使用插管通液，明確輸卵管是否暢通。

完成手術(shù)后，分期為Ⅰ期和Ⅱ期的患者，叮囑其禁止性生活直到月經(jīng)正常，之后開始對(duì)基礎(chǔ)體溫進(jìn)行檢測或者使用B超檢測卵泡備孕。對(duì)于Ⅲ期或者Ⅳ期的患者，在手術(shù)后3 d開始進(jìn)行達(dá)菲林[生產(chǎn)廠家：益普生生物技術(shù)公司（法國），批準(zhǔn)文號(hào)：國藥準(zhǔn)字H20090274）]肌內(nèi)注射，每次注射劑量為3.75 mg，每隔28天進(jìn)行一次注射，完成3次注射后停藥，停藥后開始對(duì)基礎(chǔ)體溫進(jìn)行檢測或者使用B超檢測卵泡備孕。對(duì)于年齡大于35周歲的Ⅲ期或者Ⅳ期的患者，在手術(shù)后6個(gè)月尚未懷孕的，建議使用輔助生殖技術(shù)。

對(duì)所有患者通過電話隨訪的方式追蹤手術(shù)后妊娠的情況，具體包括是否妊娠、妊娠的時(shí)間和妊娠的方式、妊娠的結(jié)局等，隨訪時(shí)間定義為患者完成手術(shù)后1年。其中妊娠的定義為患者的血清β-人絨毛膜促性腺激素高于正常水平而且B超檢測見到孕囊。如果患者為大于35周的活產(chǎn)分娩，則為良好妊娠結(jié)局，其余則為不良妊娠結(jié)局，包括小于35周分娩、自然流產(chǎn)、異位妊娠、胎停育、葡萄胎等。

1.3 觀察指標(biāo) 對(duì)患者的一般情況和完成手術(shù)后

1年內(nèi)的妊娠情況進(jìn)行描述。（1）按照患者在完成手術(shù)后1年內(nèi)是否妊娠分為妊娠組與未妊娠組，對(duì)比兩組患者的各項(xiàng)臨床特征，通過單因素分析與多因素分析，篩選影響腹腔鏡手術(shù)治療后的子宮內(nèi)膜異位癥合并不孕患者妊娠的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。（2）按照妊娠患者是否為良好妊娠結(jié)局分為良好結(jié)局組與不良結(jié)局組，對(duì)比兩組患者的各項(xiàng)臨床特征，篩選影響腹腔鏡手術(shù)治療后的子宮內(nèi)膜異位癥合并不孕患者妊娠結(jié)局的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 20.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行描述性分析，計(jì)量資料用（x±s）表示，比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，比較采用字2檢驗(yàn)，利用Logistic多因素回歸分析篩選獨(dú)立的危險(xiǎn)因素，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 患者的一般情況和完成手術(shù)后1年內(nèi)的妊娠情況 本研究共納入50例患者，年齡22～43歲，平均（32.51±8.92）歲，不孕年限2～7年，平均（4.50±2.12）年，在完成手術(shù)后的1年內(nèi)，共有

32例患者妊娠，1年受孕率為64%，其中24例患者為自然受孕，占75%，8例患者為體外受精-胚胎移植受孕，占25%。在32例妊娠患者中，出現(xiàn)良好妊娠結(jié)局的患者21例，出現(xiàn)不良妊娠結(jié)局的患者11例。

2.2 各項(xiàng)相關(guān)因素與腹腔鏡手術(shù)治療后的子宮內(nèi)膜異位癥合并不孕患者是否妊娠的單因素分析 將腹腔鏡手術(shù)治療后的子宮內(nèi)膜異位癥合并不孕患者是否妊娠作為因變量，對(duì)年齡、不孕類型等因素進(jìn)行分析，結(jié)果顯示，年齡、卵巢是否有子宮內(nèi)膜異位囊腫、卵巢出現(xiàn)子宮內(nèi)膜異位囊腫位置，可能與腹腔鏡手術(shù)治療后的子宮內(nèi)膜異位癥合并不孕患者是否妊娠有關(guān)（P<0.05），見表1。

2.3 各項(xiàng)相關(guān)因素與腹腔鏡手術(shù)治療后的子宮內(nèi)膜異位癥合并不孕患者是否妊娠的Logistic多因素回歸分析 將腹腔鏡手術(shù)治療后的子宮內(nèi)膜異位癥合并不孕患者是否妊娠作為因變量，其中0=妊娠，1=未妊娠，對(duì)以上單因素分析中的項(xiàng)目進(jìn)行多因素分析，賦值如下：不孕類型（0=原發(fā)性不孕，1=繼發(fā)性不孕），卵巢是否有子宮內(nèi)膜異位囊腫（0=無，1=有），卵巢出現(xiàn)子宮內(nèi)膜異位囊腫位置（0=右側(cè)，1=左側(cè)），變量納入方法為“進(jìn)入”，結(jié)果顯示，年齡偏大、卵巢出現(xiàn)子宮內(nèi)膜異位囊腫、子宮內(nèi)膜異位囊腫的位置在左側(cè)卵巢，為獨(dú)立危險(xiǎn)因素（P<0.05），見表2。

2.4 各項(xiàng)相關(guān)因素與腹腔鏡手術(shù)治療后的子宮內(nèi)膜異位癥合并不孕患者是否出現(xiàn)不良妊娠結(jié)局的單因素分析 將腹腔鏡手術(shù)治療后的子宮內(nèi)膜異位癥合并不孕患者是否出現(xiàn)不良妊娠結(jié)局作為因變量，對(duì)年齡、不孕類型等因素進(jìn)行分析，結(jié)果顯示，只有年齡可能與腹腔鏡手術(shù)治療后的子宮內(nèi)膜異位癥合并不孕患者是否出現(xiàn)不良妊娠結(jié)局有關(guān)（P<0.05），見表3。

2.5 各項(xiàng)相關(guān)因素與腹腔鏡手術(shù)治療后的子宮內(nèi)膜異位癥合并不孕患者是否出現(xiàn)不良妊娠結(jié)局的Logistic多因素回歸分析 將腹腔鏡手術(shù)治療后的子宮內(nèi)膜異位癥合并不孕患者是否出現(xiàn)不良妊娠結(jié)局作為因變量，其中0=良好結(jié)局，1=不良結(jié)局，對(duì)以上單因素分析中的項(xiàng)目進(jìn)行多因素分析，賦值如下：不孕類型（0=原發(fā)性不孕，1=繼發(fā)性不孕），卵巢出現(xiàn)子宮內(nèi)膜異位囊腫（0=無，1=有），卵巢出現(xiàn)子宮內(nèi)膜異位囊腫位置（0=右側(cè)，1=左側(cè)），變量納入方法為“進(jìn)入”，結(jié)果顯示，年齡偏大為獨(dú)立危險(xiǎn)因素（P<0.05），見表4。

3 討論

子宮內(nèi)膜異位癥合并不孕目前在我國人群中的發(fā)病率呈現(xiàn)出逐漸增高的趨勢，盡管已經(jīng)經(jīng)過了多年的研究，但遺憾的是對(duì)于該種疾病的病因尚沒有明確的結(jié)論，目前有多種假說對(duì)該種疾病做出解釋，但是均不能完美說明該病的病機(jī)[8-9]。對(duì)于該種疾病的患者，使用腹腔鏡的方法進(jìn)行手術(shù)治療已經(jīng)成了公認(rèn)的首選治療方案，該種方法的優(yōu)勢十分明顯，不僅可以在操作過程中直接對(duì)患者的子宮內(nèi)膜異位癥分期進(jìn)行準(zhǔn)確推斷，而且還可以根據(jù)患者的病變嚴(yán)重程度做出準(zhǔn)確評(píng)估，并且推斷患者的預(yù)后，給予相應(yīng)的生育指導(dǎo)等[10]。腹腔鏡手術(shù)方法的創(chuàng)傷程度低，手術(shù)恢復(fù)速度快，而且該種方法本身也在不停地進(jìn)步，有研究結(jié)果顯示，使用該方法對(duì)子宮內(nèi)膜異位癥合并不孕的患者進(jìn)行操作，其手術(shù)后成功妊娠的概率也在不斷提升。文獻(xiàn)[11]研究顯示，針對(duì)230例子宮內(nèi)膜異位癥合并不孕的患者進(jìn)行完腹腔鏡手術(shù)后，妊娠率可以達(dá)到58.7%，而文獻(xiàn)[12]研究顯示，子宮內(nèi)膜異位癥患者進(jìn)行腹腔鏡手術(shù)后的妊娠率在35%～80%。在本研究中，全部患者均完成了手術(shù)后1年的隨訪，結(jié)果顯示有32例患者在1年內(nèi)妊娠，妊娠率為64%。文獻(xiàn)[13]研究顯示，隨著手術(shù)后時(shí)間的延長，妊娠率會(huì)出現(xiàn)降低，所以一般認(rèn)為在手術(shù)后1年內(nèi)懷孕是最佳選擇，應(yīng)指導(dǎo)患者進(jìn)行積極的妊娠。

在對(duì)患者是否妊娠的影響因素分析中，年齡偏大、卵巢出現(xiàn)子宮內(nèi)膜異位囊腫、子宮內(nèi)膜異位囊腫的位置在左側(cè)卵巢為獨(dú)立的影響因素。年齡是較為肯定的影響因素，隨著患者年齡的上升，其體內(nèi)各種器官的功能均會(huì)出現(xiàn)一定程度的降低，手術(shù)后妊娠率的下降也較為合理。而子宮內(nèi)膜異位癥的分期則顯示對(duì)患者的妊娠沒有影響，推測其原因如下：該種分期的主要依據(jù)為腹膜或者卵巢內(nèi)膜異位癥病灶的體積與組織浸潤程度、卵巢與輸卵管粘連的程度與范圍、子宮直腸陷凹封閉的程度等，但是對(duì)于患者生育能力的推斷則有一定的局限，所以對(duì)于是否可以妊娠的影響程度很低。專家們已經(jīng)覺察到該種現(xiàn)象，所以在近些年推薦使用內(nèi)膜異位癥生育指數(shù)對(duì)患者的妊娠能力進(jìn)行評(píng)估，文獻(xiàn)[14]研究顯示，該指數(shù)對(duì)于患者手術(shù)后妊娠率的預(yù)測準(zhǔn)確度較為理想。

對(duì)于出現(xiàn)在右側(cè)卵巢的子宮內(nèi)膜異位囊腫，患者的妊娠率要顯著高于左側(cè)，這可能是因?yàn)橛覀?cè)卵巢的血供主要來自腹主動(dòng)脈，而左側(cè)卵巢的血供主要來自左腎動(dòng)脈，相對(duì)而言，右側(cè)卵巢的血供更加豐富，卵巢功能的恢復(fù)速度較快。而左側(cè)的盆腔內(nèi)存在乙狀結(jié)腸，更容易導(dǎo)致組織粘連的出現(xiàn)。文獻(xiàn)[15]研究顯示，子宮內(nèi)膜異位癥的發(fā)病呈明顯的不對(duì)稱性，左側(cè)卵巢的發(fā)病率顯著高于右側(cè)，主要原因就是左側(cè)盆腔中乙狀結(jié)腸的存在是逆流的經(jīng)血更不易進(jìn)入盆腔液，從而被稀釋后通過免疫細(xì)胞清除，而這些經(jīng)血可能匯聚在局部，使異位內(nèi)膜種植的機(jī)會(huì)上升。因此提醒出現(xiàn)左側(cè)囊腫的患者，在進(jìn)行手術(shù)前要對(duì)卵巢功能進(jìn)行充分評(píng)估，在手術(shù)操作過程中加強(qiáng)對(duì)卵巢功能的保護(hù)，完成手術(shù)后積極的以輔助生殖技術(shù)助孕。

在本研究針對(duì)不良妊娠結(jié)局的影響因素調(diào)查結(jié)果中顯示，只有年齡偏大一個(gè)獨(dú)立影響因素。但是在臨床工作中，患者的子宮內(nèi)膜異位癥分期情況與妊娠結(jié)局是否存在關(guān)聯(lián)，尚處于爭論之中。雖然本研究的結(jié)果顯示，分期與患者是否出現(xiàn)不良妊娠結(jié)局無關(guān)，但文獻(xiàn)[16]研究顯示，卻出現(xiàn)了相反的結(jié)果，文獻(xiàn)[11]研究也有使用促性腺激素釋放激素激動(dòng)劑可以改善妊娠結(jié)局的報(bào)道。但是在本研究中全部患者以不同分期部分給予促性腺激素釋放激素激動(dòng)劑，所以尚無法知曉該種方式是否可能對(duì)改善妊娠結(jié)局產(chǎn)生影響。鑒于本研究由于條件所限，納入的樣本量比較有限，希望將來有條件進(jìn)行大樣本量的研究，對(duì)本研究的結(jié)果進(jìn)行深入探討。

綜上所述，對(duì)于子宮內(nèi)膜異位癥合并不孕癥的患者，完成腹腔鏡手術(shù)后1年內(nèi)進(jìn)行妊娠是最佳選擇，年齡可以對(duì)患者是否妊娠和妊娠的結(jié)局構(gòu)成影響，而發(fā)生卵巢內(nèi)膜異位囊腫的位置也和手術(shù)后的妊娠率相關(guān)。

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（收稿日期：2018-04-26） （本文編輯：張爽）