歐陽煜 張勝利

【摘要】 目的：探討社區(qū)干預(yù)對冠心病PCI術(shù)后患者生存質(zhì)量的影響。方法：選取2015年10月-2016年5月在本院及醫(yī)聯(lián)體社區(qū)中心就診的冠心病PCI術(shù)后患者120例作為研究對象，按照隨機(jī)數(shù)字表法將其分為對照組和干預(yù)組，每組60例。干預(yù)組實(shí)施統(tǒng)一的社區(qū)綜合干預(yù)，1年后用簡易健康量表（SF-36）對兩組進(jìn)行生存質(zhì)量評估，同時(shí)觀察主要心臟不良事件（MACE）發(fā)生情況。結(jié)果：隨訪1年后，干預(yù)組生理功能、生理職能、情感職能、社會功能、軀體疼痛、活力、精神健康及總體健康評分均明顯高于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。兩組心絞痛和靶血管重建發(fā)生情況比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；但干預(yù)組MACE發(fā)生情況明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（字2=4.227，P=0.040）。結(jié)論：社區(qū)干預(yù)能有效提高冠心病PCI術(shù)后患者生存質(zhì)量，減少M(fèi)ACE發(fā)生。

【關(guān)鍵詞】 冠心?。?PCI； 生存質(zhì)量； 社區(qū)干預(yù)

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2018.29.038

冠心病是因動(dòng)脈粥樣硬化或痙攣使心肌短暫或持續(xù)的缺血缺氧而引發(fā)一系列臨床癥狀的綜合征，嚴(yán)重影響著人們的生命健康及生活質(zhì)量[1]。近些年我國冠心病的發(fā)病率及死亡率呈明顯上升趨勢，與此同時(shí)，冠脈介入技術(shù)（PCI）的廣泛開展大大提高了冠心病患者的生存率[2]。但即便如此，冠心病PCI術(shù)后患者仍然是心血管意外事件的高危人群，如何提高冠心病PCI術(shù)后患者生存質(zhì)量一直備受關(guān)注[3]。由于冠心病PCI術(shù)需要較高的專業(yè)要求，對于絕大多數(shù)患者來說，PCI術(shù)后的門診隨訪主要集中在綜合性醫(yī)院。在綜合性醫(yī)院門診常規(guī)藥物治療的基礎(chǔ)上，對冠心病PCI術(shù)后患者實(shí)施社區(qū)綜合干預(yù)，通過健康教育、生活方式、心理等干預(yù)方式，提高患者健康知識，改變患者健康意識，提升患者的自我管理能力，對于提高患者術(shù)后生存質(zhì)量有著重要作用。本研究在現(xiàn)代醫(yī)學(xué)模式全程干預(yù)的理論指導(dǎo)下，旨在探討社區(qū)干預(yù)對冠心病PCI術(shù)后患者生存質(zhì)量的影響效果，以期拋磚引玉?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2015年10月-2016年5月在本院及醫(yī)聯(lián)體社區(qū)中心就診的冠心病PCI術(shù)后患者120例作為研究對象，納入標(biāo)準(zhǔn)：均為冠心病PCI術(shù)后。排除標(biāo)準(zhǔn)：急性心梗、嚴(yán)重的心律失常、高血壓未控制、嚴(yán)重高血糖、嚴(yán)重的肝腎功能不全、重度的慢性阻塞性肺部疾病、活動(dòng)性內(nèi)出血、凝血功能障礙、感染性疾病、風(fēng)濕性疾病、

3個(gè)月內(nèi)心肺復(fù)蘇、腫瘤、使用免疫抑制劑、行冠脈搭橋術(shù)。按照隨機(jī)數(shù)字表法將其分為對照組和干預(yù)組，每組60例。所有患者均知曉本次研究并簽署知情同意書，該研究已經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審查同意。

1.2 干預(yù)方法 對照組根據(jù)病情選用抗血小板+β受體阻滯劑+ACEI或ARB+他汀類藥物的常規(guī)藥物治療、定期門診隨訪、情況記錄等。

干預(yù)組在常規(guī)藥物治療、定期門診隨訪的基礎(chǔ)上實(shí)施社區(qū)綜合干預(yù)，1年后隨訪進(jìn)行生存質(zhì)量評價(jià)。干預(yù)方式：（1）健康教育：冠心病與PCI的生理病理、合理用藥、合理膳食和合理運(yùn)動(dòng)，特別是危害健康的行為生活方式對冠心病的影響及矯正措施。以社區(qū)家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)為主體，采用一對一專人健康宣教，隨時(shí)接受咨詢，同時(shí)每月集中健康知識培訓(xùn)，健康教育形式采用專家講座、科普單頁或手冊、幻燈片和音像視聽資料?；颊呒凹覍俟餐瑓⒓?，促進(jìn)患者疾病和心理的康復(fù)，提高患者生活質(zhì)量。（2）生活方式：遵循低鹽低脂、高纖維素和維生素的飲食習(xí)慣，嚴(yán)格戒煙、限酒。堅(jiān)持適度的有氧運(yùn)動(dòng)鍛煉，運(yùn)動(dòng)方式包括步行、騎自行車、慢跑、游泳、打太極拳等，有氧運(yùn)動(dòng)時(shí)間為20～30 min/次，3～5次/周，運(yùn)動(dòng)的強(qiáng)度達(dá)最大心率的65%。

（3）心理干預(yù)：社區(qū)家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)成員定期進(jìn)行家庭隨訪，與患者及家屬多溝通、多交流、多疏導(dǎo)，盡量消除患者的不良情緒。同時(shí)，指導(dǎo)患者家屬制定干預(yù)計(jì)劃，落實(shí)干預(yù)措施執(zhí)行情況，改善患者的藥物依從性。

1.3 觀察指標(biāo)與判定標(biāo)準(zhǔn) 隨訪1年后，采用簡易健康量表（SF-36）對兩組的生存質(zhì)量進(jìn)行評定，（SF-36）簡易健康量表是常用的生命質(zhì)量評價(jià)工具，包括36個(gè)條目，8個(gè)維度即生理功能、生理職能、軀體疼痛、總體健康、活力、社會功能、情感職能、心理健康，對生理和心理進(jìn)行綜合測量[4]。觀察兩組預(yù)后不良發(fā)生情況，包括心絞痛復(fù)發(fā)、靶血管重建和MACE。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用IBM SPSS Statistics 21軟件對所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料用（x±s）表示，比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，比較采用字2檢驗(yàn)；單樣本Kolmogorov-Smirnov Test進(jìn)行正態(tài)性檢驗(yàn)，采用t檢驗(yàn)進(jìn)行假設(shè)檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較 對照組男54例，女6例；干預(yù)組男50例，女10例，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（字2=1.310，P=0.253）。兩組患者的性別、年齡、BMI、吸煙史、血壓、空腹血糖及TG水平比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性，見表1。

2.2 兩組生存質(zhì)量評分比較 隨訪1年后，干預(yù)組生理功能、生理職能、情感職能、社會功能、軀體疼痛、活力、精神健康及總體健康評分均明顯高于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表2。

2.3 兩組預(yù)后不良發(fā)生情況比較 兩組心絞痛和靶血管重建發(fā)生情況相比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；但干預(yù)組MACE發(fā)生情況明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（字2=4.227，P=0.040），見表3。

3 討論

隨著中國人口結(jié)構(gòu)老年化、慢性病高發(fā)、醫(yī)療衛(wèi)生支出日益沉重，醫(yī)療改革的重點(diǎn)開始向基層傾斜[5-6]。近兩年為了貫徹落實(shí)基層首診、分級診療的就醫(yī)模式，國家大力推進(jìn)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)，全國大多數(shù)省市開展了家庭醫(yī)生簽約服務(wù)，家庭醫(yī)生簽約量超過30%。但就目前執(zhí)行的情況來看，家庭醫(yī)生服務(wù)的質(zhì)量仍亟待提高，其中最主要原因就是全科醫(yī)生人才的缺失。現(xiàn)階段我們國家的家庭醫(yī)生主體仍是基層全科醫(yī)生以及鄉(xiāng)鎮(zhèn)、鄉(xiāng)村醫(yī)生，服務(wù)的模式也是以團(tuán)隊(duì)服務(wù)為主[7]。如何以緊缺的醫(yī)療資源服務(wù)廣大的人民群眾是當(dāng)前面臨的嚴(yán)峻問題。對于高發(fā)的慢性病患者來說，以社區(qū)家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)為主體，采用合理的社區(qū)綜合干預(yù)模式，可能會起到以點(diǎn)帶面的作用。

心血管病是危害人類健康的主要慢性疾病之一，近些年，為了降低心血管病的發(fā)病率和死亡率，一些發(fā)達(dá)國家先后開展了心血管病社區(qū)干預(yù)研究[8]。我國最早在1969年開展心血管病的社區(qū)防治研究，自“七五”開始逐漸大力發(fā)展，但大多數(shù)社區(qū)干預(yù)研究的心血管病是以高血壓疾病、高膽固醇血癥為主，針對冠心病的研究相對少，缺乏冠心病PCI術(shù)后患者的相關(guān)研究報(bào)道[9]。眾所周知，冠心病是導(dǎo)致人類死亡的主要慢性疾病，目前每年有近70萬例的患者因冠心病行PCI術(shù)治療，絕大多數(shù)的PCI術(shù)后患者最終回歸社會、回歸家庭。在現(xiàn)代健康觀和生物心理社會醫(yī)學(xué)模式指導(dǎo)下，關(guān)注這些帶病存活狀態(tài)患者的生存質(zhì)量，有效提高患者PCI術(shù)后的整體生命質(zhì)量，進(jìn)一步改善他們的預(yù)后成為嶄新的命題，具有不可估量的臨床和社會意義。

冠心病是多危險(xiǎn)因素所致的慢性疾病，需要采用包括健康教育、行為生活干預(yù)等在內(nèi)的社區(qū)綜合干預(yù)措施來防治[10]。本研究結(jié)果顯示：社區(qū)綜合干預(yù)組生理功能、生理職能、情感職能、社會功能、軀體疼痛、活力、心理健康及總體健康評分均明顯高于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），這說明社區(qū)綜合干預(yù)可以有效改善冠心病PCI術(shù)后患者生活質(zhì)量；預(yù)后隨訪觀察到社區(qū)綜合干預(yù)組主要心臟不良事件發(fā)生情況明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（字2=4.227，P=0.040），但與對照組比較心絞痛復(fù)發(fā)和靶血管重建的發(fā)生情況比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），究其原因可能與干預(yù)時(shí)間不夠長有關(guān)。

總之，筆者的研究結(jié)果表明，對于冠心病PCI術(shù)后患者在社區(qū)進(jìn)行冠心病和PCI等相關(guān)醫(yī)學(xué)知識、藥學(xué)知識、營養(yǎng)知識、健康行為知識的健康教育，有效干預(yù)生活方式，積極進(jìn)行心理疏導(dǎo)，患者術(shù)后生存質(zhì)量明顯改善，主要心臟不良事件顯著減少。分析原因可能主要在以下幾方面：（1）健康教育提高冠心病PCI術(shù)后患者藥物依從性及遵醫(yī)行為，降低再住院率及并發(fā)癥的發(fā)生率[11-12]。經(jīng)過40年的改革開放，雖然我國經(jīng)濟(jì)文化水平得到快速發(fā)展，但老年人群的整體文化素質(zhì)水平仍然偏低，其中不乏文盲和半文盲，而這類人群恰恰是冠心病PCI術(shù)預(yù)后不良的多發(fā)人群，他們對疾病的認(rèn)識及理解能力相對偏低。采用有針對性的、多形式的、持續(xù)性的健康教育，加強(qiáng)他們對疾病的認(rèn)識，幫助他們正確認(rèn)識疾病，可以有效提高冠心病PCI術(shù)后患者的藥物依從性及遵醫(yī)行為。（2）強(qiáng)化生活方式干預(yù)降低冠心病各危險(xiǎn)因素水平，預(yù)防冠心病并發(fā)癥的發(fā)生[13]。國外研究顯示以社區(qū)為基礎(chǔ)的生活方式干預(yù)能有效降低冠心病的發(fā)病率和死亡率[14]。國內(nèi)研究顯示冠心病PCI術(shù)后的患者生活方式依從性較差，而不良生活方式增加冠心病患者支架內(nèi)再狹窄率、靶病變血運(yùn)重建率和靶血管血運(yùn)重建率[15-16]。督促冠心病PCI術(shù)后患者改善生活方式、堅(jiān)持健康的生活方式有利于維持冠脈血運(yùn)通暢，降低支架內(nèi)再狹窄，減少心臟不良事件的發(fā)生。（3）心理干預(yù)改善冠心病PCI術(shù)后患者精神癥狀、應(yīng)對能力、自我體驗(yàn)和評價(jià)，促進(jìn)其心理、生理功能的恢復(fù)，提高臨床療效，減少并發(fā)癥[17]。冠心病PCI術(shù)后患者常常因?yàn)榻?jīng)濟(jì)原因、對疾病缺乏認(rèn)識、病情反復(fù)發(fā)作等出現(xiàn)不同程度的焦慮、抑郁等心理疾患[18]。焦慮、抑郁等心理疾患可造成患者軀體生理機(jī)能失調(diào)，交感神經(jīng)系統(tǒng)功能亢進(jìn)，刺激血小板功能，破壞血管內(nèi)皮，促發(fā)心肌缺血，誘發(fā)心律失常[17]。心理干預(yù)能有效地減少冠心病PCI術(shù)后患者的不良情緒，拮抗神經(jīng)內(nèi)分泌激活，維持機(jī)體內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，使PCI術(shù)后患者心臟不良事件的發(fā)生率明顯降低[19]。

本研究不足之處在于：（1）本試驗(yàn)入選病例數(shù)相對不多，入選患者絕大多數(shù)為城鎮(zhèn)居民，欠缺農(nóng)村居民數(shù)據(jù)。而近年來我國農(nóng)村居民的冠心病及相關(guān)死亡率呈快速上升趨勢[20]。（2）本試驗(yàn)干預(yù)時(shí)間不夠長，心絞痛復(fù)發(fā)和靶血管重建的預(yù)后效果評估不夠理想。在今后的研究中有必要擴(kuò)大樣本量和醫(yī)療機(jī)構(gòu)類別，并且多級別的多中心研究將會有助于提高研究結(jié)論的穩(wěn)定性和結(jié)論的外推，不僅局限于醫(yī)聯(lián)體城鎮(zhèn)社區(qū)中心，還可以選擇鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院甚至村衛(wèi)生室一級機(jī)構(gòu)；觀察干預(yù)時(shí)間需要進(jìn)一步延長，使綜合干預(yù)的遠(yuǎn)期評估結(jié)果更具說服力。

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（收稿日期：2018-05-03） （本文編輯：李瑩瑩）