康振明 謝文欽 謝文吉① 李順元① 曾景陽 趙桀 蘇長生

【摘要】 目的：探討組合鼻咽通氣管聯(lián)合手控噴射通氣（manual jet ventilation，MJV）在高齡患者無痛支氣管鏡中應用效果和安全性。方法：選取2017年3月-2018年4月本院全麻下行無痛支氣管鏡檢查的高齡患者64例行前瞻性、對比性研究，按照隨機數(shù)字表法將患者分為干預組和對照組，各32例。干預組采用組合鼻咽通氣管聯(lián)合MJV持續(xù)給氧，對照組采用普通鼻導管經(jīng)鼻咽通氣管持續(xù)給氧4 L/min。比較兩組患者收縮壓（SBP）、舒張壓（DBP）、心率（HR）、血氧飽和度（SpO2）變異情況以及不良反應發(fā)生率、舒適度。結果：干預組患者SBP、DBP、HR、SpO2變異性均低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。干預組患者嗆咳、體動發(fā)生率分別為6.25%、3.13%，均低于對照組的25.00%、21.98%，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。干預組患者舒適度為81.25%，高于對照組的50.00%，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。結論：組合鼻咽通氣管聯(lián)合MJV在高齡患者無痛支氣管鏡中應用，能有效維持患者血流動力學、心率穩(wěn)定，降低并發(fā)癥發(fā)生率，提高患者舒適度。

【關鍵詞】 全身麻醉； 鼻咽通氣管； 高齡； 手控噴射通氣； 無痛支氣管鏡

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2018.29.003

隨著人們對健康重視及就醫(yī)舒適性要求提高，無痛醫(yī)療在臨床中應用越來越廣泛，在疾病檢查、診斷、治療中均廣泛應用。纖維支氣管鏡為呼吸系統(tǒng)常用侵入性操作，在呼吸系統(tǒng)疾病診斷、治療中有顯著應用價值，但纖維支氣管鏡對患者呼吸道

刺激較明顯，可引起患者氣道痙攣、嗆咳、體動等，顯著增加患者檢查痛苦，還可影響患者在檢查過程中出現(xiàn)缺氧、二氧化碳潴留、血流動力學紊亂等，影響檢查安全性[1]。隨著環(huán)境污染加重、人口老齡化的到來，呼吸系統(tǒng)疾病發(fā)病率呈顯著升高趨勢，高齡呼吸系統(tǒng)疾病患者越來越多，給無痛支氣管鏡檢查的安全性、舒適性帶來巨大挑戰(zhàn)[2]。局部表面麻醉效果較差，檢查舒適性較差，且部分患者不能耐受。靜脈麻醉及氣道吸入麻醉可獲得顯著麻醉效果，并對患者生理功能影響較小，為高齡支氣管鏡檢查患者常用麻醉方式，麻醉檢查過程中通氣質(zhì)量對維持患者生命體征、降低相關并發(fā)癥發(fā)生有重要意義。手控噴射通氣（manual jet ventilation，MJV）具有設備簡單，操控性好，輔助通氣質(zhì)量高等優(yōu)點，在氣道急救、氣道異物取出、咽喉及聲門手術中廣泛應用，同時有報道顯示其在膀胱鏡、胃鏡檢查患者中應用，均獲得顯著效果[3-4]。為探究MJV聯(lián)合組合鼻咽通氣管在高齡無痛支氣管鏡患者中的應用效果和安全性，筆者選取2017年3月-2018年4月本院全麻下行無痛支氣管鏡檢查高齡患者64例行前瞻性、對比性研究，現(xiàn)將研究結果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017年3月-2018年4月在本院全麻下行無痛支氣管鏡檢查高齡患者64例行前瞻性、對比性研究，納入標準：（1）年齡≥75歲；（2）均有支氣管鏡檢查適應證；（3）ASA分級Ⅰ～Ⅲ級；（4）無利多卡因、依托咪酯、瑞芬太尼等用藥禁忌證；（5）患者能獨立完成本次研究所需量表填寫；（6）患者及家屬均在醫(yī)師告知下了解本次研究和干預方法。排除標準：（1）嚴重心肺肝腎功能不全者；（2）精神病史、認知功能障礙、癡呆等不能配合體位和干預者。將患者就診號錄入計算機中用隨機數(shù)字表法分為干預組和對照組，各32例。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準同意。

1.2 方法 檢查前8 h禁食，3 h禁水，入室后建立靜脈通道，監(jiān)測患者生命體征，連接麻醉深度監(jiān)測儀，給予常規(guī)口腔護理，鼻腔滴麻黃堿（生產(chǎn)廠家：東北制藥集團沈陽第一制藥有限公司，批準文號：國藥準字H21022412）縮鼻，給予阿托品注射液（生產(chǎn)廠家：浙江瑞新藥業(yè)股份有限公司，批準文號：國藥準字H33020465）0.3 mg靜脈推注，2 min后給予高流量氧氣霧化面罩吸入2%利多卡因（生產(chǎn)廠家：濟川藥業(yè)集團有限公司，批準文號：國藥準字H20059049）4 mL，霧化后患者取仰臥位，給予瑞芬太尼注射液（生產(chǎn)廠家：宜昌人福藥業(yè)有限責任公司，批準文號：國藥準字H20030197）0.1 μg/kg劑量緩慢靜脈滴注，30 s后通過靶控泵泵注依托咪酯（生產(chǎn)廠家：B.Braun Melsungen AG，批準文號：國藥準字H20090131），效應濃度為0.5 μg/mL，誘導期間不停喚醒患者，指導患者持續(xù)吸氣，待患者喚之不醒、下頜支后緣深按壓無肢體反應及睫毛反射消失后，在直徑為7 mm硅膠鼻咽通氣導管前端涂抹利多卡因凝膠（生產(chǎn)廠家：北京紫竹藥業(yè)有限公司，批準文號：國藥準字H11022396）并插入檢查。干預組患者采用MJV聯(lián)合組合鼻咽通氣管持續(xù)給氧，缺氧時可手動進行噴射通氣，組合鼻咽通氣管內(nèi)鼻咽通氣道內(nèi)有一條粗吸痰管經(jīng)置入到鼻咽導管鼻咽部開口處，吸痰管可直接連接MJV呼吸機。對照組患者采用普通鼻導管經(jīng)鼻咽通氣管持續(xù)給氧4 L/min通氣。檢查、麻醉維持期間，給予瑞芬太尼0.1～0.5 μg/（kg·min），依托咪酯效應濃度為0.3～0.5 μg/mL，檢查過程中根據(jù)患者刺激反應維持患者血壓、HR、體動情況，維持BIS指數(shù)在50左右。干預組患者采用MJV通氣，設置驅動壓15PSI，頻率15次/min，吸呼比1︰2；若SpO2上升至95%以上繼續(xù)支氣管鏡（FOB）操作；當SpO2低于86%立即退出FOB，保留口咽通氣導，并將其進氣口放于面罩內(nèi)，經(jīng)面罩加壓通氣，待SpO2上升至95%以上繼續(xù)FOB操作。患者自主呼吸完全恢復后停止MJV，持續(xù)經(jīng)鼻咽通氣管給氧4 L/min，并徹底蘇醒后取出鼻咽通氣導管。對照組患者盡量托起下頜改善患者通氣狀況，并在下頜支后緣處深按壓，給予適當刺激使患者恢復自主呼吸。

1.3 觀察指標

1.3.1 血壓、HR和SpO2變異性 患者均于檢查前記錄SBP、DBP、HR、SpO2水平，檢查過程中同時記錄SBP、DBP、HR、SpO2水平，以檢查過程中記錄SBP、DBP、HR、SpO2水平最高或最低值減去術前SBP、DBP、HR、SpO2水平，取絕對值作為變異性。

1.3.2 不良反應 統(tǒng)計并記錄兩組患者惡心嘔吐、嗆咳、體動、呼吸抑制、低血壓等不良反應發(fā)生率。

1.3.3 舒適度 檢查后6 h，參照文獻[5]，采用自制舒適度調(diào)查表，由患者回憶方式進行評定檢查過程中舒適情況，總分50分，根據(jù)得分判定非常舒適（41～50分）、舒適（30～40分）、不舒適（0～29分）。此量表經(jīng)臨床實踐并校正，有較高可信度。

1.4 統(tǒng)計學處理 采用SPSS 24.0軟件對所得數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，計量資料用（x±s）表示，比較采用t檢驗；計數(shù)資料以率（%）表示，比較采用字2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者一般資料比較 兩組患者年齡、性別、體重、ASA分級、合并疾病比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性，見表1。

2.2 兩組患者血壓、HR和SpO2變異性比較 干預組患者SBP、DBP、HR、SpO2變異性均低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05），見表2。

2.3 兩組患者不良反應發(fā)生率比較 干預組患者嗆咳、體動發(fā)生率均低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）；兩組的惡心嘔吐、呼吸抑制、低血壓發(fā)生率比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05），見表3。

2.4 兩組患者舒適度比較 干預組患者舒適度為81.25%，高于對照組的50.00%，差異有統(tǒng)計學意義（字2=5.610 4，P=0.019 7），見表4。

3 討論

無痛支氣管鏡需要麻醉配合，氣道局部表面麻醉不能有效抑制氣道刺激反應，增加患者檢查過程中的痛苦，部分患者甚至不能耐受，導致檢查失敗[6]。支氣管鏡檢查過程中刺激氣道，可引起氣道痙攣、收縮，患者表現(xiàn)為嗆咳、體動，可刺激迷走神經(jīng)興奮性增加，影響患者血流動力學穩(wěn)定，特別在高齡合并有基礎疾病患者中影響較為明顯，可增加檢查風險[7-9]。有研究指出，支氣管鏡檢查過程中有效鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜，能有效減輕刺激反應，維持患者血流動力學穩(wěn)定[10]。但另有研究指出，無痛支氣管鏡檢查過程中，有效麻醉同時能影響患者呼吸肌作用，影響患者肺通氣、肺換氣作用，對患者血流動力學、生理穩(wěn)態(tài)影響均明顯[11-13]。呼吸道管理、通氣管理為臨床麻醉工作重要組成部分，傳統(tǒng)鼻導管經(jīng)鼻咽通氣管氧氣供給受到患者氣道阻力等因素影響，影響患者檢查過程中通氣質(zhì)量，進而影響麻醉質(zhì)量。

MJV為臨床中廣泛應用噴射通氣裝置，在氣道內(nèi)鏡手術中應用具有獨特作用，能有效維持氣道通氣和換氣功能，同時在氣道異物取出、氣道急救等均有顯著廣泛應用[14]。本研究結果顯示，MJV聯(lián)合組合鼻咽通氣導管在高齡患者無痛支氣管鏡檢查中應用，可維持患者血壓、HR及SpO2水平穩(wěn)定。呼吸系統(tǒng)疾病好發(fā)于高齡人群，高齡患者機體功能和器官功能差、合并疾病多，在行支氣管鏡檢查過程中如不能有效減輕檢查刺激反應，維持氣道正常通氣功能，可顯著增加檢查風險[15]。MJV設備簡單，僅需要MJV裝置及氧氣既能完成輔助通氣，又能在通氣過程中根據(jù)患者情況調(diào)節(jié)通氣壓力和頻率，可有效開放麻醉后氣道，降低氣道阻力，增加肺部通氣量，提高通氣和換氣質(zhì)量，進而維持患者血流動力學、血氧飽和度及機體內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定。有研究顯示，在無痛纖支鏡檢查患者中同樣采用MJV輔助通氣，可有效維持患者生命體征、血流動力學穩(wěn)定[16-17]。文獻[18-19]研究發(fā)現(xiàn)，無痛纖維支氣管鏡檢查患者過程中維持有效通氣功能，不僅能維持患者生理功能穩(wěn)定，還能降低相關并發(fā)癥發(fā)生率。本研究結果也顯示，MJV聯(lián)合組合鼻咽通氣導管在高齡無痛支氣管鏡患者中應用能有效降低患者體動、嗆咳發(fā)生率。體動和嗆咳為支氣管鏡檢查過程中常見并發(fā)癥，同時為引起患者血流動力學波動主要原因，麻醉目的在于減輕支氣管鏡刺激，降低患者體動和嗆咳等并發(fā)癥發(fā)生率，提高檢查安全性。MJV輔助通氣能提高患者通氣質(zhì)量，降低麻醉后二氧化碳潴留，對患者神經(jīng)興奮性刺激影響較小，進而降低患者不良反應發(fā)生率。Davies等[20]在無痛支氣管鏡檢查患者中采用MJV輔助通氣，同樣有效降低患者檢查過程中呼吸抑制、二氧化碳潴留及嗆咳、體動等發(fā)生率。減輕患者不良反應發(fā)生率，對提高患者檢查舒適性有重要意義，本研究同樣得出，MJV聯(lián)合組合鼻咽通氣管在高齡無痛支氣管鏡檢查患者應用能有效提高患者舒適性。

綜上所述，組合鼻咽通氣管聯(lián)合MJV在高齡患者無痛支氣管鏡檢查中應用能有效為維持患者血流動力學穩(wěn)定、降低相關并發(fā)癥發(fā)生率，提高患者舒適性，具有重要臨床應用價值。

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（收稿日期：2018-06-26） （本文編輯：張爽）