甄彥龍

（寶雞市中醫(yī)醫(yī)院肛腸科 陜西寶雞 721001）

肛裂主要指齒狀線下肛管皮膚層裂傷造成缺血性潰瘍，其是常見的肛周疾病之一。隨著認識的深入與技術的發(fā)展，目前肛裂及治療水平均有提高，術后治愈率提高，術后復發(fā)率降低［1］。但隨著患者對治療要求的不斷提高，如何在治療同時加速患者康復、減少術后并發(fā)癥已成為肛腸外科手術研究的熱點。目前肛腸外科較常見的肛裂術式均是在肛門內括約肌基礎上形成，主要分為閉合性及開放性手術，有研究認為開放式肛門內括約肌切開術治療肛裂效果較好［2］。本次研究納入本院86例肛裂患者為研究對象，對比改良后縱切橫縫內括約肌切斷術及開放式內括約肌切斷術的臨床效果，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 將本院2014年3月至2016年9月收治的86例肛裂患者按隨機數表法分為觀察組 （接受改良后縱切橫縫內括約肌切斷術）與對照組（接受開放式內括約肌切斷術），每組各43例。本次研究經醫(yī)院倫理委員會審查批準?；颊呒捌浼覍倬炇鹬橥鈺?。兩組性別、年齡、病程、分期、肛裂所在位置等一般資料差異均無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05），具有可比性。見表1。

1.2 納入標準 （1）符合Ⅱ～Ⅲ期肛裂標準［3］；（2）年齡18～80歲。

表1 兩組一般資料比較

1.3 排除標準 （1）合并嚴重心腦血管疾??；（2）合并有潰瘍性結腸炎、肛瘺等其他肛腸疾??；（3）因手術或其他疾病引起嚴重肛門狹窄；（4）妊娠及哺乳期婦女。

1.4 方法

1.4.1 觀察組 行改良后縱切橫縫內括約肌切斷術。在肛門截石位5點或7點位置距離肛門1.0 cm處行0.5 cm縱行切口，食指納入肛門內引導支持，將紋式鉗從切口內插入，挑出內括約肌下緣1.0 cm，斷端電凝止血，切口橫行縫合1～2針。術后切口加壓包扎，次日開始每日換藥1次。換藥時保證無菌，控制排便3 d。第一次開始排便時切口換藥，使用薄膜粘貼，近肛門端密封，防止沾染大便，遠肛門端無需密封，保證切口透氣。便后第二次換藥可正常進行。

1.4.2 對照組 行開放式內括約肌切斷術。在肛門5點或7點位置距離肛緣1 cm做縱行切口，將彎止血鉗從切口內插入，食指深入肛門內，直視條件下降內括約肌下段挑出并切斷。修剪創(chuàng)緣上方黏膜呈中間寬、兩端窄的形狀，以便于引流通暢及創(chuàng)面止血。術后控制排便3 d，術后正常換藥。

1.4.3 兩組患者術后當天臥床休息，禁食2 d，給予靜脈營養(yǎng)支持，疼痛難以耐受可予曲馬多靜脈滴注，兩組均常規(guī)給予抗生素抗感染。

1.5 觀察指標 （1）比較兩組術后臨床療效。療效標準：參考《上海市中醫(yī)病證診療常規(guī)》［4］臨床癥狀消失，裂口愈合為治愈；臨床癥狀消失，裂口、創(chuàng)面縮小為有效；臨床癥狀及裂口均無明顯改善為無效。總有效率=（顯效例數＋有效例數）/總例數×100%。（2）記錄兩組手術相關指標比較，包括手術時間、術中出血量、肛周水腫時間、創(chuàng)面愈合時間、住院時間。（3）比較兩組術后5 d切口疼痛程度、排尿障礙及切口感染率。采用VAS評分評定切口疼痛程度：評分1～3分為輕度疼痛；評分4～7分為中度疼痛；評分8～10分為重度疼痛［5］。參考Saito等分級方法將排尿障礙分為三度［6］：有尿意時可馬上自主排尿或在無外因作用下經短時間準備可排尿為無或輕度排尿障礙；自主排尿困難，需借助外因（聽水流聲、肌肉注射新斯的明）排尿為中度排尿障礙；經外因作用無法自主排尿，需導尿為重度排尿障礙。切口感染符合《醫(yī)院感染診斷標準（試行）》［7］中相關診斷標準。 （4）術后隨訪6個月，每月進行1次電話隨訪，每3個月進行1次門診復查，記錄療效及復發(fā)情況。

1.6 統(tǒng)計學方法 選用統(tǒng)計學軟件SPSS 21.0對研究數據進行分析和處理。計數資料采用［n（%）］表示，組間兩兩比較采用χ2檢驗、連續(xù)校正χ2檢驗，兩組間等級資料比較采用秩和檢驗；計量資料以（）表示，組間對比進行t檢驗。以P＜0.05差異有統(tǒng)計學意義。

表2 兩組臨床療效比較［n（%）］

2 結 果

2.1 兩組臨床療效比較 兩組總有效率比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表2。

2.2 兩組手術相關指標比較 觀察組創(chuàng)面愈合時間、住院時間均短于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05）。兩組手術時間、術中出血量、肛周水腫時間差異均無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05）。見表3。

2.3 兩組術后切口疼痛、排尿障礙及切口感染率比較 觀察組在減輕術后切口疼痛程度、排尿障礙程度方面均優(yōu)于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05）。兩組切口感染發(fā)生率差異無統(tǒng)計學意義（P＞ 0.05）。 見表4。

2.4 術后隨訪情況 隨訪6個月，兩組均無復發(fā)病例，且控制排便功能良好，全部治愈。

3 討 論

內括約肌痙攣是造成肛門高壓、肛管后正中位缺血的主要原因，因此解除括約肌痙攣是治療肛裂的關鍵［8］。有觀點認為可采取保守方法解除括約肌痙攣，以防止括約肌不可逆損傷［9-10］。但有研究認為此方法復發(fā)率高，故目前臨床多傾向于選擇以切斷內括約肌為基礎的手術治療肛裂［11-12］。現多認為側方內括約肌切斷術是治療肛裂的首選術式，但對于選擇縱切縫合式還是側位開放式則無統(tǒng)一定論［13］。

本次研究顯示，兩種術式治療肛裂臨床療效相當，但觀察組創(chuàng)面愈合時間、住院時間短于對照組，與黃宇峰等［13］研究結果相符。影響術后切口愈合的因素較多，如切口狀況、自身營養(yǎng)狀態(tài)等，但其中術后切口疼痛或感染等是影響切口愈合的主要因素［14］。開放式內括約肌切斷術是一種開放式切口，為確保引流通暢，需修剪切口周圍組織，形成“上窄下寬”形切口，因此愈合時肉芽組織從基底部開始生長，周圍組織緩慢收縮，愈合較慢。而改良后縱切橫縫內括約肌切斷術中的切口采取縫合式，因肛門周圍血管豐富，加上術后控制排便，配合無菌換藥，進而可有效促進創(chuàng)面愈合，縮短住院時間。

本次研究結果還顯示，觀察組在減輕術后切口疼痛程度、排尿障礙程度方面均優(yōu)于對照組，開放式內括約肌切斷術手術創(chuàng)傷大，而且為了保證引流通暢，需修剪周圍組織，故術后疼痛較重，而且為了預防出血需在切口處填入紗布加壓包扎，會進一步加重術后切口疼痛程度。改良后縱切橫縫內括約肌切斷術切口較小，手術創(chuàng)傷小，疼痛較輕，而且該術式只需在肛門外縫合切口時進行加壓包扎，有利于減輕術后疼痛。于德明等［15］研究也認為，改良后縱切橫縫內括約肌切斷術手術創(chuàng)傷較小，有利于減輕術后疼痛程度及排尿障礙發(fā)生率。兩種術式的臨床療效及術后復發(fā)率均無差異，主要是因為其均為內括約肌切斷術，該術式是根治肛裂及防止術后復發(fā)的有效手段［16］。

表3 兩組手術相關指標比較（）

表3 兩組手術相關指標比較（）

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表4 兩組術后切口疼痛、排尿障礙及切口感染率比較［n（%）］

綜上所述，開放式內括約肌切斷術與改良后縱切橫縫內括約肌切斷術治療肛裂均效果良好，但后者有利于減輕術后痛苦、減少術后排尿障礙及促進患者康復，臨床實用價值良好。