吳 闖 王振宜 張海巖 汪慶明 茅聞婧 楊 巍△

（1上海市寶山區(qū)中西醫(yī)結合醫(yī)院肛腸科 上海 201999；2上海中醫(yī)藥大學附屬岳陽中西醫(yī)結合醫(yī)院肛腸科 上海 200437）

傳統(tǒng)的肛瘺治療術式以切除（開）術和掛線術為主，雖然治愈率高，但易損傷肛管括約肌，肛門失禁和遠期并發(fā)癥的發(fā)生風險較大。2007年，泰國醫(yī)生Rojanasakul提出使用經括約肌間瘺管結扎術（ligation of intersphincteric fistula tract，LIFT）治療肛瘺備受關注［1］。該術式原理是從括約肌間溝結扎并切除中間段瘺管，阻斷內口的感染源達到治愈肛瘺的目的，具有操作簡單、損傷小、恢復快的特點［2-5］。本文旨在比較采用LIFT及肛瘺切除術治療括約肌間型（inter-sphincteric anal fistula，ISAF）與經括約肌型肛瘺（trans-sphincteric anal fistula， TSAF）的療效，現報告如下。

表1 兩組患者一般資料比較

1 資料與方法

1.1 一般資料 研究對象來自上海市寶山區(qū)中西醫(yī)結合醫(yī)院肛腸科2015年3月至2015年12月所收治的75例ISAF及TSAF患者，術前肛門失禁嚴重度指數（fecal incontinence severity index，FISI）評分均為0分，無肛門失禁。按照手術方法的不同，分為治療組及對照組。治療組42例（其中ISAF32例、TSAF10例）采用LIFT術，對照組33例（其中ISAF27例、TSAF6例）采用肛瘺切除術。兩組年齡、性別、病程、肛瘺分型資料差異均無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05），見表1。所納入研究對象自愿加入本試驗，并簽署知情同意書。

1.2 納入標準 （1）符合Parks分型［6］中的ISAF、TSAF診斷標準；（2） 年齡18～65歲， 性別不限；（3）單根瘺管非空腔者；（4）瘺管處于穩(wěn)定期，且近2個月內未接受過任何儀器、手術治療；（5）無手術禁忌癥。

1.3 排除標準 （1）肛瘺形成不完全者；（2）伴有急性傳染病、糖尿病、冠心病、心功能不全、重度貧血者；（3）血壓控制不佳，手術當天血壓超過160/90 mmHg；（4）造血、凝血機能障礙者；（5）經期、妊娠期婦女；（6）伴有特異性感染（如結核、克羅恩病、潰瘍性結腸炎等）或合并其他嚴重疾病者；（7）復雜性肛瘺患者。

1.4 方法

1.4.1 肛瘺切除術操作規(guī)程（standard operating procedure，SOP） 手術前一天晚8點服用復方聚乙二醇電解質散2盒兌水2 500 mL準備腸道后禁食水。手術當天由醫(yī)護人員陪同進入手術室?；颊呷〔≡钜粋葌扰P位，充分暴露臀部，局部常規(guī)消毒，鋪手術巾。靜脈麻醉結合肛周神經阻滯麻醉后，先用探針及手指查明瘺管行經方向和內口位置，再用探針從瘺管外口順瘺管走向探出內口，并以手指勾出進入肛內的探針端。然后用手術刀或手術剪順探針方向，將瘺管切開或剪開，務必把管道內壞死組織、膿性分泌物等清除干凈，使創(chuàng)面呈“V”字形開放。外口周圍的瘢痕組織也應予切除，并適當延長傷口，使引流通暢。內口上方如有淺短竇道延伸，亦須切開，瘺管管壁組織可予保留，術畢。

1.4.2 LIFT操作SOP 術前準備及麻醉同上。碘伏消毒肛門直腸，從外口注射亞甲藍和雙氧水的混合液（1:1配比）顯示內口。用探針從外口探入內口穿出后，沿同側內外括約肌間做弧形切口，長度為1.5～2.0 cm。鈍性分離內外括約肌至瘺管，用血管鉗挑起瘺管并游離。用止血鉗分別鉗夾瘺管的內口側與外口側，從外口注射雙氧水證實瘺管被鉗夾切斷，靠近內口側切斷瘺管，縫扎瘺管內口側。徹底剔除肌間瘺管的外口一側纖維化管壁，用帶針2#Vicrylr Plus可吸收線間斷縫合括約肌間切口，外口開放引流，術畢。

1.4.3 術后處理 兩組患者術后常規(guī)每日清創(chuàng)、換藥1次，便后用痔疾洗液125 mL兌溫水 （40～50℃）1 500 mL先熏5 min后清洗5 min （避免坐?。儆?0%碘伏溶液清創(chuàng)，龍珠軟膏（馬應龍藥業(yè)生產，產品編號：B13000000682）適量外用，太寧栓肛塞，外蓋紗布、膠帶固定。

1.4.4 觀察指標 （1）手術相關指標：以術后第1 d、3 d、7 d、14 d為觀察時點，包括創(chuàng)面疼痛（NRS評分法）、創(chuàng)面出血及創(chuàng)面滲液情況，均采用4級6分法評估，評分方法見表2；（2）術后并發(fā)癥，包括術后排尿不暢、術后發(fā)熱及創(chuàng)面感染；（3）臨床療效指標，包括創(chuàng)面愈合天數、術后肛門功能（采用FISI評估）、術后住院天數、住院費用、治愈率及復發(fā)率（采用門診或電話隨訪3個月），其中治愈情況參照《中醫(yī)病癥診斷療效標準》［7］評估。

1.6 統(tǒng)計學方法 使用SPSS 18.0統(tǒng)計軟件分析數據。計數資料采用（n）表示，組間比較采用χ2檢驗、連續(xù)性校正χ2檢驗或精確概率法；計量資料采用（）或M（P25，P75）表示，組間比較采用t檢驗、校正t檢驗或者非參數檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

2.1 手術相關指標

2.1.1 術后創(chuàng)面疼痛情況比較 治療組術后第1 d、3 d、7 d、14 d創(chuàng)面疼痛情況均優(yōu)于對照組，兩組間差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05）。見表3。

2.1.2 術后創(chuàng)面出血情況比較 兩組術后第1 d、3 d、14 d創(chuàng)面出血情況差異均無統(tǒng)計學意義 （均P＞0.05）；治療組術后第7 d創(chuàng)面出血情況優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表4。

2.1.3 術后創(chuàng)面滲液情況比較 治療組術后第1 d、3 d、7 d、14 d創(chuàng)面滲液情況均優(yōu)于對照組，兩組間差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05）。見表5。

2.2 術后并發(fā)癥

表2 患者創(chuàng)面疼痛［8］、出血［9］、滲液［10］情況評分表

表3 兩組術后創(chuàng)面疼痛情況比較（n）

2.2.1 兩組排尿情況比較 兩組術后第1 d、3 d、7 d排尿不暢發(fā)生率差異均無統(tǒng)計學意義 （均P＞0.05），兩組術后第14 d均無排尿不暢病例。見表6。

2.2.2 兩組術后發(fā)熱情況比較 兩組術后第1 d、3 d發(fā)熱發(fā)生率差異均無統(tǒng)計學意義 （均P＞0.05），兩組術后第7 d、14 d均無發(fā)熱病例。見表7。

2.2.3 兩組術后創(chuàng)面感染情況 治療組術后出現創(chuàng)面感染者3例，因患者報告時間不明確，故未記錄感染發(fā)生的初始時間；對照組無創(chuàng)面感染病例。

2.3 臨床療效指標

2.3.1 兩組間創(chuàng)面愈合天數、術后住院天數及住院費用比較 治療組創(chuàng)面愈合時間及術后住院時間均短于對照組（均P＜0.05），組間住院費用差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。 見表8。

表4 兩組術后創(chuàng)面出血情況比較（n）

表5 兩組術后創(chuàng)面滲液情況比較（n）

表6 兩組術后排尿情況比較（n）

表7 兩組術后發(fā)熱情況比較（n）

2.3.2 兩組治愈、復發(fā)及術后肛門功能情況 治療組治愈率為80.95%、復發(fā)率為19.05%，對照組治愈率為100%、無復發(fā)病例，組間差異有統(tǒng)計學意義（校正χ2=5.179，P=0.023）。兩組術后均未出現創(chuàng)面紅腫或溢膿現象，兩組術后FISI評分均為0分，無一例發(fā)生漏氣、漏液、大便失禁。

3 討 論

肛瘺切除術一直被視為肛瘺手術的金標準［11］，其較的低復發(fā)率是大部分醫(yī)生和患者愿意接受該術式治療的主要原因［12］，但該術式對肛周組織的損傷較多，造成術后肛門失禁的風險較大［13］。2016年美國結直腸外科醫(yī)師協會（ASCRS）提出肛瘺手術需要權衡切斷括約肌的范圍、治愈率以及肛門功能的完整性的理念［14］，而LIFT的最大的優(yōu)勢在于不破壞肛門括約肌治愈肛瘺而備受關注，但其術后復發(fā)率較高。Xu等［15］統(tǒng)計27項臨床研究顯示，LIFT的治愈率在40%～95%，其中17項研究中報告相應的復發(fā)率在0～58%之間，平均隨訪時間在4 w至26個月，盡管不同的研究由于樣本量及術者手術熟練度差異，研究結果差異較大，但LIFT被認為是一種安全而有效的術式［16］。

表8 兩組創(chuàng)面愈合時間、術后住院天數及住院費用比較

本研究結果中，治療組有8例復發(fā)（19.05%），治愈率為80.95%，與既往的研究報道［17-21］較相一致，復發(fā)者中3例采用肛瘺切除術治愈，5例再次采用LIFT治療后隨訪至2017年9月未復發(fā)，兩組均無肛門失禁發(fā)生。LIFT術后復發(fā)的原因考慮為內口沒有切除，只切除和結扎了中間瘺管，因為內口是肛瘺的發(fā)病原因和治療關鍵，不切除或閉合內口，是肛瘺復發(fā)的潛在風險［22］，而發(fā)生在內口或內口周圍組織的感染未得到有效控制并進行性感染蔓延使結扎處破壞，也可能導致LIFT術后復發(fā)?；谇笆鰪桶l(fā)原因及臨床實踐認為手術操作關鍵如下：（1）嚴格控制肛瘺的感染，待感染消除后再行手術；（2）結合肛周MRI正確定位瘺管，徹底游離瘺管并結扎牢固；（3）術后適當應用抗生素，預防內口或內口周圍組織再次感染；（4）術后護理當清潔內口位置。此外，由于LIFT采用縫合創(chuàng)面， 治療組術后第1 d、3 d、7 d、14 d創(chuàng)面疼痛、創(chuàng)面滲液均優(yōu)于對照組，創(chuàng)面出血情況術后第7 d也優(yōu)于對照組，治療組術后住院天數、創(chuàng)面愈合時間和住院費用情況也均優(yōu)于對照組，考慮這得益于LIFT術式不損傷括約肌的優(yōu)勢。但本研究納入研究樣本量較少，隨訪時間有限，這有可能導致數據結果的偏差。

綜上所述，LIFT治療ISAF、TSAF的術后復發(fā)率高于肛瘺切除術，但其術后疼痛、創(chuàng)面出血及滲液情況不同程度優(yōu)于后者，且創(chuàng)面愈合時間更短和住院費用較少。后續(xù)有待進一步研究、探索與改良LIFT術式，以尋求降低復發(fā)率和減少肛門括約肌損傷之間的平衡點。