田京培

（北京朝陽醫(yī)院京西院區(qū)胸外科 北京 100043）

排糞障礙綜合征（obstructive defecation syndrome，ODS）是指導(dǎo)致直腸排空困難或不充分的一系列機械性和功能性疾病，常見于經(jīng)產(chǎn)的中年女性，其患病率約23%，而普通人群患病率為3%～4%［1］。經(jīng)肛吻合器直腸部分切除術(shù)（stapled trans-anal rectal resection，STARR）及其改良術(shù)式對ODS有較可靠的療效［2-3］，但仍有部分患者難以恢復(fù)正常［4］。由于ODS成因復(fù)雜，多數(shù)患者伴不同程度盆底功能異常，采用生物反饋治療改善盆底功能可能有助于進一步提升患者預(yù)后，但仍需臨床驗證。本研究通過前瞻性隨機對照研究探討上述問題，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 納入2014年1月至2017年1月接受改良STARR術(shù)式治療的58例女性O(shè)DS患者為對象，開展前瞻性隨機對照研究。本研究獲得醫(yī)院倫理委員會批準，所有患者均簽署知情同意書。采用信封隨機法將患者劃分為觀察組和對照組，每組各29例。觀察組年齡38～74歲，平均（54.48±12.18）歲；病程2～18年，平均（6.76±1.31）年；均伴直腸前突，前突1.6～3.0 cm者18例，≥3.1cm者11例；伴直腸黏膜套疊脫垂21例，伴會陰下降者6例，伴盆底疝者4例，伴內(nèi)臟下垂者1例。對照組年齡40～72歲，平均（55.72±11.75）歲；病程2～20年，平均（7.14±1.52）年；均伴直腸前突，前突1.6～3.0 cm者20例，≥3.1cm者9例；伴直腸黏膜套疊脫垂20例，伴會陰下降者7例，伴盆底疝者3例，無內(nèi)臟下垂者。兩組年齡、病程等一般資料對比，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05），具有可比性。

1.2 納入及排除標準 納入標準：（1）參考《中國慢性便秘診治指南（2013年，武漢）》相關(guān)標準［5］，確診為ODS；（2）女性患者；（3）Longo ODS評分［6］≥ 9分；（4）檢查及病歷資料完整；（5）接受改良STARR術(shù)式治療。排除標準：（1）結(jié)腸慢傳輸型便秘患者；（2）重要器官功能嚴重損傷及腫瘤患者；（3）精神疾病患者及認知功能障礙者；（4）符合STARR Pioneers group［7］提出的手術(shù)禁忌證者。

1.3 脫落標準 隨訪期間失訪及主動要求退出實驗者。

1.4 治療方案 兩組患者均接受改良STARR手術(shù)治療，觀察組在圍術(shù)期聯(lián)合開展盆底生物反饋治療。

1.4.1 盆底生物反饋治療 術(shù)前：各項檢查結(jié)束后，腸道充分休息5～7 d，采用加拿大萊博瑞生物反饋治療儀（型號：Urostym）進行盆底生物反饋治療，根據(jù)肛門部肌肉異常部位，放入相應(yīng)距離的探頭，以10～20 Hz電刺激頻率持續(xù)治療20 min， 每日2次，10次為1個療程，完成1個療程后開展手術(shù)。術(shù)后：出院后于門診繼續(xù)開展盆底生物反饋治療，方案同術(shù)前，持續(xù)2個療程。

1.4.2 改良STARR手術(shù) （1）患者取膀胱截石位，接受喉罩全身麻醉。充分擴肛，在肛門鏡的協(xié)助下，以2-1可吸收縫線（美國強生Vicryl）分別距齒狀線上2.0、3.5、5.0 cm處，10～2點方位， 于直腸肌層做半荷包縫合。置入壓腸板以保護直腸后壁。（2）置入完全旋開的33.5 mm痔環(huán)狀吻合器（蘇州法蘭克曼），至吻合器頭超過最上端荷包縫線，自內(nèi)向外分別收緊荷包線。以持線器從吻合器兩個側(cè)孔牽出，并收緊。牽拉荷包縫線時，保持吻合器釘緣位于肛管直腸環(huán)上方。閉合吻合器。檢查并確認陰道后壁完整，擊發(fā)吻合器，持續(xù)緊握20 s，旋開并移出吻合器。剪斷側(cè)方“貓耳”狀黏膜，縫扎止血。（3）移出壓腸板，再次置入肛門鏡。距吻合線上4.0 cm處，再次使用相同方案，將直腸中上段黏膜環(huán)形切除。觀察直腸腔通暢，無直腸黏膜堆積。（4）術(shù)畢以油紗填塞吻合口，應(yīng)用抗生素3 d，術(shù)后3 d逐漸過渡至正常飲食，輔以緩瀉劑協(xié)助排便。術(shù)后5～9 d復(fù)查直腸指診，確定吻合口愈合良好后即可出院。

1.5 觀察指標 （1）手術(shù)相關(guān)指標。包括手術(shù)時間、術(shù)后住院時間、切除標本體積及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。其中切除標本體積采用量筒法：將標本放入盛有生理鹽水的量筒中，以鑷子輕抵，使其完全沒入水面，讀取水面上升的刻度，計算體積。（2）臨床癥狀改善情況。分別于入院時、術(shù)后6個月，采用Longo ODS評分、胃腸道生活質(zhì)量指數(shù)（gastrointestinal quality of life index，GIQLI）測評患者臨床癥狀改善情況。其中Longo ODS評分范圍0～40分，得分越高提示臨床癥狀越嚴重［8］；GIQLI評分范圍0～144分，得分越高提示癥狀越輕［9］。 （3）排糞造影。分別于入院時、出院6個月時進行排糞造影，統(tǒng)計直腸前突及直腸黏膜套疊脫垂程度。（4）肛門直腸測壓。分別于入院時、術(shù)后6個月時進行肛門直腸測壓，統(tǒng)計肛管靜息壓、肛管最大收縮壓、直腸排便壓、直腸排便感覺閾值、直腸最大耐受量。（5）臨床療效。于術(shù)后6個月時，根據(jù)臨床癥狀改善情況、排糞造影及肛門直腸測壓結(jié)果變化情況評定療效。分級標準［10］：顯效，指臨床癥狀和體征基本消失，排糞造影顯示肛直角＞90°，變化幅度＞20°，直腸前突深度減少12～15 mm，肛門直腸測壓指標基本正常，排便延緩反射壓力梯度能逆轉(zhuǎn)，Longo ODS評分變化率≥70%；有效，指臨床癥狀和體征改善，排糞造影顯示肛直角＜90°，變化幅度＞10°，直腸前突深度減少8～11 mm，肛門直腸測壓指標改善不明顯，排便延遲反射壓力梯度有時能逆轉(zhuǎn)，Longo ODS評分變化率30%～69%；無效：達不到上述標準。

1.6 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 19.0處理數(shù)據(jù)。計量資料按（）表示，組間對比采用獨立樣本t檢驗，組內(nèi)對比采用配對t檢驗；等級資料計算構(gòu)成比，采用秩和檢驗進行比較；計數(shù)資料計算構(gòu)成比，采用χ2檢驗進行比較。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者手術(shù)相關(guān)指標對比 兩組患者手術(shù)時間、術(shù)后住院時間、切除標本體積對比，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05）。見表1。

2.2 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥情況對比 兩組患者術(shù)后疼痛、出血、尿潴留、肛門墜脹感、排糞急促感發(fā)生率比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05），見表2。其中疼痛、出血均未予特殊干預(yù)，1～3 d后消退；尿潴留者留置導(dǎo)尿管，癥狀于出院前消退；肛門墜脹感、排糞急促感未予特殊干預(yù)，術(shù)后3個月常規(guī)復(fù)查時均消退。兩組均未見吻合口開裂、肛門失禁等嚴重并發(fā)癥。

2.3 兩組患者Longo ODS及GIQLI評分變化情況隨訪6個月時，對照組脫落1例，在后續(xù)統(tǒng)計中排除該患者。入院時，兩組Longo ODS及GIQLI評分對比，組間差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05）。術(shù)后6個月，兩組Longo ODS評分均下降，GIQLI評分均升高，組內(nèi)差異均有統(tǒng)計學(xué)意義 （均P＜0.05），且觀察組Longo ODS評分低于對照組，GIQLI評分高于對照組，組間差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05）。見表3。

表1 兩組患者手術(shù)相關(guān)指標對比（）

表1 兩組患者手術(shù)相關(guān)指標對比（）

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表2 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥情況對比［n（%）］

表3 兩組患者Longo ODS及GIQLI評分變化情況對比（分，）

表3 兩組患者Longo ODS及GIQLI評分變化情況對比（分，）

與入院時對比，*P＜0.05。

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2.4 兩組患者排糞造影變化情況對比 入院時及術(shù)后6個月，兩組直腸前突及直腸黏膜套疊脫垂距離對比，組間差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05）。術(shù)后6個月，兩組上述指標均下降，組內(nèi)差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P ＜ 0.05），見表4。 圖1、圖2分別為某47歲患者入院時、術(shù)后6個月時排糞造影檢查結(jié)果。

2.5 兩組患者肛門直腸測壓結(jié)果變化情況對比入院時，兩組肛管靜息壓、肛管最大收縮壓、直腸排便壓、直腸排便感覺閾值、直腸最大耐受量對比，組間差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05）。術(shù)后6個月，兩組直腸排便感覺閾值、直腸最大耐受量均下降，觀察組肛管靜息壓下降，肛管最大收縮壓升高，組內(nèi)差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05），且觀察組肛管靜息壓低于對照組，肛管最大收縮壓高于對照組，組間差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05）。見表5。

2.6 兩組患者臨床療效對比 觀察組臨床療效優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表6。

表4 兩組患者排糞造影變化情況對比（cm，）

表4 兩組患者排糞造影變化情況對比（cm，）

與入院時對比，*P＜0.05。

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表5 兩組患者肛門直腸測壓結(jié)果變化情況對比（）

表5 兩組患者肛門直腸測壓結(jié)果變化情況對比（）

與入院時對比，*P＜0.05；與對照組對比，#P＜0.05。

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圖1 入院時典型患者排糞造影結(jié)果

圖2 術(shù)后6個月典型患者排糞造影結(jié)果

3 討 論

ODS是常見的便秘類型，嚴重影響患者生活質(zhì)量，直腸前突、直腸黏膜套疊脫垂是導(dǎo)致ODS的常見解剖學(xué)因素，本研究所有患者均伴直腸前突，41例伴直腸黏膜套疊脫垂，與Thapar等［11］觀察結(jié)果相符。這提示糾正上述解剖學(xué)因素，有助于改善癥狀及提升患者生活質(zhì)量。STARR術(shù)式能夠有效處理上述問題［12］，而本研究兩組患者均接受改良STARR術(shù)式，其僅切除直腸前壁，不容易造成直腸腔狹窄，且能夠保留肛門部位的精細功能。本研究對照組術(shù)后直腸前突及直腸黏膜套疊脫垂距離均下降，提示該術(shù)式確能夠有效糾正上述解剖學(xué)異常，且Longo ODS評分下降，GIQLI評分升高，說明臨床癥狀得到有效改善，與既往報道［13］結(jié)論相符。但對照組患者術(shù)后6個月時，顯效率僅21.43%，說明患者預(yù)后仍需提升，這可能是因為該術(shù)式僅能夠處理導(dǎo)致ODS的解剖學(xué)因素，而ODS同時存在功能性因素，多數(shù)患者同時存在盆底痙攣綜合征等盆底功能失調(diào)［14］，如不能有效處理上述功能性因素，可能難以進一步提升患者預(yù)后。

表6 兩組患者臨床療效對比［n（%）］

觀察組在改良STARR術(shù)式的基礎(chǔ)上聯(lián)合接受生物反饋治療，能夠有效恢復(fù)盆底肌肉功能。術(shù)后6個月肛管直腸測壓顯示，兩組患者直腸排便感覺閾值及直腸最大耐受量均明顯下降，可能與直腸前壁切除有關(guān)［15］，因此難以避免。 但亦有報道［16］提示改良STARR術(shù)式不會對患者直腸排便感覺閾值及直腸最大耐受量造成影響，差異可能與樣本量過少造成的偏差有關(guān)，這提示可能需要大樣本量研究以進一步探討STARR術(shù)式對患者肛門直腸測壓的影響。本研究觀察組肛管靜息壓下降，肛管最大收縮壓升高，則說明其括約肌功能有改善，這有助于提升排便效果，這可能與盆底生物反饋治療有助于提升改善患者括約肌功能有關(guān)。楊增強等［17］報道還提示，盆底生物反饋治療本身即能夠作為無創(chuàng)療法，使部分盆底功能障礙型便秘患者臨床癥狀得到有效改善，術(shù)前開展1個療程的生物反饋治療能夠協(xié)助判斷患者是否需要手術(shù)，避免盲目開展手術(shù)。

本研究兩組患者術(shù)后恢復(fù)均順利，未見嚴重不良反應(yīng)，提示生物反饋治療、改良STARR術(shù)式均有良好的安全性。兩組手術(shù)時間、術(shù)后住院時間、切除標本體積相當，則說明術(shù)前接受盆底生物反饋治療不會影響患者手術(shù)效果。

綜上所述，對女性O(shè)DS患者在改良STARR術(shù)式的基礎(chǔ)上于開展圍術(shù)期生物反饋治療，有助于提升預(yù)后及更好地改善患者術(shù)后排便功能和生活質(zhì)量，具有重要的臨床價值。