霍 超 彭 文 陳細靜

（1廣東醫(yī)科大學(xué)附屬深圳南山區(qū)人民醫(yī)院肛腸外科 廣東深圳 518000；2深圳蛇口人民醫(yī)院手術(shù)室 廣東深圳 518000）

肛瘺指肛管直腸和會陰皮膚間的病理性管道，多因直腸肛管感染等誘發(fā)［1］。切開掛線術(shù)是常用術(shù)式，其通過切開管道并清除瘺管基底肉芽組織，再利用掛線引起的組織炎性反應(yīng)和纖維化，起到引流效果，最終達到治愈肛瘺目的。目前，切開掛線術(shù)治療肛瘺的療效肯定［2-3］，但肛門功能的良好保留和較高的治愈率難以兩全［4］。經(jīng)括約肌間瘺管結(jié)扎術(shù)（ligation of intersphincteric fistula tract，LIFT）具有操作簡便特點，有報道顯示LIFT較單純切開掛線術(shù)有助于保護肛門功能及縮短術(shù)后康復(fù)進程［5］。脫細胞異體真皮基質(zhì)（acellularextracellular matrix，AEM）是具有誘導(dǎo)組織生成和細胞支架作用的填塞材料，具有良好的組織相容性，修復(fù)皮膚黏膜缺損，有助于創(chuàng)面愈合［6］。目前有關(guān)LIFT聯(lián)合A EM的研究報道較少，本研究旨在探討AEM聯(lián)合LIFT治療肛瘺對肛門功能和康復(fù)效果的影響，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 納入2017年2月至2017年12月廣東醫(yī)科大學(xué)附屬深圳南山區(qū)人民醫(yī)院240例肛瘺患者作為研究對象，所有患者均簽署知情同意書，此次研究經(jīng)本院倫理委員會批準(zhǔn)。隨機抽簽分為兩組，每組各120例。觀察組行AEM補片法聯(lián)合瘺管結(jié)扎術(shù)，對照組行常規(guī)瘺管切開掛線術(shù)。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）均符合美國結(jié)直腸醫(yī)師協(xié)會修訂的有關(guān)肛瘺診斷標(biāo)準(zhǔn)［7］；（2）病歷資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并有惡性腫瘤、潰瘍性結(jié)腸炎及直腸息肉者；（2）肝腎功能嚴(yán)重不全或有造血系統(tǒng)原發(fā)性疾病者。觀察組中男性68例，女性52例；年齡（54.47±13.36）歲；復(fù)雜性肛瘺67例，單純性肛瘺53例；瘺管個數(shù)（1.58±0.71）個；術(shù)前Wexner評分（2.48±0.95）分；病程（3.27±1.85）年。對照組中男性64例，女性56例；年齡（52.92±14.48）歲；復(fù)雜性肛瘺71例，單純性肛瘺49例；瘺管個數(shù)（1.62±0.68）個；術(shù)前Wexner評分（2.37±1.04）分；病程（3.31±1.79）年。兩組患者性別、年齡、肛瘺分類、瘺管個數(shù)、術(shù)前Wexner評分及病程比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞ 0.05）。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 觀察組 術(shù)前1 d備皮，手術(shù)當(dāng)天清潔灌腸。行蛛網(wǎng)膜下腔麻醉，患者取折刀位，經(jīng)外口注入雙氧水，明確內(nèi)口位置，在探針引導(dǎo)下，手輔助觸摸確定內(nèi)外括約肌間溝位置。沿肛緣括約肌間溝，在瘺管上做弧形切口，切口長1.5～2.0 cm，再沿括約肌間平面繼續(xù)分離至內(nèi)口側(cè)瘺管距內(nèi)口0.5 cm處，暴露瘺管。用可吸收線結(jié)扎內(nèi)口側(cè)瘺管，經(jīng)外口注入雙氧水，當(dāng)內(nèi)口無氣泡溢出時說明結(jié)扎成功。再繼續(xù)向外括約肌側(cè)分離瘺管1～2 cm，結(jié)扎瘺管，重復(fù)雙氧水試驗確定結(jié)扎成功。在兩根可吸收線間橫斷瘺管后，繼續(xù)縫扎鄰近內(nèi)口側(cè)瘺管和外括約肌側(cè)瘺管。根據(jù)瘺管形態(tài)大小修剪AME補片，備用。在刮除瘺管壁肉芽組織，將沖洗括約肌間切口后，再將事先備好的AME補片填塞在括約肌間溝瘺管橫斷面，縫合弧形切口，外口開放引流。

1.2.2 對照組 術(shù)前準(zhǔn)備和麻醉同觀察組，患者取折刀位，經(jīng)外口注入雙氧水顯露確定內(nèi)口。在探針尾端縛一橡皮筋，將探針自外口經(jīng)瘺管通入內(nèi)口，并自內(nèi)口引出，折彎后拉出肛門。沿探針切開內(nèi)外口皮膚，刮除瘺管壁炎性組織，拉緊橡皮筋，若術(shù)后10 d橡皮筋仍未自行脫落，再次緊線。

1.3 觀察指標(biāo) （1）記錄兩組患者手術(shù)相關(guān)情況，包括手術(shù)時間、住院時間、創(chuàng)面愈合時間及術(shù)后疼痛情況。住院期間告知患者判斷上皮化方法，院外由患者自評，以創(chuàng)面完全上皮化（即肉眼可見創(chuàng)面出現(xiàn)瘢痕組織）為創(chuàng)面愈合標(biāo)準(zhǔn)，每天電話聯(lián)系1次，記錄創(chuàng)面愈合情況。疼痛程度根據(jù)McGill口述分級評分法［8］，在術(shù)后第3 d進行評定。 0級為無疼痛，1級為有痛感、不影響正常生活睡眠，2級為有痛感、需用止痛藥物，3級為有痛感、需麻醉止痛。（2）術(shù)后隨訪半年，每2 w電話聯(lián)系1次，詢問患者一般狀況，對于有疑似復(fù)發(fā)的患者囑患者入院復(fù)診，行MRI檢查進一步進行明確，記錄復(fù)發(fā)情況。在術(shù)后半年時評定療效，治愈指創(chuàng)面愈合、癥狀體征消失，顯效指創(chuàng)面愈合、癥狀體征改善。（3）分別在術(shù)前1 d和出院時采用Wexner評分法記錄肛門功能，得分越高，肛門功能越差。（4）記錄住院期間并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 19.0軟件包處理數(shù)據(jù)。計數(shù)資料以［n（%）］表示，組間兩兩比較行χ2或連續(xù)性校正χ2檢驗，組間等級資料比較采用秩和檢驗；符合正態(tài)分布的計量資料以（）表示，組間比較行t檢驗，符合偏態(tài)分布計量資料采用中位數(shù)（M）表示，組間比較采用非參數(shù)秩和檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組手術(shù)相關(guān)情況比較 術(shù)后第3 d，觀察組疼痛程度較對照組輕（P＜0.05）；觀察組住院時間、創(chuàng)面愈合時間均短于對照組（均P＜0.05）；兩組手術(shù)時間差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

表1 兩組手術(shù)相關(guān)情況比較

2.2 兩組療效和復(fù)發(fā)率比較 兩組治愈率和顯效率比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05）；觀察組復(fù)發(fā)率低于對照組（P＜0.05）。見表2。

2.3 兩組肛門功能和并發(fā)癥比較 觀察組術(shù)后Wexner評分低于對照組（P＜0.05）。觀察組術(shù)后共12例患者發(fā)生并發(fā)癥，發(fā)生率為10%，其中9例術(shù)后創(chuàng)面滲血（其中2例合并尿潴留），另3例為切口感染。對照組共24例患者發(fā)生并發(fā)癥，發(fā)生率為20%，17例術(shù)后出血（其中5例合并尿潴留），另7例為切口感染。觀察組并發(fā)癥總發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=4.706，P=0.030）。見表3。

3 討 論

肛瘺是肛腸科常見疾病，瘺管切開掛線術(shù)利用彈性材料的緩慢切割作用，避免括約肌斷端回縮以達到治療目的，長期以來一直是肛瘺的主要術(shù)式。但其術(shù)后高復(fù)發(fā)率和肛門功能恢復(fù)效果日益引起臨床重視［9］。 內(nèi)口處理是肛瘺術(shù)成功的關(guān)鍵［10］，保護肛門功能是目前肛瘺手術(shù)治療的關(guān)注點［11］。LIFT通過雙氧水試驗輔助探針尋找內(nèi)口，將括約肌間溝作為LIFT的手術(shù)入路，在清除肛瘺內(nèi)口處感染隱窩和肛門腺后，結(jié)扎靠近內(nèi)口側(cè)的瘺管，間接封閉內(nèi)口，阻斷腸道菌群進入瘺管，同時避免了對括約肌的損傷。本研究結(jié)果顯示觀察組第3 d疼痛程度優(yōu)于對照組，術(shù)后Wexner肛門功能評分低于對照組，提示LIFT對減輕術(shù)后疼痛及保護肛門功能方面具有較高的應(yīng)用價值。AEM具有良好的組織相容性和局部抗感染效果，既往多被用于燒傷整形和頭頸外科［12-13］，其臨床效果得到認(rèn)可，其保留了基底膜復(fù)合物，在植入缺損區(qū)域時具有真皮模板作用，能促進成纖維細胞生長，防止創(chuàng)傷組織粘連和病理性增生［14］，從而抑制疤痕組織的形成，重建正常解剖關(guān)系。AEM保留原有組織的立體纖維支架結(jié)構(gòu)，置入體內(nèi)后被正常組織降解吸收，達到再生性修復(fù)作用［15］，從而促進組織創(chuàng)傷修復(fù)，縮短術(shù)后恢復(fù)進程。動物實驗結(jié)果也表明AEM參與肛瘺愈合的血管化和再塑形過程［16］。本研究觀察組應(yīng)用LIFT聯(lián)合AEM補片術(shù)，結(jié)果也顯示觀察組術(shù)后創(chuàng)面愈合時間和住院時間較對照組縮短，提示LIFT聯(lián)合AEM補片術(shù)有助于促進術(shù)后早期康復(fù)，與既往報道一致［17］。

此外，肛瘺術(shù)后并發(fā)癥與患者生活質(zhì)量密切相關(guān)［18］，AEM置入后起到物理屏障作用，發(fā)揮組織屏障效應(yīng)，從而可降低術(shù)后局部感染概率。本研究中切口感染及創(chuàng)面滲血各發(fā)生率在組間未見差異，但觀察組并發(fā)癥總發(fā)生率較對照組低，體現(xiàn)了LIFT聯(lián)合AEM在減少術(shù)后并發(fā)癥方面有一定的優(yōu)勢。術(shù)后復(fù)發(fā)率也是評估患者預(yù)后的重要指標(biāo)，本研究顯示觀察組術(shù)后半年內(nèi)復(fù)發(fā)率低于對照組，這可能與LIFT可更為準(zhǔn)確處理內(nèi)口有關(guān)，但陳豪等［19］對67例肛瘺患者行LIFT術(shù)，術(shù)后1年復(fù)發(fā)率可達13.43%，這可能是因手術(shù)創(chuàng)面位于肛管高壓帶，術(shù)后切口被腸腔中腸液、糞便反復(fù)污染，造成引流不暢和切口裂開，最終導(dǎo)致復(fù)發(fā)，因而LIFT術(shù)中應(yīng)合理處理內(nèi)口，弧形切口盡量避開肛管高壓帶。

表2 兩組療效和復(fù)發(fā)率比較［n（%）］

表3 兩組肛門功能和并發(fā)癥比較

綜上所述，LIFT聯(lián)合AEM用于治療肛瘺療效肯定，相比于瘺管切開掛線術(shù)的術(shù)后疼痛感相對較輕，有助于保護肛門功能及減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生、促進患者早期恢復(fù)及降低術(shù)后復(fù)發(fā)率。