李煜 易艷萍 陳金海

[摘要]目的 探討腹橫肌平面（TAPB）復合全身麻醉在日間腹腔鏡子宮肌瘤剔除術的應用效果。方法 選取我院2017年12月～2018年4月收治的60例子宮肌瘤擬行日間腹腔鏡手術患者，按照隨機數(shù)字表法分為觀察組和對照組，每組各30例。觀察組采用TAPB復合全身麻醉，對照組采用全身麻醉。比較兩組的麻醉效果、術中血流動力學指標、術后不良反應發(fā)生率。結果 觀察組的自主呼吸恢復時間、拔管時間和留院觀察時間短于對照組、術中丙泊酚和瑞芬太尼用量少于對照組、術后1 h視覺模擬（VAS）鎮(zhèn)痛評分低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。觀察組術中血流動力學穩(wěn)定性優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。觀察組的不良反應總發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。結論TAPB復合全身麻醉可減少術中丙泊酚和瑞芬太尼的用量，術中血流動力學穩(wěn)定，術后恢復快且不良反應發(fā)生率低，是日間腹腔鏡子宮肌瘤剔除術值得推廣的麻醉方法。

[關鍵詞]腹橫肌平面阻滯；全身麻醉；腹腔鏡；子宮肌瘤；日間手術

[中圖分類號] R614 [文獻標識碼] A [文章編號] 1674-4721（2018）12（c）-0061-03

[Abstract] Objective To investigate the effect of combined general anesthesia with Transversus abdominis plane （TAPB） in the treatment of laparoscopic myomectomy. Methods Sixty cases with uterine fibroids were scheduled to undergo daytime laparoscopic surgery from December 2017 to April 2018 in our hospital. They were divided into observation group （30 cases） and control group （30 cases） according to the random number table method. The anesthesia method of the observation group was TAP block combined general anesthesia， and the control group was given general anesthesia. The anesthetic effect， intraoperative hemodynamic parameters， and postoperative adverse reactions were compared between the two groups. Results The spontaneous respiratory recovery time， extubation time and observation time of observation in the observation group were shorter than those in the control group. The doses of Propofol and Remifentanil were less in the observation group than in the control group. The VAS pain score was lower in the observation group than in the control group after overoperation 1 hour. The differences were statistically significant （P<0.05）. The intraoperative hemodynamic stability of the observation group was better than that of the control group， and the difference was statistically significant （P<0.05）. The total incidence of adverse reactions in the observation group was lower than that in the control group， the difference was statistically significant （P<0.05）. Conclusion TAPB combined with general anesthesia can reduce the doses of Propofol and Remifentanil during the operative time， hemodynamic stability during surgery， rapid postoperative recovery and reduce incidence of adverse reactions. TAPB combined general anesthesia is an anesthetic method worthy of generalization of daytime laparoscopic myomectomy.

[Key words] Transversus abdominis plane block； General anesthesia； Laparoscope； Uterine fibroids； Daytime operation

腹橫肌平面阻滯（TAPB）是一種為前腹壁皮膚、肌肉及壁層腹膜提供鎮(zhèn)痛的區(qū)域神經(jīng)阻滯技術，選擇適合的TAPB阻滯方法，可以產生良好的腹壁鎮(zhèn)痛，其鎮(zhèn)痛效果可接近硬膜外阻滯[1-2]。臨床有學者將TAPB輔助鎮(zhèn)痛技術應用于小兒下腹部、剖宮產及老年患者的手術，結果表明，TAPB能減少術中麻醉用藥，減輕術后疼痛和降低術后不良反應生率，有利于患者術后快速康復，縮短了住院時間[3-6]。本研究探討TAPB復合全身麻醉在日間腹腔鏡子宮肌瘤剔除術應用效果，現(xiàn)報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

選取我院2017年12月～2018年4月收治的60例子宮肌瘤擬行日間腹腔鏡手術患者作為研究對象，按照隨機數(shù)字表法分為觀察組和對照組，每組各30例。觀察組平均年齡（38.5±5.7歲）；體重指數(shù)（BMI）（21.5±5.7）kg/m2；子宮肌瘤最大直徑（6.1±1.2）cm；手術時間（100.5±29.8）min。對照組平均年齡（38.9±6.4）歲；BMI（21.1±5.3）kg/m2；子宮肌瘤最大直徑（5.9±2.0）cm；手術時間（97.8±27.7）min。兩組的一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性。納入標準：診斷為子宮肌瘤需手術治療，美國麻醉師協(xié)會（ASA）Ⅰ或Ⅱ級。排除標準：合并嚴重心肺肝腎疾患、代謝性疾病及慢性疼痛病史，神經(jīng)精神異常，凝血功能異常，腹壁穿刺部位皮膚有破損及感染者。所有患者均簽署知情同意書，本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準。

1.2方法

兩組均不用術前藥物及常規(guī)禁食8～12 h，入室后開放靜脈通路輸注醋酸鈉林格注射液，并行橈動脈穿刺置管監(jiān)測動脈血壓。用多功能監(jiān)護儀（PHILIPS）常規(guī)監(jiān)測動脈血壓、心電圖（ECG）、心率（HR）、脈搏血氧飽和度（SpO2），Narcotrend儀（瑞士席勒公司）監(jiān)測麻醉深度指數(shù)。麻醉誘導依次靜脈注射舒芬太尼（宜昌人福藥業(yè)股份有限公司，批準文號：H20054171）0.2 μg/kg、丙泊酚（FRESENIUS KABI批準文號：H20160360）2.5 mg/kg、順苯阿曲庫銨（江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，批準文號：H20060869）0.2 mg/kg，氣管內插管成功后接麻醉機機械通氣，潮氣量為8 ml/kg，呼吸頻率12次/min，吸呼比1∶2。持續(xù)泵注丙泊酚4～8 mg/（kg·h）、瑞芬太尼（宜昌人福藥業(yè)股份有限公司，批準文號：H20030197）0.1～0.2 μg/（kg·min）維持麻醉，術中根據(jù)Narcotrend（維持37～45）和血流動力學變化調整丙泊酚用量及瑞芬太尼的用量。術畢停用麻醉藥，患者清醒后拔除氣管導管及導尿管送返日間病房繼續(xù)觀察。觀察組于氣管插管成功后在超聲引導下行雙側TAPB，調整超聲探頭清晰顯示出腹外斜肌、腹內斜肌、腹橫肌，確認TAPB后，采用平面內技術進針至腹內斜肌與腹橫肌之間，回抽未見回血后注入0.3%羅哌卡因（AstraZeneca AB，批準文號：H20140763）25 ml（單側）。對照組不實施TAP阻滯。

1.3觀察指標

觀察并記錄兩組麻醉前（T0）、切皮時（T1）、氣腹后5 min（T2）、氣腹后30 min（T3）、氣管拔管后5 min（T4）各時間點的MAP、HR以及術中丙泊酚、瑞芬太尼的總用量；自主呼吸恢復時間（麻醉停藥至自主呼吸恢復的時間）、拔除氣管導管時間（麻醉停藥至拔除氣管導管的時間）留院觀察時間（手術結束至離院時間）；術后1 h視覺模擬（VAS）評分（0分無痛，10分最痛）、術后惡心嘔吐、蘇醒期躁動及尿潴留例數(shù)。

1.4統(tǒng)計學方法

采用SPSS 17.0統(tǒng)計學軟件進行分析，計量資料以均數(shù)±標準差（x±s）表示，組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料以百分率（%）表示，比較采用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2結果

2.1兩組圍術期麻醉效果的比較

觀察組的自主呼吸恢復時間、拔除氣管導管時間和留院觀察時間均短于對照組，術中丙泊酚和瑞芬太尼用量少于對照組、術后1 h VAS鎮(zhèn)痛評分低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）（表1）。

2.2兩組不同時點血流動力學指標的比較

兩組T2的HR水平低于T0時（P<0.05）。對照組T1時和T4的MAP、HR水平高于T0，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。觀察組不同時點的MAP、HR變化趨勢與對照組相似，但變化幅度小于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）（表2）。

2.3兩組術后不良反應總發(fā)生率的比較

觀察組術后不良反應總發(fā)生率明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）（表3）。

3討論

近年來，日間手術作為一種新興的醫(yī)學模式在臨床應用越來越廣泛。手術患者的選擇及手術類型不斷拓展，一些復雜、精細的手術也在嘗試日間手術模式。傳統(tǒng)的婦科子宮肌瘤剔除手術，創(chuàng)傷較大，術后恢復較慢，需住院數(shù)天，還增加醫(yī)療費用。趙紅艷等[7-8]研究報道，良性婦科疾病選擇日間腹腔鏡手術時間短和出血量少、對臟器的損傷小、術后恢復快、住院時間短，是安全可行的。由于日間手術治療是一個工作日內完成手術麻醉，患者經(jīng)短暫恢復及觀察后便出院，這對麻醉提出了更高的要求，麻醉藥物及方法既要保證患者術中麻醉平穩(wěn)，又要使術后迅速恢復及減少麻醉不良反應的發(fā)生[9]。有學者[10]認為全身麻醉復合局部麻醉的監(jiān)測麻醉處理（MAC） 是一種較為理想的日間手術麻醉技術，能有效縮短患者自主呼吸恢復時間、蘇醒時間和拔管時間，降低患者術后疼痛，術后恢復快，為日間手術的順利開展提供麻醉保障。

TAPB是一種區(qū)域神經(jīng)阻滯技術，即將局麻藥注入腹內斜肌和腹橫肌間的神經(jīng)筋膜平面內，可以成功阻滯相對應神經(jīng)疼痛信號的傳導，產生有效的鎮(zhèn)痛作用[11]。臨床上TAPB較多用于術后鎮(zhèn)痛，能減少手術后阿片類藥物消耗量和增強鎮(zhèn)痛的效果，提高患者的滿意度[12-13]。本研究TAPB作為輔助鎮(zhèn)痛方法于術前實施，能明顯減少患者術中丙泊酚及瑞芬太尼的用量，減輕術中血流動力學波動，縮短自主呼吸恢復時間和拔管時間，可能原因是TAPB能有效地阻滯下腹部手術切口疼痛信號的傳導，減少了疼痛對患者的應激反應。隨著手術結束，瑞芬太尼作用消失后，患者感覺傷口疼痛，實驗組術后1 hVAS評分低于對照組，提示TAPB術后仍然有鎮(zhèn)痛作用，原因在于TAPB中注射的羅哌卡因為長效局麻藥，其作用持續(xù)時間較長，加之腹橫肌平面血管較少，藥物經(jīng)血管吸收較慢，故鎮(zhèn)痛作用持久，與胡小冬等[14]的觀點是一致的。術后疼痛是患者蘇醒期躁動的主要原因，TAPB術后疼痛較輕，蘇醒期躁動發(fā)生率亦低；觀察組術中全麻藥物用量減少了，不良反應總發(fā)生率亦低于對照組。氣腹5 min時兩組心率均明顯減慢，與麻醉前比較差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），提示來自腹腔鏡氣腹后腹壓升高及CO2氣體對內臟迷走神經(jīng)剌激致心率減慢這種不良反應仍然十分強烈，輔助TAPB鎮(zhèn)痛仍無法避免，臨床上應重視腹腔鏡人工氣腹對患者心率的影響，釆取措施加以干預。另外，本研究觀察到兩組術后尿潴留發(fā)生率高，原因未明，需進一步臨床研究予以分析。

TAPB復合全身麻醉用于日間腹腔鏡子宮肌瘤剔除手術，術中血流動力學穩(wěn)定，明顯減少術中丙泊酚和瑞芬太尼的用量，術后恢復快且總的不良反應發(fā)生率低，是日間手術值得推廣的麻醉方法。

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