姚雪蓮 黃愛萍 蘇惠清 李惠文 熊德芳

[摘要]目的 探討適宜的床頭抬高角度對(duì)預(yù)防呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（VAP）發(fā)生的影響。方法 選取2013年1月～2017年12月惠州市第六人民醫(yī)院收治的150例機(jī)械通氣患者作為研究對(duì)象，按照床頭抬高角度的不同，將其分為3組，A組50例患者床頭抬高<30°，B組50例患者床頭抬高30°～45°，C組50例患者床頭抬高>45°。比較不同床頭抬高角度下VAP的發(fā)生率及不良反應(yīng)總發(fā)生率。觀察、分析不同床頭抬高角度下三組患者的心率、呼吸頻率差異。結(jié)果 A組患者的心率和呼吸頻率高于B組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=3.294、2.256，P<0.05）；C組患者的心率和呼吸頻率高于B組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=2.887、2.105，P<0.05）；A組患者的VAP發(fā)生率高于B組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=7.376，P<0.05），C組患者的VAP發(fā)生率高于B組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=4.882，P<0.05）；B、C組患者的不良反應(yīng)總發(fā)生率明顯低于A組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論 床頭抬高30°，有利于臥床患者的呼吸，對(duì)于留置胃管腸內(nèi)營養(yǎng)的患者來說，還能夠提高胃腸蠕動(dòng)，減少食物反流，防止誤吸發(fā)生；對(duì)于危重機(jī)械通氣患者，床頭抬高30°，更是預(yù)防VAP的重要措施。

[關(guān)鍵詞]床頭抬高角度；預(yù)防；呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎；成效

[中圖分類號(hào)] R563.1 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1674-4721（2018）12（c）-0203-04

[Abstract] Objective To investigate the effect of appropriate bed elevation angle on the prevention of ventilator-associated pneumonia （VAP）. Methods A total of 150 patients with mechanical ventilation admitted to Huizhou Sixth People′s Hospital from January 2013 to December 2017 were enrolled. The patients were divided into three groups according to different angles of bed elevation.In group A （n=50）， bedside elevation <30°； in group B （n=50）， bed elevation was between 30° to 45°； in group C group （n=50）， the bed elevation was >45°. The incidence of VAP and total incidence of adverse reactions under different bed elevation angles were compared. The heart rate and respiratory rate of the three groups under different bed elevation angles were observed and analyzed. Results The heart rate and respiratory rate of group A were higher than those of group B （t=3.294 and 2.256； P<0.05）. The heart rate and respiratory rate of group C were higher than those of group B with statistical significance （t=2.887 and 2.105； P<0.05）. The incidence of VAP in group A was higher than that in group B with a statistical difference （χ2=7.376； P<0.05）. The incidence of VAP in group C was higher than that in group B with a significant difference （χ2=4.882； P<0.05）. The total incidence of adverse reactions in group B and group C was significantly lower compared with that in group A with statistical significance （P<0.05）. Conclusion The bed elevation of 30° is beneficial to the breathing of bedridden patients. For patients with indwelling gastric tube for nutrition support， the angle can also enhance gastrointestinal peristalsis， reduce food reflux and prevent aspiration. For patients with critical mechanical ventilation， the angle is an important measure to prevent VAP.

[Key words] Bedside elevation angle； Prevention；Ventilator-associated pneumonia； Effectiveness

隨著醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展和人們?nèi)找嬖鲩L的醫(yī)療救治需求，機(jī)械通氣（mechanical ventilation，MV）的患者越來越多，隨之而來的是MV并發(fā)癥-呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（ventilator associated pneumonia，VAP）發(fā)生率的增加，從而增加了患者的ICU住院時(shí)間、治療費(fèi)用和死亡風(fēng)險(xiǎn)[1-2]。VAP是在拔管48 h或通過呼吸機(jī)管道治療48 h之后，原先無肺部感染的呼吸衰竭者受到病原體肺部感染，形成新的呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎疾病[3]。呼吸機(jī)管路污染和胃內(nèi)容物、口腔分泌物反流、誤吸被認(rèn)為是VAP的重要發(fā)病機(jī)制，因此，臨床普遍采取床頭抬高、定期更換呼吸機(jī)管路、呼吸機(jī)熱濕化等預(yù)防措施，在一定程度上降低了VAP發(fā)生率[4]。床頭抬高角度關(guān)乎到VAP的預(yù)防以及臨床治療效果，有研究證明，適當(dāng)?shù)奶Ц叽差^抬高測(cè)量角度能夠有效預(yù)防呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎疾病的產(chǎn)生，降低發(fā)病率，提升臨床治療效果。本研究選取惠州市第六人民醫(yī)院收治的150例機(jī)械通氣患者作為研究對(duì)象，探討床頭抬高角度在預(yù)防VAP發(fā)生中的成效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

選取2013年1月～2017年12月惠州市第六人民醫(yī)院收治的50例機(jī)械通氣患者作為研究對(duì)象。VAP的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)為：患者在呼吸器通氣48 h之后，患者的前胸片顯示新的炎癥病灶，或出現(xiàn)肺內(nèi)浸潤性陰影，并且產(chǎn)生濕性啰音或肺實(shí)變征。目前，規(guī)范性的、系統(tǒng)性的VAP的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)尚不明確，存在一定的爭(zhēng)論，但是，無論什么樣的診斷標(biāo)準(zhǔn)，都應(yīng)該滿足以下條件中的任何一項(xiàng)，即：①VAP患者體內(nèi)的血白細(xì)胞<4.0×109/L或>10.0×109/L；②體溫>37.5℃，患者機(jī)能所產(chǎn)生的呼吸道分泌物增多，或出現(xiàn)膿性；③發(fā)病后，新的病原體在患者支氣管中分離產(chǎn)生[5]。排除標(biāo)準(zhǔn)：入住ICU前已經(jīng)行機(jī)械通氣超過48 h及確診VAP；機(jī)械通氣前確診肺炎；使用抗菌藥物、腎上腺皮質(zhì)激素和免疫抑制劑；氣管插管前有其他部位感染；再次氣管插管，獲得性免疫缺陷病毒（HIV）感染、細(xì)胞毒藥物引起白細(xì)胞和中性粒細(xì)胞減少；因死亡、出院、轉(zhuǎn)出ICU、家屬要求退出研究等不能完成研究者。

按照床頭抬高角度的不同，將其分為3組，A組50例患者床頭抬高<30°，B組100例患者床頭抬高30°～45°，C組50例患者床頭抬高>45°。A組患者中，男26例，女24例；年齡35～84歲，平均（65.2±4.3）歲；其中腦出血及腦外傷患者13例，慢性阻塞性肺疾病患者25例，其他疾病患者12例。B組患者中，男28例，女22例；年齡34～82歲，平均（63.6±5.7）歲；其中腦出血及腦外傷患者14例，慢性阻塞性肺疾病患者26例，其他疾病患者10例。C組患者中，男29例，女21例；年齡32～81歲，平均（64.1±6.8）歲；其中腦出血及腦外傷患者12例，慢性阻塞性肺疾病患者28例，其他疾病患者10例。兩組患者的性別、年齡、并發(fā)癥等一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核及同意，患者均知曉本研究情況并簽署知情同意書。

1.2治療方法

三組患者均采取常規(guī)氣道干預(yù)和軸位翻身、嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作（注意手衛(wèi)生）、將血糖控制在6.0～8.0 mmol/L、避免長期應(yīng)用抑酸劑等預(yù)防措施。具體措施如下：①保持呼吸機(jī)管路低位、持續(xù)聲門下吸引、持續(xù)套管內(nèi)注入濕化液和每4小時(shí)洗必泰口腔沖洗等，其中始終保持呼吸機(jī)管路低位的主要方式為改原有的將呼吸機(jī)管路在床側(cè)欄橫桿上方直接與氣管插管或氣管切開管相連接為自床側(cè)欄橫桿下方掏入呼吸機(jī)管路、再與氣管插管或氣管切開管相連接，使呼吸機(jī)管路部分始終低于患者插管的位置，從而使呼吸機(jī)管路冷凝液始終流入呼吸機(jī)集水瓶，不能積存在延長管內(nèi)而倒流入患者氣道，并及時(shí)排空集水瓶[6-7]。②動(dòng)態(tài)檢測(cè)患者的血常規(guī)、血?dú)夥治?、胸片、痰培養(yǎng)、腎功能等，記錄體溫、血壓、脈搏、指脈氧飽和度、意識(shí)狀態(tài)等。③在患者床頭固定床頭量角器，測(cè)量床頭抬高角度，并每日核查床頭抬高角度，每日分別于2：00、8：00、15：00、20：00由責(zé)任護(hù)士或當(dāng)班護(hù)士核查床頭抬高角度并做好記錄。④在患者床頭處懸掛警示牌，標(biāo)志床頭抬高角度，確保措施有效執(zhí)行。⑤機(jī)械通氣護(hù)理。嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作，保持呼吸道通暢和氣道濕化，每4小時(shí)監(jiān)測(cè)1次氣囊壓力，以防止漏氣及相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生。

1.3觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

28 d內(nèi)，觀察、分析不同床頭抬高角度下三組患者的心率、呼吸頻率差異。比較不同床頭抬高角度下VAP的發(fā)生率及不良反應(yīng)總發(fā)生率。VAP的發(fā)生情況檢測(cè)方法包括以下兩種。

1.3.1數(shù)據(jù)收集法 檢測(cè)采用《國際醫(yī)院感染控制協(xié)會(huì)》“預(yù)防醫(yī)院內(nèi)肺炎的患者護(hù)理監(jiān)督表”。該檢測(cè)表包括兩方面的內(nèi)容：各項(xiàng)措施的落實(shí)情況（床頭抬高角度，管道無積水，管道無黏液，有濕熱交換器，有腸內(nèi)營養(yǎng)，氣囊膨脹良好等）及是否存在VAP[7]。

1.3.2前瞻性目標(biāo)檢測(cè)法 感染控制護(hù)士3次/周，分早、中、晚3個(gè)時(shí)段進(jìn)入ICU隨機(jī)調(diào)查各項(xiàng)措施執(zhí)行情況，填寫檢測(cè)量標(biāo)，并根據(jù)VAP診斷標(biāo)準(zhǔn)，判斷患者是否發(fā)生VAP。VAP的發(fā)病率（‰）=發(fā)生VAP例數(shù)/患者有創(chuàng)機(jī)械通氣總天數(shù)[8]。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1三組患者心率、呼吸頻率的比較

A組患者的心率和呼吸頻率高于B組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；C組患者的心率和呼吸頻率高于B組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）（表1）。

2.2三組患者有創(chuàng)機(jī)械通氣總天數(shù)、VAP發(fā)生率的比較

A、C組患者的有創(chuàng)機(jī)械通氣總天數(shù)與B組比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。A組患者的VAP發(fā)生率高于B組，C組患者的VAP發(fā)生率高于B組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）（表2）。

2.3三組患者不良反應(yīng)總發(fā)生率的比較

B、C組患者的不良反應(yīng)總發(fā)生率明顯低于A組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）（表3）。

3討論

無論由于何種原因?qū)е碌拈L期臥床，其并發(fā)癥都是可怕的，如肺部感染、靜脈血栓、肌肉萎縮等等。其中，大約有20%的長期臥床者會(huì)出現(xiàn)肺部感染，如不及時(shí)治療很可能導(dǎo)致墜積性肺炎等疾病，威脅臥床者安全。一般認(rèn)為高齡、格拉斯哥（Glasgow）評(píng)分<9分、長時(shí)間機(jī)械通氣、誤吸、過度鎮(zhèn)靜、平臥位、免疫抑制性疾病、免疫抑制治療、使用抗菌藥物、住院時(shí)間長等均為VAP的高危因素[9]。根據(jù)相關(guān)實(shí)驗(yàn)結(jié)果顯示[10]，VAP發(fā)病過程中除了和外援機(jī)制關(guān)系密切之外，同時(shí)還和內(nèi)源性感染機(jī)制存在聯(lián)系。人工氣道的建立破壞了人體的正常呼吸道保護(hù)屏障，使得患者正常抵抗力下降，造成患者呼吸道內(nèi)分泌物難以排除，降低了人體食管阻止胃內(nèi)容物逆流的功能?；颊咴谥委熯^程中過多的使用藥物，如：支氣管擴(kuò)張劑，鎮(zhèn)靜劑，肌松劑等制動(dòng)劑的大量使用也是誘發(fā)VAP的原因之一。危重患者由于病情變化較快，患者往往會(huì)出現(xiàn)輕度的胃癱瘓，造成患者胃部殘留大量殘?jiān)龋沟檬澄锶菀追戳魅牒粑?。研究證實(shí)，通過采取有效的預(yù)防與控制措施，部分VAP是可以避免發(fā)生的[11-13]。國際上，尤其是一些發(fā)達(dá)國家的學(xué)會(huì)組織有關(guān)專家根據(jù)最新的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)制定了呼吸機(jī)相關(guān)肺炎的預(yù)防與控制指南。

上海復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院胡必杰教授表示，想要控制臥床患者尤其是ICU患者的肺部感染發(fā)生率，其實(shí)有一個(gè)非常簡單有效的辦法——床頭抬高30°。床頭抬高30°，有利于呼吸疾病臥床患者的呼吸，預(yù)防和減少返流、吸入性肺炎的發(fā)生；對(duì)于腸內(nèi)營養(yǎng)的患者來說還能夠提高腸胃蠕動(dòng)，減少腸胃負(fù)擔(dān)[14]。專家表示，“床頭抬高30°”這一說法不僅住院患者試用，在家長期臥床的患者同樣適用，如果長期保持平臥姿勢(shì)，不利于痰液排出，會(huì)導(dǎo)致痰液在喉管、肺部等器官內(nèi)淤積，導(dǎo)致呼吸不暢、肺部感染等癥狀，危及患者安全。目前，許多醫(yī)院開始自發(fā)宣傳、推廣“床頭抬高30度”這一理念，甚至作為日常管理規(guī)范來執(zhí)行[15-18]。如在病床角度調(diào)節(jié)手柄處標(biāo)明“30°”，以提醒患者家屬及護(hù)工注意角度保持等等，對(duì)于提高臥床患者生活質(zhì)量，減少肺部感染發(fā)生率有確切效果[19-20]。本研究結(jié)果提示，A組患者的心率和呼吸頻率高于B組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；C組患者的心率和呼吸頻率高于B組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；A組患者的VAP發(fā)生率高于B組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），C組患者的VAP發(fā)生率高于B組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；B、C組患者的不良反應(yīng)總發(fā)生率明顯低于A組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。提示床頭角度抬高在預(yù)防VAP發(fā)作上具有安全有效的作用，但是抬高的角度一定要適合患者病情的控制，過高或過低都會(huì)對(duì)VAP患者造成不良影響，甚至危害患者的生命安全。護(hù)理工作人員在調(diào)整角度時(shí)，要充分、客觀、準(zhǔn)確的依據(jù)患者病情、意識(shí)等的綜合分析結(jié)果，確保調(diào)整角度的安全性。

綜上所述，床頭抬高30°，有利于臥床患者的呼吸，對(duì)于留置胃管腸內(nèi)營養(yǎng)的患者來說，還能夠提高胃腸蠕動(dòng)，減少食物反流，防止誤吸發(fā)生；對(duì)于危重機(jī)械通氣患者，床頭抬高30°，更是預(yù)防VAP的重要措施。體位護(hù)理，在ICU里，被提到了更高的位置，對(duì)患者的康復(fù)有著更為特殊的意義。

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