陳宗權(quán) 李世民 李斌

[摘要]目的 探討微通道經(jīng)皮腎鏡（mPCNL）鈥激光聯(lián)合氣壓彈道碎石術(shù)在基層醫(yī)院應(yīng)用價(jià)值。方法 選取2016年10月～2018年3月在我院就診的泌尿系結(jié)石62例患者作為研究對象，按照治療方法的不同分為對照組和觀察組，其中對照組32例，觀察組30例。對照組采用常規(guī)mPCNL鈥激光碎石取石術(shù)，觀察組采用mPCNL鈥激光聯(lián)合氣壓彈道碎石取石術(shù)，觀察兩組患者的手術(shù)時(shí)間、一期手術(shù)結(jié)石清除率，以及出血、感染、腎功能異常等事件的發(fā)生率。結(jié)果 觀察組的手術(shù)時(shí)間為（68.74±10.69） min，顯著短于對照組的（109.38±14.94） min， ，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。觀察組一期結(jié)石清除率為96.67%，顯著高于對照組的78.13%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。觀察組出血發(fā)生率和感染發(fā)生率分別為3.32%和0.00%，顯著低于對照組的26.00%和15.63.%，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。觀察組并發(fā)癥總發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論 mPCNL鈥激光聯(lián)合氣壓彈道碎石術(shù)有微創(chuàng)、高效、安全等優(yōu)點(diǎn)，在基層醫(yī)院開展mPCNL鈥激光聯(lián)合氣壓彈道碎石術(shù)有十分重大的應(yīng)用價(jià)值。

[關(guān)鍵詞]經(jīng)皮腎鏡；鈥激光；氣壓彈道碎石術(shù)；基層醫(yī)院

[中圖分類號] R692.4 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號] 1674-4721（2018）12（a）-0099-03

泌尿系結(jié)石是目前臨床泌尿外科最常見的疾病，較小的結(jié)石可通過保守治療自行排出[1]，但結(jié)石較大或?qū)е聡?yán)重的腎積水時(shí)，需要行碎石治療。傳統(tǒng)的手術(shù)方法創(chuàng)傷大，出血量多，患者恢復(fù)緩慢[2]；體外震波碎石方式對結(jié)石的清除率低，有研究顯示，體外震波碎石可能導(dǎo)致腎實(shí)質(zhì)損害及腎功能損傷[3]；經(jīng)尿道輸尿管軟鏡技術(shù)對腎盞內(nèi)深部的結(jié)石清除率低，具有一定的局限性[4]。目前，微通道經(jīng)皮腎鏡（mPCNL）鈥激光碎石取石術(shù)成為臨床主要的腎結(jié)石碎石手術(shù)方式之一，但也存在碎石效率低的問題。本研究使用mPCNL鈥激光聯(lián)合氣壓彈道碎石術(shù)治療30例泌尿系結(jié)石患者，取得了較好的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料

選取2016年10月～2018年3月在我院就診的泌尿系結(jié)石62例患者作為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)[5]：①單個(gè)結(jié)石最長徑>1.5 cm；②伴有中重度以上的腎積水；③腎結(jié)石或輸尿管上段結(jié)石；④入院時(shí)腎功能暫無明顯異常。排除標(biāo)準(zhǔn)：①凝血功能異?；蜷L期口服抗栓藥物；②嚴(yán)重的其他器官功能異常不能耐受手術(shù)。按手術(shù)方式不同，分為對照組與觀察組，其中對照組32例，觀察組30例。對照組中，男18例，女14例；年齡25～68歲，平均（47.68±12.35）歲。觀察組中，男17例，女13例；年齡23～69歲，平均（46.97±11.96）歲。兩組的性別、年齡等一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。所有患者均已簽署知情同意書，本研究通過醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批。

1.2研究方法

1.2.1對照組手術(shù)方法[6] 對照組使用常規(guī)mPCNL鈥激光碎石取石術(shù)。患者施行全身麻醉，取膀胱截石位，常規(guī)消毒鋪巾，在膀胱鏡（德國Wolf內(nèi)鏡公司）引導(dǎo)下經(jīng)尿道在患側(cè)留置輸尿管導(dǎo)管，制造腎積水后擺放俯臥位。改變體位之后進(jìn)行術(shù)區(qū)消毒鋪巾，使用DC-N2S彩超機(jī)（深圳邁瑞生物醫(yī)療電子股份有限公司）對相應(yīng)的腎盞進(jìn)行定位穿刺，見尿液流出后在穿刺針鞘內(nèi)插入導(dǎo)絲，導(dǎo)絲進(jìn)入到合適位置后退出穿刺針，經(jīng)導(dǎo)絲用筋膜擴(kuò)張器從小到大進(jìn)行擴(kuò)張，從F8擴(kuò)至F16（或F18），置入剝皮鞘，將對光調(diào)整之后的輸尿管腎鏡（德國Wolf內(nèi)鏡公司）置入鞘管，探查結(jié)石位置和大小。沿鏡腔送入鈥激光光纖（德國威孚萊醫(yī)療有限公司），能量調(diào)節(jié)至30～45 W進(jìn)行碎石，利用灌注泵將碎石從剝皮鞘中沖出，較大或無法沖出的碎石塊使用取石鉗從剝皮鞘中取出。結(jié)石清理完畢后予以留置雙J管，留置腎造瘺管并固定，留置導(dǎo)尿管。

1.2.2觀察組手術(shù)方法 觀察組用mPCNL鈥激光聯(lián)合氣壓彈道碎石術(shù)（JML-6氣壓彈道碎石機(jī)，南昌廣源醫(yī)療器械有限公司）。常規(guī)操作同上，在探查結(jié)石位置與大小后，先使用氣壓彈道碎石探桿，將較大的結(jié)石打碎，退出碎石探桿，再使用鈥激光將碎成小塊的結(jié)石進(jìn)一步粉碎。碎石后操作同對照組。

所有患者術(shù)后3～5 d內(nèi)復(fù)查腹部B超與腹部平片，視情況拔除腎造瘺管，結(jié)石殘留的患者予以分期手術(shù)。術(shù)后予以止血、補(bǔ)液、預(yù)防感染等治療，1個(gè)月后膀胱鏡下拔除雙J管。

1.3觀察指標(biāo)

觀察兩組的手術(shù)所用時(shí)間、一期手術(shù)結(jié)石清除率，統(tǒng)計(jì)出血、感染、腎功能異常等并發(fā)癥的發(fā)生率。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

使用SPSS 22.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，比較用成組t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料用百分率（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1兩組手術(shù)時(shí)間的比較

觀察組手術(shù)時(shí)間為（68.74±10.69） min，明顯短于對照組的（109.38±14.94） min，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=12.245，P=0.000）。

2.2兩組結(jié)石清除率的比較

術(shù)后復(fù)查腹部平片與B超，觀察組有1例存在同側(cè)結(jié)石未取凈的情況，一期手術(shù)結(jié)石清除率為96.67；對照組中有7例存在同側(cè)結(jié)石未取凈的情況，一期手術(shù)結(jié)石清除率為78.13%。觀察組一期結(jié)石清除率高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=4.740，P=0.029）。

2.3兩組術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率的比較

術(shù)后3 d內(nèi)，并發(fā)癥總發(fā)生率比較，觀察組低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）（表1）。

3討論

mPCNL是泌尿外科治療輸尿管上段結(jié)石和腎結(jié)石的一種重要的技術(shù)，在泌尿外科領(lǐng)域有較高的地位[7]。隨著醫(yī)療重心的偏移，在基層醫(yī)院開展mPCNL成為一種趨勢[8]。在患者患有較大的結(jié)石時(shí)，單純使用經(jīng)皮腎鏡鈥激光碎石術(shù)碎石效率較低，采用mPCNL鈥激光聯(lián)合氣壓彈道碎石術(shù)治療可進(jìn)一步加快碎石速度。

3.1手術(shù)用時(shí)

鈥激光對于大的結(jié)石，常使用周圍向中心蠶食的方式碎石，速度較慢，效率低，手術(shù)時(shí)間長。有研究顯示，鈥激光碎石取石治療輸尿管大結(jié)石的時(shí)間為80～100 min[9]。本研究中，觀察組上先用氣壓彈道碎石機(jī)將較大的結(jié)石打碎，再使用鈥激光對小塊結(jié)石進(jìn)一步進(jìn)行粉碎[10]，結(jié)果顯示，觀察組手術(shù)時(shí)間短于對照組，兩組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。由于本院為基層醫(yī)院，技術(shù)水平以及儀器設(shè)備有限，與相關(guān)文獻(xiàn)結(jié)果有部分差異，但在相同的儀器與技術(shù)水平下，仍能體現(xiàn)出鈥激光聯(lián)合氣壓彈道手術(shù)對大結(jié)石清除效率高于單純鈥激光碎石術(shù)。

3.2術(shù)后并發(fā)癥的處理與預(yù)防

經(jīng)皮腎鏡手術(shù)最常見的術(shù)后并發(fā)癥為出血、感染以及腎集合系統(tǒng)的損傷[11]，因此在手術(shù)時(shí)需要嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，動(dòng)作輕柔，避開血管，縮短手術(shù)時(shí)間[12]。有研究顯示，mPCNL碎石術(shù)比傳統(tǒng)通道術(shù)后出血發(fā)生率低約50%[13]。本研究結(jié)果顯示，觀察組出血、感染事件發(fā)生率均明顯低于對照組（P<0.05）?？赡苁怯捎阝€激光聯(lián)合氣壓彈道碎石效率較高，縮短了手術(shù)時(shí)間，減少了術(shù)中的損傷刺激，降低并發(fā)癥的發(fā)生率。

3.3結(jié)石清除率

使用mPCNL鈥激光聯(lián)合氣壓彈道碎石術(shù)的結(jié)石清除率較高，有研究顯示，B超引導(dǎo)下mPCNL鈥激光聯(lián)合氣壓彈道碎石術(shù)一期手術(shù)結(jié)石清除率可高達(dá)90%以上[14]。本研究顯示，觀察組一期手術(shù)結(jié)石清除率顯著高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），研究結(jié)果與相關(guān)文獻(xiàn)結(jié)果相符合。結(jié)石清除率與多個(gè)因素有關(guān)，如手術(shù)時(shí)間過長、醫(yī)師精力有限等[15]。提高一期結(jié)石清除率可有效減少進(jìn)行二期手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)，有效改善患者的生存質(zhì)量。

綜上所述，mPCNL鈥激光聯(lián)合氣壓彈道碎石術(shù)有微創(chuàng)、高效、安全等優(yōu)點(diǎn)，在基層醫(yī)院開展mPCNL鈥激光聯(lián)合氣壓彈道碎石術(shù)有十分重大的應(yīng)用價(jià)值。

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（收稿日期：2018-05-10 本文編輯：張晨暉）