程添長(zhǎng) 徐永樂 梁偉杏

[摘要]目的 觀察參附注射液聯(lián)合西醫(yī)綜合治療嚴(yán)重膿毒癥休克患者的效果。方法 選取我院重癥醫(yī)學(xué)科2016年7月～2018年3月收治的68例膿毒癥休克患者，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組和對(duì)照組，各34例。對(duì)照組給予常規(guī)西醫(yī)綜合治療，觀察組在西醫(yī)綜合治療基礎(chǔ)上輔以參附注射液治療，療程1周。比較兩組患者的序貫器官衰竭估計(jì)評(píng)分（SOFA）、急性生理與慢性健康狀況評(píng)分（APACHE-Ⅱ）、組織灌注改善情況及炎癥因子水平變化。結(jié)果 兩組患者治療后的SOFA、APACHE-Ⅱ評(píng)分均下降（P<0.05）；觀察組治療后的SOFA、APACHE-Ⅱ評(píng)分低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。兩組患者治療后的乳酸（Lac）、 氧攝取率（O2ER%）水平降低，尿量、中心靜脈血氧飽和度（ScvO2）、氧輸送量（DO2）、氧消耗量（VO2）水平升高（P<0.05）；觀察組治療后的Lac、O2ER%水平低于對(duì)照組，尿量、ScvO2、DO2、VO2水平高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。兩組患者治療后的腫瘤壞死因子-α（TNF-α）、血清降鈣素原（PCT）、IL-1、IL-6和IL-10水平降低，觀察組治療后的TNF-α、PCT、IL-1、IL-6和IL-10水平均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論 參附注射液輔助治療膿毒癥休克能夠明顯改善患者全身灌注狀態(tài)及氧代謝情況，減輕全身炎癥反應(yīng)，降低SOFA評(píng)分和APACHE Ⅱ評(píng)分，具有較高的臨床實(shí)用價(jià)值。

[關(guān)鍵詞]參附注射液；膿毒癥；氧代謝；炎癥反應(yīng)

[中圖分類號(hào)] R631.2 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1674-4721（2018）12（a）-0044-04

膿毒癥是重癥醫(yī)學(xué)科常見的急危重癥之一，病死率高達(dá)40%～60%，出現(xiàn)休克患者病死率可達(dá)80%以上[1]。早期復(fù)蘇和功能支持治療對(duì)于挽救患者生命意義重大，藥物治療對(duì)于穩(wěn)定休克患者血壓、改善全身灌注狀態(tài)、減輕全身炎癥反應(yīng)具有重要作用[2]。隨著祖國(guó)醫(yī)學(xué)的發(fā)展，參附注射液作為一種中藥制劑在提高機(jī)體對(duì)缺氧耐受性、改善炎癥反應(yīng)及全身微循環(huán)狀態(tài)方面顯示了一定療效，為膿毒癥休克患者的救治提供了一種新的選擇。本研究旨在觀察西醫(yī)治療基礎(chǔ)上輔以參附注射液對(duì)膿毒癥休克患者全身灌注狀態(tài)和炎癥反應(yīng)改善的效果，為臨床治療提供新的視角，現(xiàn)報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

選取我院重癥醫(yī)學(xué)科2016年7月～2018年3月收治的68例膿毒癥休克患者，其中男44例，女24例；年齡23～71歲；均符合中國(guó)嚴(yán)重膿毒癥/膿毒癥休克治療指南（2014）[3]中關(guān)于膿毒癥休克的診斷標(biāo)準(zhǔn)；患者及家屬知情同意并簽署同意書；本研究上報(bào)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)并獲批。按照隨機(jī)數(shù)字表法將入選患者分為觀察組和對(duì)照組，各34例。觀察組中，男23例，女11例；平均年齡（56.65±8.17）歲；急性生理與慢性健康狀況評(píng)分（APACHE-Ⅱ）為（25.77±6.83）分；序貫器官衰竭估計(jì)評(píng)分（SOFA）為（14.75±4.79）分；其中重癥肺炎15例，膽道感染11例，重癥胰腺炎6例，泌尿系感染2例。對(duì)照組中，男21例，女13例；平均年齡（57.33±7.29）歲；APACHE-Ⅱ評(píng)分為（26.14±5.77）分；SOFA評(píng)分為（15.13±4.32）分；其中重癥肺炎12例，膽道感染10例，重癥胰腺炎8例，泌尿系感染4例。兩組患者的性別、年齡、SOFA、APACHE-Ⅱ評(píng)分及原發(fā)病方面比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2治療方法

對(duì)照組給予西醫(yī)綜合治療，根據(jù)藥敏試驗(yàn)及血培養(yǎng)結(jié)果針對(duì)性選用敏感抗生素；積極糾正原發(fā)??；積極補(bǔ)充血容量，維持電解質(zhì)酸堿平衡；補(bǔ)充全身所需各種維生素、能量；根據(jù)患者病情不同針對(duì)性進(jìn)行器官功能支持；氧療；給予所有患者個(gè)體化舒適護(hù)理干預(yù)。觀察組在西醫(yī)綜合治療基礎(chǔ)上輔以參附注射液（華潤(rùn)三九制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字 Z51020664，規(guī)格：10 ml/支），100 ml加入5%葡萄糖注射液250 ml中，靜脈滴注，1次/d，7 d為1個(gè)療程。

1.3評(píng)價(jià)指標(biāo)

①比較兩組患者治療1周后SOFA、APACHE-Ⅱ評(píng)分[4-5]。SOFA評(píng)分：根據(jù)氧合指數(shù)、血小板、膽紅素、血管活性藥物、肌酐、中樞神經(jīng)系統(tǒng)6項(xiàng)指標(biāo)評(píng)價(jià)臟器損傷情況，最高24分；APACHE-Ⅱ評(píng)分：分為急性生理學(xué)評(píng)分、慢性生理學(xué)評(píng)分、年齡評(píng)分，最高71分。②比較兩組患者治療前后的全身灌注狀態(tài)及氧代謝情況，根據(jù)治療前后動(dòng)靜脈血?dú)夥治鼋Y(jié)果，記錄乳酸（Lac）水平、中心靜脈血氧飽和度（ScvO2），記錄患者24 h尿量；采用USCOM無創(chuàng)心功能監(jiān)測(cè)儀記錄患者初始血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)，根據(jù)氧代謝公式計(jì)算氧輸送量（DO2）、氧消耗量（VO2）、氧攝取率（O2ER%）。③采用ELISA法測(cè)定兩組患者治療前后的腫瘤壞死因子-α（TNF-α）、血清降鈣素原（PCT）、IL-1、IL-6和IL-10水平，試劑盒全部購(gòu)自武漢博士德生物科技有限公司，嚴(yán)格按照說明書操作進(jìn)行。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行處理，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1兩組患者治療前后SOFA、APACHE-Ⅱ評(píng)分的比較

兩組治療前的SOFA、APACHE-Ⅱ評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；治療后兩組患者的SOFA、APACHE-Ⅱ評(píng)分均下降，觀察組治療后的SOFA、APACHE-Ⅱ評(píng)分低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）（表1）。

2.2兩組患者全身組織灌注水平和氧代謝水平的比較

兩組治療前的全身組織灌注水平與氧代謝水平比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；治療后兩組患者的Lac、O2ER%水平降低，尿量、ScvO2、DO2、VO2水平升高，觀察組治療后的Lac、O2ER%水平低于對(duì)照組，尿量、ScvO2、DO2、VO2水平高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）（表2）。

2.3兩組患者治療前后血清炎癥因子水平的比較

兩組治療前的各血清炎癥因子水平比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；治療后兩組患者的TNF-α、PCT、IL-1、IL-6和IL-10水平均降低，觀察組治療后的TNF-α、PCT、IL-1、IL-6和IL-10水平均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）（表3）。

3討論

目前，膿毒癥已成為重癥醫(yī)學(xué)領(lǐng)域研究的熱點(diǎn)和難點(diǎn)問題，其發(fā)病機(jī)制尚不明確，隨著研究的深入，中西醫(yī)結(jié)合治療為臨床救治工作開拓了新的視角和方向。在中醫(yī)學(xué)上，膿毒癥屬于“厥脫”范疇，表現(xiàn)為陰陽(yáng)失衡、氣血逆亂、陰竭陽(yáng)脫[6]。參附注射液是從紅參、黑附片中提取的中藥制劑，在全身多系統(tǒng)疾患的危重患者中已表現(xiàn)出良好的療效[7-8]，然而現(xiàn)階段業(yè)內(nèi)關(guān)于參附注射液在重癥醫(yī)學(xué)領(lǐng)域，特別是膿毒癥休克患者治療的報(bào)道較少。

參附注射液原方出自《濟(jì)生續(xù)方》，具有益氣回陽(yáng)、救逆固脫的功效，人參味甘性溫，具有補(bǔ)元?dú)狻⒐堂搹?fù)脈、安神生津之功效；附子味辛甘性大熱，具有回陽(yáng)救逆、助陽(yáng)補(bǔ)火，大補(bǔ)先天之功效；兩者聯(lián)合應(yīng)用能夠起到益氣溫陽(yáng)的作用，同時(shí)人參能夠制約附子的毒性，減少其對(duì)機(jī)體的損傷[9]。在膿毒癥休克患者中，組織細(xì)胞氧代謝障礙是其本質(zhì)問題，膿毒癥患者全身血管阻力下降，微循環(huán)障礙，進(jìn)而引起組織細(xì)胞的氧代謝障礙[10]。研究顯示，在西醫(yī)治療基礎(chǔ)上輔以參附注射液能夠改善早期組織灌注不足狀態(tài)，提高氧的輸送能力[11]。本研究結(jié)果顯示，治療后兩組患者的Lac、O2ER%水平降低，尿量、ScvO2、DO2、VO2水平升高；觀察組的Lac、O2ER%水平低于對(duì)照組，尿量、ScvO2、DO2、VO2水平高于對(duì)照組，證實(shí)了業(yè)內(nèi)的報(bào)道[12]。藥理研究顯示，參附注射液能夠提高機(jī)體對(duì)缺氧的耐受性，清除體內(nèi)多于的氧自由基，對(duì)組織再灌注損傷起到很好的保護(hù)作用[13-14]。同時(shí)本研究結(jié)果顯示，治療后兩組患者的SOFA、APACHE-Ⅱ評(píng)分均下降，觀察組的SOFA、APACHE-Ⅱ評(píng)分低于對(duì)照組。SOFA、APACHE-Ⅱ評(píng)分是臨床上常用的針對(duì)危重癥患者機(jī)體全身狀態(tài)的評(píng)分量表，本研究結(jié)果提示參附注射液能夠?qū)颊呷頎顟B(tài)起到很好的改善作用。

細(xì)胞因子在膿毒癥休克的發(fā)生、發(fā)展過程中起著重要作用，研究顯示，所有的膿毒癥患者血清炎癥因子均出現(xiàn)不同程度的增高，其中以促炎因子IL-10和TNF-α更為顯著[15]。另外，PCT作為一種無激素活性的降鈣素前肽類物質(zhì)，主要反映機(jī)體感染的嚴(yán)重程度[16]。本研究結(jié)果顯示，治療后兩組患者的TNF-α、PCT、IL-1、IL-6和IL-10水平均降低，觀察組上述指標(biāo)水平均低于對(duì)照組（P<0.05），提示參附注射液在治療膿毒癥休克患者中能夠降低機(jī)體炎癥反應(yīng)，抑制炎癥狀態(tài)。研究顯示，參附注射液抑制炎癥反應(yīng)的機(jī)制可能是通過提高T淋巴細(xì)胞水平，達(dá)到提高機(jī)體免疫功能，進(jìn)而阻斷全身炎癥反應(yīng)進(jìn)程的目的[17-18]。

綜上所述，參附注射液輔助治療膿毒癥休克能夠明顯改善患者全身灌注狀態(tài)及氧代謝情況，減輕全身炎癥反應(yīng)，降低SOFA評(píng)分和APACHE Ⅱ評(píng)分，具有較高的臨床實(shí)用價(jià)值。

[參考文獻(xiàn)]

[1]田鮮美，王玫，任傳云，等.參附注射液治療膿毒癥休克（陽(yáng)脫證）的臨床療效觀察[J].北京中醫(yī)藥，2017，36（1）：88-91.

[2]郭秀芹，孔立，范開亮，等.參附注射液治療膿毒癥休克研究進(jìn)展[J].新中醫(yī)，2017，49（6）：143-145.

[3]中華醫(yī)學(xué)會(huì)重癥醫(yī)學(xué)分會(huì).中國(guó)嚴(yán)重膿毒癥/膿毒性休克治療指南（2014）[J].中華內(nèi)科雜志，2015，54（6）：557-581.

[4]劉大為.實(shí)用重癥醫(yī)學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2010：1036.

[5]Knaus WA，Draper EA，Wagner DP，et al.APACHE Ⅱ：a severity of disease classification system[J].Crit Care Med，1985，13（10）：818-829.

[6]張?jiān)娫?參附注射液改善膿毒癥休克的療效觀察[J].現(xiàn)代藥物與臨床，2017，32（6）：1034-1038.

[7]尹明新，孔立，范開亮，等.參附注射液對(duì)膿毒癥休克患者早期容量復(fù)蘇組織灌注的影響[J].中國(guó)中醫(yī)急癥，2017， 26（4）：666-668.

[8]李楊，蘇麗麗.參附注射液治療膿毒癥休克概況[J].亞太傳統(tǒng)醫(yī)藥，2017，13（5）：76-78.

[9]陳烈，劉霖，王智超，等.參附注射液聯(lián)合去甲腎上腺素對(duì)膿毒癥休克大鼠sCD163、丙二醛、超氧化物歧化酶的影響[J].中國(guó)中醫(yī)急癥，2017，26（4）：598-600，625.

[10]董麗宏.參附注射液對(duì)膿毒癥休克患者血流變及氧代謝的影響[J].海南醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2016，22（24）：3010-3011， 3015.

[11]張二輝，王玉珍，楊超，等.參附注射液聯(lián)合血必凈注射液治療膿毒癥休克患者炎癥指標(biāo)和血流動(dòng)力學(xué)臨床分析[J].現(xiàn)代醫(yī)藥衛(wèi)生，2017，33（13）：1924-1926，1929.

[12]張媛娜.參附注射液對(duì)重癥監(jiān)護(hù)病房嚴(yán)重膿毒癥休克患者的臨床療效[J].吉林中醫(yī)藥，2017，37（10）：993-997.

[13]劉陽(yáng)，孔立，范開亮，等.PICCO監(jiān)測(cè)下參附注射液對(duì)膿毒癥休克早期血流動(dòng)力學(xué)的影響[J].中國(guó)中醫(yī)急癥，2017， 26（11）：1993-1995.

[14]歐春元，李艷美.大劑量參附注射液對(duì)重癥急性胰腺炎合并膿毒癥休克患者HSP70及IL-10表達(dá)的影響[J].右江民族醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2018，40（1）：48-51.

[15]肖陽(yáng)春，李巖，王國(guó)慶，等.參附注射液治療膿毒癥休克患者臨床觀察[J].中國(guó)中醫(yī)急癥，2017，26（9）：1665-1667.

[16]樊蘊(yùn)輝，郝正瑋，戈艷蕾，等.參附注射液治療重度膿毒血癥的效果及影響因素的Logistic回歸分析[J].中醫(yī)藥導(dǎo)報(bào)，2016，2（14）：64-67.

[17]張文喜，段達(dá)榮，張震宇，等.參附注射液聯(lián)合低分子肝素對(duì)小兒膿毒血癥血漿NT-ProBNP、Cys、凝血功能和預(yù)后的影響[J].中國(guó)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)雜志，2017，27（2）：61-65.

[18]周海豐，戈艷蕾 ，李紅艷，等.參附注射液聯(lián)合低劑量氫化可的松對(duì)重度膿毒血癥患者血漿HLA-DR和PCT水平的影響[J].醫(yī)學(xué)綜述，2016，22（7）：1382-1385.

（收稿日期：2018-07-05 本文編輯：祁海文）