韋文 嚴(yán)景輝 王豪

[摘要]目的 探討支撐喉鏡下聲門暴露困難的相關(guān)影響因素。方法 選取本院2016年9月～2017年9月收治的接受支撐喉鏡手術(shù)且可能發(fā)生聲門暴露困難的79例患者作為研究對象，根據(jù)術(shù)中聲門暴露情況分為兩組，其中聲門暴露患者32例歸為觀察組，非聲門暴露患者47例歸為對比組。分析兩組患者的性別、年齡、體重、身高、頸圍等資料，并建立資料庫。分析以上影響因素對支撐喉鏡下聲門暴露困難的影響。結(jié)果 單因素分析顯示，觀察組的體重指數(shù)（BMI）、頸圍、甲頦距離（TMD）與對比組比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。多因素分析顯示，BMI≥25 kg/m2、頸圍≥40 cm、TMD<6 cm、身高/TMD≥23均是術(shù)中聲帶暴露困難的影響因素。結(jié)論 支撐喉鏡下聲門暴露與患者頭頸部的解剖特點有關(guān)，術(shù)前可參照與預(yù)測聲門的暴露情況，對手術(shù)風(fēng)險進行評估，為治療提供有效依據(jù)，減少術(shù)后聲門暴露困難情況。

[關(guān)鍵詞]支撐喉鏡；聲門暴露困難；相關(guān)因素

[中圖分類號] R762 [文獻標(biāo)識碼] A [文章編號] 1674-4721（2018）12（b）-0122-03

[Abstract] Objective To investigate the related influencing factors of glottic exposure difficulty under self-retaining laryngoscope. Methods All of 79 patients who underwent self-retaining laryngoscopy and may occur the glottic exposure difficulty treated in our hospital from September 2016 to September 2017 were selected as the study subjects. According to the intraoperative glottic exposure， they were divided into the two groups. Among them， 32 patients with glottic exposure were assigned to the observation group， while 47 patients with non-glottic exposure were assigned to the control group. The gender， age， weight， height and neck circumference and other data of the two groups were analyzed and a database was established. The influence of the above influencing factors on the difficulty of glottis exposure under the self-retaining laryngoscope was analyzed. Results Univariate analysis showed that the body mass index （BMI）， neck circumference and thyromental distance （TMD） in the observation group were compared with those in the control group， and the differences were statistically significant （P<0.05）. Multivariate analysis showed that BMI≥25 kg/m2， neck circumference≥40 cm， TMD<6 cm and height/TMD≥23 were all factors influencing the glottis exposure difficulty during surgery. Conclusion The glottic exposure under the self-retaining laryngoscope is related to the characteristics of the head and neck anatomy in the patients. Surgical risk can be assessed by referring to and predicting glottic exposure before surgery， so as to provide an effective basis for treatment and reduce the difficulty of postoperative glottic exposure.

[Key words] Self-retaining laryngoscope； Glottic exposure difficulty； Related influencing factors

喉部外科手術(shù)屬于耳鼻喉科常見的手術(shù)類型，術(shù)中的術(shù)野暴露要求較高，可影響對病變定位的準(zhǔn)確性[1]。隨著喉內(nèi)顯微鏡技術(shù)的不斷發(fā)展，在支撐喉鏡下進行喉部手術(shù)已成為普遍現(xiàn)象。支撐喉鏡下進行外科手術(shù)可充分暴露術(shù)野，利于準(zhǔn)確定位病變位置，徹底清除病灶[2]。然而，由于患者存在個體差異，其術(shù)中存在聲門暴露困難的可能性較大，可對手術(shù)進展造成嚴(yán)重影響。故此，術(shù)前全面評估聲門暴露困難風(fēng)險對臨床術(shù)者來說至關(guān)重要[3]。為了避免造成不必要的損傷，最大程度地保護正常聲帶，本研究特將術(shù)前患者的各臨床治療進行分析，評估聲門暴露困難的影響因素。研究對象為本院收治的79例接受支撐喉鏡手術(shù)且可能發(fā)生聲門暴露困難的患者，探究其相關(guān)因素。本研究主要采用前瞻性的方法進行研究，現(xiàn)報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

資料均來源于本院于2016年9月～2017年9月收治的79例接受支撐喉鏡手術(shù)且可能發(fā)生聲門暴露困難的患者，其中男41例，女38例；年齡14～71歲，平均（46.05±11.65）歲；共存在77例聲帶息肉患者（雙側(cè)共2例，單側(cè)共75例）；病變情況：聲帶小結(jié)者6例，聲帶囊腫者1例，聲帶淀粉樣變者1例，聲帶神經(jīng)鞘瘤者1例；病程2個月～5年，平均（2.16±0.35）年?；颊叩母髋R床資料測量結(jié)果如下。①頸圍方面：<40 cm者共46例，≥40 cm者33例。②體重指數(shù)（BMI）[4]方面：<25 kg/m2為正常者，共49例，≥25 kg/m2為肥胖者，共30例。③甲頦距離（TMD）方面：<6 cm者共30例，≥6 cm者共49例。④間接喉鏡檢查方面：1、2級患者共43例，3、4級患者共36例。⑤咬上唇試驗方面：1、2級患者共63例，3、4級患者共16例。根據(jù)術(shù)中聲門暴露情況分為兩組，其中聲門暴露患者32例歸為觀察組，非聲門暴露患者47例歸為對比組。兩組患者術(shù)中的聲門暴露分級情況，觀察組中3級患者居多，且以男性為主。所有患者均對本研究工作內(nèi)容及方法知情同意，并簽署知情同意書。本研究已征得醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會的批準(zhǔn)及同意。

1.2方法

整理本次抽取的79例患者的臨床資料，將數(shù)據(jù)均錄入資料庫之中。對支撐喉鏡下聲門暴露困難造成影響的因素（患者的年齡、身高、體重、BMI、TMD等）進行測量。TMD表示甲狀軟骨上切跡與下頜骨頦下角距離[5]。TMD：患者處于端坐位時，甲狀軟骨上切跡-頦突內(nèi)側(cè)面的距離的測量數(shù)據(jù)，后仰時也可測量此數(shù)據(jù)[6]。

咬上唇的試驗情況：患者的下切牙盡向上咬住上唇，分為1～3級：若下切牙上緣在上唇之上并且將上唇的黏膜完全覆蓋為1級；若下切牙可將上唇覆蓋，但暴露少部分的黏膜為2級；若下切牙并不能咬住上唇為3級[7]。

間接喉鏡的檢查方式：根據(jù)間接喉鏡的探查情況進行分級（1～4級）：可全部窺探到聲門為1級；可窺探到聲門后為2級；僅可窺探到會厭為3級；完全不能窺探到任何喉部結(jié)構(gòu)表示4級[8]。

1.3聲門暴露的分級、舌背高度評估標(biāo)準(zhǔn)

聲門暴露的分級：觀察患者術(shù)中的情況，依據(jù)R&L-C-L; 分級法，分為1～4級。若支撐喉鏡可將聲門區(qū)，在視野中充分暴露，前聯(lián)合可直視為1級（共存在患者3例）；若聲門部分暴露，經(jīng)按壓可將聯(lián)合前暴露為2級（共存在患者44例）；若聲門無暴露，僅可探查到會厭，助手幫助下可將部分聲門暴露但前聯(lián)合不能暴露為3級（共存在患者26例）；若聲門以及會厭均并不能暴露為4級（共存在患者6例）[9]。根據(jù)規(guī)定，將1～2級劃為對比組，將3～4級劃為觀察組。

舌背高度評估標(biāo)準(zhǔn)：依據(jù)改良版的Mallampati分級法（MMT），分為1～4級。其中1級為可見軟腭、懸雍垂以及腭咽弓部位；2級為不可見懸雍垂部位，被舌根遮蓋??；3級為僅僅可見軟腭部位；4級為軟腭部位不可見。

1.4統(tǒng)計學(xué)方法

核實數(shù)據(jù)后，采用SPSS 19.0統(tǒng)計學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)，單因素分析分別采用χ2檢驗；多因素分析采用Logistic回歸分析，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1聲門暴露困難的單因素分析

兩組的性別、間接喉鏡檢查情況、咬上唇試驗情況比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）；觀察組BMI≥25 kg/m2所占比例為62.50%，高于對比組的19.15%，頸圍<40 cm所占比例為62.50%，高于對比組的27.66%，TMD<6 cm所占比例為62.50%，高于對比組的21.28%，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。

2.2聲門暴露困難的多因素分析

多因素Logistic回歸分析顯示，BMI≥25 kg/m2、頸圍≥40 cm、TMD<6 cm、身高/TMD≥23均是術(shù)中聲帶暴露困難情況的影響因素。

3討論

社會經(jīng)濟的蓬勃發(fā)展，人們在工作和生活中交際不斷，交流機會不斷增多，使聲帶發(fā)生良性病變的概率越來越高[10]。常見疾病包括聲帶囊腫、聲帶水腫以及小結(jié)等，均屬于臨床耳鼻喉科常見疾病，臨床多需要在支撐喉鏡下進行外科手術(shù)治療。而在實施支撐喉鏡治療中，需要完全將聲門暴露，對于難以顯現(xiàn)聲門的患者，可嚴(yán)重阻礙手術(shù)操作，影響手術(shù)質(zhì)量。對于該方面的高危影響因素，臨床已經(jīng)進行了相關(guān)探討[11]。

本研究經(jīng)過進一步分析顯示，支撐喉鏡下聲門暴露困難的相關(guān)影響因素包括BMI、頸圍、TMD以及身高/TMD，提示以上因素均與聲門暴露具有密切的相關(guān)性。本研究中，兩組的間接喉鏡檢查情況、咬上唇試驗情況比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）；單因素分析顯示，BMI、頸圍、TMD、身高/TMD為主要單因素。BMI為臨床衡量肥胖的主要指標(biāo)[12]。若BMI值>30 kg/m2時，屬于肥胖。當(dāng)自然位的TMD值<6 cm時，可提示聲門暴露困難。因此，TMD可作為臨床預(yù)測聲門暴露困難的指標(biāo)，但該指標(biāo)的陽性預(yù)測值較低[13]。本研究進一步采用Logistic回歸分析，結(jié)果顯示BMI≥25 kg/m2、頸圍≥40 cm、TMD<6 cm、身高/TMD≥23均與術(shù)中聲帶暴露困難情況具有獨立相關(guān)性，提示對于肥胖者或者頸圍越大的手術(shù)患者，發(fā)生聲門暴露困難的概率更高；TMD測量值越小的患者以及身高/TMD≥23的患者發(fā)生聲門暴露困難的概率越高[14-15]。

綜上所述，實施支撐喉鏡手術(shù)前，應(yīng)充分對影響患者術(shù)中聲門暴露困難的相關(guān)因素進行評估，并給予相應(yīng)的處理措施，減少術(shù)后并發(fā)癥，提高手術(shù)質(zhì)量[16]。由于患者頭頸部解剖特點對支撐喉鏡下聲門區(qū)暴露具有直接影響，因此，手術(shù)前可結(jié)合相關(guān)臨床參數(shù)指標(biāo)，作出聲門暴露情況的預(yù)測，有助于針對性地評估手術(shù)風(fēng)險，并合理選擇手術(shù)方案，以降低術(shù)中、術(shù)后的各種并發(fā)癥發(fā)生率，利于手術(shù)順利開展[17-18]。同時，希望今后可結(jié)合大樣本相關(guān)性研究，從而建立并完善有效的綜合預(yù)測系統(tǒng)，以給予臨床術(shù)前識別聲門暴露困難病例提供有效的參考輔助依據(jù)。

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