(山東醫(yī)學(xué)高等專科學(xué)校，山東 臨沂 276000)

年輕恒牙萌出后，依靠根尖部的牙乳頭、生活牙髓及上皮根鞘等組織完成根尖發(fā)育[1]。年輕恒牙的髓角高，髓腔寬大，易因畸形牙尖、齲質(zhì)去腐、外傷等因素造成牙髓暴露感染，繼而引發(fā)根尖病變，影響牙根發(fā)育[2]。對于意外露髓的年輕恒牙，治療的關(guān)鍵是去除污染物，保護牙髓健康，使根尖繼續(xù)發(fā)育完成[3]。臨床常用蓋髓術(shù)對意外露髓進行治療，因此，蓋髓劑的性能與治療的成功率有直接關(guān)系。本文使用近年來新型的牙髓修復(fù)制劑-無機三氧化礦物凝聚體(Mineral trioxide aggregate，MTA)與常用的氫氧化鈣制劑Dycal作為蓋髓劑，對68例意外露髓的年輕恒牙行直接蓋髓術(shù)治療，并比較二者的臨床效果。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2013年5月-2015年7月本校附屬醫(yī)院收治的61例患者(患牙共68顆)，年齡7～13歲，男性患牙41顆，女性患牙27顆。其中外傷露髓29顆，深齲去腐露髓39顆。牙外傷就診時間不超過12 h；穿髓孔可見輕微出血或不出血。深齲是在完全去凈腐質(zhì)的情況下露髓，無冷熱刺激痛及自發(fā)性疼痛病史。所有患牙穿髓孔≤1 mm(使用國產(chǎn)桂林科瑞量圓錐塞尺測得)，均無牙齦腫脹及牙齒松動。術(shù)前X線片檢查顯示：所有患牙根尖周無病變，根尖孔均未閉合。采用擲幣法將患者隨機分為MTA組(患牙37顆)和Dycal(患牙31顆)。兩組患者性別、年齡等基線資料比較無統(tǒng)計學(xué)差異。術(shù)前向患者及其家屬說明參與治療的過程和并發(fā)癥，簽署知情同意書。

1.2主要材料 MTA(美國Dentsply公司)，蒸餾水，登士柏自凝氫氧化鈣(Dycal，美國)；碧蘭麻(法國賽特力-碧蘭公司)，富士玻璃離子水門汀(GC，日本)，通用型復(fù)合樹脂F(xiàn)iltekTMZ350XT。

1.3治療方法 兩組皆用碧蘭麻局部浸潤麻醉，用滅菌器械對軟化、齲壞牙本質(zhì)或外傷牙本質(zhì)碎屑進行徹底清除，用無菌生理鹽水反復(fù)清洗露髓孔，5.25%次氯酸鈉棉球輕壓止血。MTA組：將MTA和蒸餾水以1∶3比例調(diào)制凝膠狀，輕附于穿髓孔處，厚度約1 mm，輕壓使之與穿髓孔密貼。Dycal：將氫氧化鈣Dycal調(diào)和后覆于穿髓孔，厚度約1 mm，輕壓使之與穿髓孔密貼。兩組皆用玻璃離子墊底，光固化復(fù)合樹脂充填，兩組患者治療全部由同一醫(yī)師完成。

1.4療效評價 治療結(jié)束后的24個月內(nèi)定期進行復(fù)查。治療標(biāo)準(zhǔn)參考Blanco Lp[4]：(1)成功：患牙色澤正常，無自覺癥狀，無叩痛、松動癥狀，牙髓活力測試正常，X線檢查穿髓孔被牙本質(zhì)鈣化橋封閉，根尖繼續(xù)發(fā)育，根尖周無病變。(2)失?。夯佳姥拦谧兩霈F(xiàn)冷熱刺激痛或自發(fā)痛，患牙松動，X線檢查穿髓孔處無鈣化牙本質(zhì)形成，根尖有低密度陰影，出現(xiàn)以上任何一項，表示治療失敗。

1.5統(tǒng)計學(xué)方法 用SPSS20.0進行數(shù)據(jù)處理。計數(shù)資料用例數(shù)和百分率表示，數(shù)據(jù)比較用采用χ2檢驗，P≤0.05表示有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1兩組患者不同變量的效果對比 患者臨床相關(guān)變量對蓋髓術(shù)療效未見影響，見表1。

2.2復(fù)診結(jié)果對比 兩組患者分別于3、6、12、24個月復(fù)診，臨床檢查和X線檢查分析顯示，兩組隨訪第3個月時成功率比較無統(tǒng)計學(xué)意義，第6、12、24個月有統(tǒng)計學(xué)意義，見表2。

表1 相關(guān)變量對治療效果的影響(顆)

表2 兩組患者復(fù)查成功率的對比(%)

3 討論

少年兒童期恒牙牙根發(fā)育還不完善，根尖孔尚未完全形成呈喇叭口狀，容易因外傷、齲齒、中央尖折斷等因素斷造成牙髓意外暴露。對于污染程度低，就診及時且穿髓孔不大的病例，臨床上一般采用直接蓋髓術(shù)等方法保護牙髓，促進根尖孔正常發(fā)育、閉合，保護牙體健康[5]。蓋髓劑應(yīng)具備不刺激牙髓、良好的生物相容性、較強的殺菌抑菌能力、藥效持久等性能[6]。但目前現(xiàn)有的蓋髓劑尚不能同時滿足這些條件，氫氧化鈣制劑仍是目前臨床首選蓋髓劑[7]。Dycal作為改良型氫氧化鈣制劑已被臨床廣泛應(yīng)用，但仍具有氫氧化鈣制劑的一些缺點，如物理性能不夠穩(wěn)定、與牙本質(zhì)密貼性不強等[8]。有研究表明[9]，氫氧化鈣直接蓋髓后，形成的牙本質(zhì)橋不夠連續(xù)穩(wěn)定，常有隧道狀缺損且溶解性大，另外堿性材料直接與牙髓接觸，易引起牙髓退變及彌漫性鈣化。使用氫氧化鈣直接蓋髓形成的牙本質(zhì)橋厚約0.15 mm，橋下無成牙本質(zhì)細胞層形成，但有少量充血和炎性細胞及鈣化壞死現(xiàn)象。

MTA具有良好的組織相容性、持久的封閉性、強大的抑菌能力及誘導(dǎo)組織再生的能力[10]，由硅酸二鈣、硅酸三鈣、三氧化二鉍、鋁酸三鈣等親水氧化礦物構(gòu)成。研究發(fā)現(xiàn)[11]，MTA與牙體硬組織的主要成分都含有相同的磷和鈣兩種離子，所以與牙體接觸時顯示有良好的生物相容性。MTA還具有誘導(dǎo)羥基磷灰石沉積和促進骨細胞分化的能力[12]。MTA使用時按照一定的水分比例調(diào)和，一旦固化則完全不溶于水，從而保證了持久的封閉性[13]。

本研究結(jié)果表明，牙髓暴露原因、穿髓部位對直接蓋髓術(shù)效果影響不大，這與年輕恒牙髓腔大、根尖孔寬大、血運豐富、修復(fù)能力及抗感染能力強有一定關(guān)系[14]。在3個月復(fù)診時，MTA組與Dycal組共出現(xiàn)5顆失敗病例，皆為牙髓炎，兩組成功率較高且相近。這表明只有醫(yī)師診斷正確，徹底去除污染物，嚴(yán)格無菌操作，才是保證牙髓存活的基礎(chǔ)[15]。在第6個月復(fù)診時，MTA組出現(xiàn)1顆失敗病例，原因為充填體脫落未及時就診，發(fā)生牙髓壞死；Dycal組出現(xiàn)5顆失敗病例，4顆為牙髓炎，1顆牙冠變色；在第12和24個月復(fù)診中，MTA組共出現(xiàn)2顆失敗病例，皆為牙冠變色，Dycal組共出現(xiàn)3顆失敗病例，其中2顆為牙髓炎，1顆為牙冠變色。在24個月的復(fù)診期內(nèi)，Dycal組發(fā)生牙髓炎的病例明顯多于MTA組，表明MTA作為蓋髓劑可以有效避免對牙髓的刺激，減少微滲漏，形成更穩(wěn)定的牙本質(zhì)橋，長期效果強于Dycal。

綜上所述，MTA蓋髓劑有良好的組織相容性、誘導(dǎo)成骨性和一定的抑菌性[16]，其形成的牙本質(zhì)橋與原有牙本質(zhì)緊密相連且厚度大，封閉性強，中遠期效果較氫氧化鈣制劑更好。在用直接蓋髓術(shù)治療的年輕恒牙上，具有優(yōu)良生物學(xué)及理化性能，值得推廣使用。