曹林忠 ，秦大平 ，郭成龍 ，宋 敏 ，3，張曉剛 ，3

1甘肅中醫(yī)藥大學(xué)，甘肅 蘭州 730000；2甘肅中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院；3甘肅省中醫(yī)藥防治慢性疾病重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室

腰椎間盤突出癥(lumbar disc herniation，LDH)是腰椎間盤發(fā)生退行性病變以后，在外力的作用下，纖維環(huán)破裂、髓核突出刺激或壓迫神經(jīng)根或脊髓等組織所引起的腰痛，是臨床上導(dǎo)致腰腿痛最常見的原因之一。據(jù)報(bào)道，80%～90%的腰椎間盤突出癥患者可以經(jīng)非手術(shù)治療取得較好的治療效果［1-2］。有關(guān)腰椎間盤突出后重吸收或縮小的研究［3-5］為非手術(shù)治療LDH提供了可靠的理論和臨床依據(jù)。除馬尾神經(jīng)損害持續(xù)加重的患者外，初次發(fā)作的LDH均應(yīng)以非手術(shù)治療為首選。近年來，筆者采用“三步三位手法”保守治療100例腰椎間盤突出癥患者，臨床療效滿意，現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 臨床資料 將2013年1月至2015年9月在甘肅中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院住院治療的200例腰椎間盤突出癥患者，隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組，每組100例。觀察組男62例，女38例，平均年齡(49±10)歲；腰椎間盤突出節(jié)段：L4～551 例，L4～S134例，L4～5及L5～S1同時(shí)突出 15 例；平均病程(5.3±3.27)年；對(duì)照組男59例，女41例；平均年齡(49±9)歲，腰椎間盤突出節(jié)段：L4～552 例，L5～S135 例，L4～5及L5～S1同時(shí)突出 13 例；平均病程(5.3±3.20)年。2組患者年齡、性別、腰椎間盤突出節(jié)段、平均病程等方面比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) 納入：1)符合中西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)［6-7］者；2)年齡在 70 歲以下者；3)符合手法治療的適應(yīng)證；4)愿意參加本實(shí)驗(yàn)、依從性好的患者。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) 排除：1)年齡大于70歲者；2)妊娠或哺乳期婦女；3)合并嚴(yán)重心腦血管、肝、腎和造血系統(tǒng)等嚴(yán)重原發(fā)性疾病、精神病者；4)排除伴有較明顯的腰椎管狹窄癥、腰椎滑脫者；6)游離壞死型腰椎間盤突出癥者。

1.4 治療方法

1.4.1 基礎(chǔ)治療 2組均給予β-七葉皂苷鈉(山東綠葉制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H20003240)20 mg加入0.9%生理鹽水250 mL，靜脈滴注，30～40滴/min，1次/d；紅花注射液(山西華衛(wèi)藥業(yè)有限責(zé)任公司，國藥準(zhǔn)字Z20053009)20 mL加入0.9%生理鹽水250 mL，靜脈滴注，1次/d。上述治療1周為1個(gè)療程。

1.4.2 觀察組 在基礎(chǔ)治療的基礎(chǔ)上，采用宋貴杰教授“三部三位手法”［8］治療，每周 3次，12次為1個(gè)療程。具體操作步驟：“三步”是指準(zhǔn)備手法、治療手法、放松整理結(jié)束手法，“三位”是指俯臥位、側(cè)臥位、仰臥位，共有包括腰部拔伸按壓手法、腰部斜扳手法、腰椎定點(diǎn)旋轉(zhuǎn)復(fù)位手法、按腰扳腿后伸手法、推腰扳腿手法、屈膝屈髖按壓外旋外展伸膝手法、直腿抬高足背伸手法、反向推肩推臀旋腰手法和對(duì)抗?fàn)恳隣慷妒址ǖ染欧N操作手法。

1.4.3 對(duì)照組 在基礎(chǔ)治療的基礎(chǔ)上，采用機(jī)械牽引(日本ITO-TRAC TR-200機(jī)械牽引床)治療，1次/d，10次為1個(gè)療程。具體操作步驟：患者俯臥于牽引床上，腋下及骨盆部分別系上牽引帶，通過牽引帶直接在腰部施加牽引力，牽引質(zhì)量是患者自身體質(zhì)量的50%，每次3O分鐘。

1.5 觀察指標(biāo)

1.5.1 癥狀評(píng)分 分別于入院、出院與治療結(jié)束后3個(gè)月對(duì)以下指標(biāo)進(jìn)行評(píng)定：1)日本骨科學(xué)會(huì)下腰痛評(píng)分量表(JOA)評(píng)分，包括3項(xiàng)主癥(腰背疼痛、下肢痛和或麻木、步行能力)、3項(xiàng)體征(直腿抬高試驗(yàn)、感覺、肌力)；2)Prolo腰椎間盤突出癥療效評(píng)分；3)視覺模擬疼痛評(píng)分法(VAS)評(píng)分［7］。

1.5.2 不良反應(yīng) 記錄2組患者治療過程中發(fā)生的不良反應(yīng)。

1.5.3 臨床療效［9-10］臨床控制：癥狀體征消失或基本消失，治療改善率≥75%。顯效：癥狀體征明顯好轉(zhuǎn)，50%≤治療改善率＜75%。有效：癥狀體征有所好轉(zhuǎn)，25%≤治療改善率＜50%。無效：癥狀體征無明顯改善，治療改善率＜25%。治療改善率=(治療后JOA評(píng)分-治療前JOA評(píng)分)/(治療前JOA評(píng)分×100%

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 19.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析，定量資料以(χ±s)表示，采用t檢驗(yàn)，定性資料采用率表示，采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

觀察組脫落5例，因違背研究方案剔除2例，共完成93例，對(duì)照組脫落4例，因違背研究方案剔除2例，共完成94例。

2.1 JOA評(píng)分

2.1.1 JOA自覺癥狀評(píng)分 JOA自覺癥狀評(píng)分治療前后2組組內(nèi)比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；治療后腰痛及步行能力評(píng)分2組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；JOA積分隨訪時(shí)2組比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。見表1。

表1 2組JOA自覺癥狀評(píng)分比較(χ±s) 分

2.1.2 JOA客觀體征評(píng)分 JOA客觀體征各項(xiàng)評(píng)分2組治療前后組組內(nèi)比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；治療后及隨訪時(shí)2組組間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。見表2。

表2 2組JOA客觀體征評(píng)分比較(χ±s) 分

2.1.3 JOA總分 JOA總分2組較治療前顯著提高(P＜0.01)，治療后及隨訪2組比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。見表3。

2.2 Prolo評(píng)分 Prolo各項(xiàng)評(píng)分治療前后2組組內(nèi)比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01)，治療后2組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.01)。見表4。隨訪時(shí)，2組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01)。見表4。

表3 2組JOA總分比較(χ±s) 分

表4 2組Prolo評(píng)分比較(χ±s) 分

2.3 VAS評(píng)分 2組VAS評(píng)分治療后組內(nèi)比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；治療后2組間比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；隨訪時(shí)2組比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，見表5。

表5 2組VAS評(píng)分比較(χ±s) 分

2.4 臨床療效 觀察組臨床控制53例，顯效24例，有效12例，無效4例，總有效率 95.7%；對(duì)照組臨床控制41例，顯效28例，有效14例，無效11例，總有效率88.3%。2組總有效率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。于治療結(jié)束后3個(gè)月進(jìn)行隨訪，觀察組復(fù)發(fā)5例(5.4%)，對(duì)照組復(fù)發(fā)14例(14.9%)，復(fù)發(fā)率2組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。

2.5 不良反應(yīng) 治療過程中2組均未發(fā)生對(duì)正常生理狀態(tài)指標(biāo)(如意識(shí)、感覺、運(yùn)動(dòng)、睡眠、脈搏、心率、呼吸等)產(chǎn)生的不良影響，觀察組1例發(fā)生急性胸脅痛，經(jīng)對(duì)癥處理后痊愈。

3 討論

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為椎間盤隨年齡增長而發(fā)生退變，制動(dòng)、過度或異?；顒?dòng)、慢性勞損、畸形等因素可引起或加速椎間盤退變［11-14］。腰椎間盤突出癥的發(fā)病機(jī)制，主要有神經(jīng)根受壓機(jī)制、化學(xué)炎癥機(jī)制、自身免疫反應(yīng)機(jī)制等學(xué)說，機(jī)械壓迫可導(dǎo)致神經(jīng)根傳導(dǎo)特性的損害和神經(jīng)根營養(yǎng)障礙。輕度的腰椎間盤突出癥多選擇非手術(shù)治療，主要方法包括臥床休息、中醫(yī)手法、針灸、牽引療法、藥物等。牽引治療可通過增大椎間隙、增加髓核內(nèi)的負(fù)壓回吸力及后縱韌帶對(duì)突出髓核產(chǎn)生的回壓作用、糾正后關(guān)節(jié)位移、改變突出物與神經(jīng)根的空間位置關(guān)系［15］。朱干、朱國文等［16-17］研究認(rèn)為牽引可以松解神經(jīng)根與周圍組織的粘連，解除或緩解神經(jīng)根受壓，使受損的神經(jīng)根得到不同程度的改善和修復(fù)，從而改善神經(jīng)功能狀態(tài)。

腰椎間盤突出癥屬祖國醫(yī)學(xué)中“痹證”“腰腿痛”等范疇，祖國醫(yī)學(xué)認(rèn)為經(jīng)絡(luò)，氣血與臟腑功能的失調(diào)與腰椎間盤突出癥的發(fā)生關(guān)系密切，主要是由于素體腎虧體虛，加之外傷或風(fēng)寒濕熱之邪侵襲致經(jīng)絡(luò)困阻，氣滯血瘀，不通則痛。

手法作為治療腰椎間盤突出癥的有效方法之一，具有“簡、便、驗(yàn)、廉”的特點(diǎn)。但臨床上如果不能規(guī)范操作則可造成醫(yī)源性損傷。因此，系統(tǒng)、規(guī)范、有效的治療手法越來越受到國內(nèi)外醫(yī)學(xué)界的廣泛重視?！叭饺皇址ā笔且压仕钨F杰教授根據(jù)腰椎間盤突出癥的病理特點(diǎn)，結(jié)合腰椎的解剖結(jié)構(gòu)和生物力學(xué)特性，以“順生理、逆病理”為理論基礎(chǔ)［18］，經(jīng)多年臨床實(shí)踐形成的一套完整的、獨(dú)具特色的腰椎正骨理筋手法。三步三位手法治療腰椎間盤突出癥是建立在陰陽五行、營衛(wèi)氣血、臟腑經(jīng)絡(luò)學(xué)說基礎(chǔ)之上，并講求整體觀念，以辨證論治為原則。其作用機(jī)制［8］在于手法可通過促進(jìn)病變部位毛細(xì)血管擴(kuò)張，血流量增加，加快新陳代謝，從而有利于損傷癥狀的恢復(fù)；通過促進(jìn)淋巴回流加速，加強(qiáng)水腫吸收，對(duì)滲出起到治療作用；通過消除神經(jīng)根、馬尾、硬膜及硬膜外組織的炎癥水腫，從而使狹窄的椎管相對(duì)擴(kuò)大，解除壓迫，減輕癥狀；通過改善椎管內(nèi)外各組織的血液循環(huán)，特別是神經(jīng)組織的血液供應(yīng)，以加強(qiáng)脊柱的穩(wěn)定性；有利于腰椎關(guān)節(jié)整復(fù)，糾正腰椎異常生理曲線和脊柱力學(xué)失衡，使腰椎小關(guān)節(jié)恢復(fù)良好的位置；手法可起到舒緩身心、消除緊張，緩解疲勞，對(duì)神經(jīng)系統(tǒng)產(chǎn)生抑制調(diào)節(jié)作用而鎮(zhèn)痛。

本研究結(jié)果顯示，以“三步三位手法”治療的觀察組，其治療后JOA總分、Prolo各項(xiàng)評(píng)分及VAS評(píng)分均優(yōu)于對(duì)照組，但在3個(gè)月隨訪時(shí)比較，JOA總分及VAS評(píng)分，2組無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，說明觀察組近期療效優(yōu)于對(duì)照組，但遠(yuǎn)期療效無差別。Prolo各項(xiàng)評(píng)分隨訪時(shí)，2組比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，說明觀察組遠(yuǎn)期療效優(yōu)于對(duì)照組。觀察組在緩解患者自覺癥狀及疼痛方面，近期療效顯著，2組治療過程中無明顯不良反應(yīng)。

“三步三位手法”手法治療腰椎間盤突出癥盡管近期療效顯著，但還存在以下不足：1)手法的定性、定量規(guī)范化標(biāo)準(zhǔn)有待進(jìn)一步研究；2)治療缺乏遠(yuǎn)期隨訪結(jié)果，遠(yuǎn)期療效仍不明確；3)患者的依從性較難控制，因而影響手法治療的療效；4)手法流派太多，缺乏統(tǒng)一的療效的評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)，因而推廣難度大；5)適應(yīng)手法治療的腰椎間盤突出癥病例納入需要一個(gè)行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)來進(jìn)一步規(guī)范。