袁麗潔，任 芳，李 敏

陜西省人民醫(yī)院，陜西 西安 710068

近年來，隨著新生兒急救及重癥監(jiān)護(hù)技術(shù)的不斷發(fā)展，新生兒的搶救成功率不斷提高，但隨之而來的新生兒病房特別是新生兒科重癥監(jiān)護(hù)室(NICU)中真菌感染的發(fā)生率呈不斷上升趨勢，并成為院內(nèi)感染的重要原因［1］。新生兒真菌感染治療難度大、病程長、病死率高，如不能及時(shí)進(jìn)行診療和干預(yù)控制，易在NICU中引起醫(yī)院感染流行甚至醫(yī)院感染暴發(fā)［2］。近年來，筆者對(duì)在NICU中真菌感染的5例新生兒的感染原因進(jìn)行了分析，現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 臨床資料 感染管理科通過對(duì)新生兒科進(jìn)行目標(biāo)性監(jiān)測發(fā)現(xiàn)，NICU在2016年6月份，真菌感染的患兒明顯增加，共計(jì)5例，檢出真菌類別有光滑酵母菌和高里氏念珠菌，感染率為4.39%，與去年同期數(shù)據(jù)(去年同期新生兒真菌感染1例，感染率為0.46%)相比，明顯增加，初步判斷為新生兒真菌醫(yī)院感染聚集［3］。新生兒科患兒按入院體質(zhì)量分為 4 個(gè)組別，≤1 000 g，1 001～1 500g，1 501～2 500 g和＞2 500 g。真菌感染患兒主要集中在1 001～1 500 g和1 501～2 500 g這2個(gè)組別。1 001～1 500 g共 4例，1 501～2 500 g共1例。

1.2 調(diào)查方法 感染管理科工作人員對(duì)室內(nèi)空氣、物體表面、皮膚消毒劑、醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生及患者所使用相關(guān)儀器設(shè)備進(jìn)行了全面的衛(wèi)生學(xué)采樣，尋找相關(guān)的傳播途徑。采樣方法及結(jié)果判定依據(jù)《醫(yī)院消毒衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)》(GB15982-2012)執(zhí)行［4］。

2 結(jié)果

對(duì)相關(guān)人員和室內(nèi)環(huán)境、物體表面、醫(yī)護(hù)人員手衛(wèi)生、暖箱水、奶瓶奶嘴、無菌用物、消毒劑等共采集標(biāo)本85份，其中7份檢出真菌，檢出率為8.24%，暖箱水檢出真菌種類與患兒感染菌株種類一致。見表1。

表1 NICU環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測結(jié)果

3 討論

近年來，NICU中真菌感染的發(fā)病率明顯增加，新生兒期感染的真菌主要包括念珠菌、隱球菌、組織包漿菌、毛霉菌或曲霉菌等［5-9］，其中以念珠菌屬感染最為常見，特別是白色念珠菌，其次為光滑假絲酵母菌及近平滑假絲酵母菌［10-12］。其原因多為新生兒自身免疫力低下，抗菌藥物使用后自身機(jī)體內(nèi)菌群失調(diào)引發(fā)的內(nèi)源性感染，但也有少數(shù)病例是由于我們護(hù)理管理不規(guī)范造成的，如：護(hù)理人員的手衛(wèi)生管理；NICU的環(huán)境衛(wèi)生管理；患兒使用的暖箱、儀器的消毒管理等，其中暖箱的消毒管理是護(hù)理管理的薄弱環(huán)節(jié)。本次醫(yī)院感染流行，主要病原菌是高里氏念珠菌和光滑酵母菌，主要原因是新生兒醫(yī)用暖箱清洗消毒管理不到位。

新生兒科患兒多為早產(chǎn)兒，大部分是低出生體質(zhì)量兒 (出生時(shí)體質(zhì)量在1 501～2 500 g之間)和極低出生體質(zhì)量兒 (出生時(shí)體質(zhì)量在1 001～1 500 g之間)，患兒基礎(chǔ)疾病多，死亡率較高［13］。早期早產(chǎn)兒死亡原因是呼吸窘迫綜合征，占44.7%，其次是感染，占28.8%。近年來，新生兒真菌感染的發(fā)病率呈上升趨勢，已成為新生兒重癥監(jiān)護(hù)室院內(nèi)感染的重要原因［14］。NICU患兒入院時(shí)病情危重，是發(fā)生院內(nèi)感染的極高危人群，加之入院后根據(jù)病情發(fā)展情況，需要采取一些有創(chuàng)操作進(jìn)行救治，如：有創(chuàng)呼吸機(jī)的使用、深靜脈置管的穿刺、氣管插管下肺部給藥及腰穿取腦脊液等操作，又進(jìn)一步增加了院內(nèi)感染發(fā)生的機(jī)率。為了更好地控制院內(nèi)感染的發(fā)生，我們不僅要嚴(yán)格遵守醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范和醫(yī)院隔離技術(shù)規(guī)范，更要做好相關(guān)的護(hù)理管理工作，特別是新生兒周圍環(huán)境衛(wèi)生的管理工作和醫(yī)用暖箱的消毒管理工作［15］。新生兒暖箱是早產(chǎn)兒和新生嬰兒接受治療和護(hù)理的特殊場所，它對(duì)溫度和濕度都有精確的要求，而這個(gè)溫濕度，也正是真菌最容易滋生和傳播的條件，若消毒不徹底，就容易造成患兒院內(nèi)感染的聚集性發(fā)生，一旦發(fā)生，將對(duì)患兒造成傷痛和財(cái)產(chǎn)損失，有時(shí)甚至是無法彌補(bǔ)的嚴(yán)重后果，甚至死亡。因此，規(guī)范暖箱的清潔消毒管理，為患兒提供安全、潔凈、舒適的環(huán)境，是降低NICU新生兒院內(nèi)感染、減少新生兒真菌感染聚集、保證新生兒安全的重要環(huán)節(jié)。

對(duì)感染的5例患兒進(jìn)行綜合分析，結(jié)合環(huán)境衛(wèi)生學(xué)采樣結(jié)果，4份培養(yǎng)出真菌的暖箱水標(biāo)本均為感染患兒使用后，且與感染患兒真菌感染菌種相一致，分析新生兒暖箱消毒管理不規(guī)范是此次醫(yī)院感染聚集的首要危險(xiǎn)因素。此外，還有以下幾方面原因：1)患兒診療器械(聽診器)消毒不徹底；2)室內(nèi)物體表面(吊塔臺(tái)面)清潔消毒不規(guī)范；3)醫(yī)護(hù)人員手衛(wèi)生依從性不達(dá)標(biāo)(應(yīng)達(dá)到95%以上)；4)早產(chǎn)兒、低出生體質(zhì)量患兒入院時(shí)基礎(chǔ)疾病重，自身機(jī)體免疫力低下；5)入院后治療性廣譜抗菌藥物的長時(shí)間使用導(dǎo)致患兒機(jī)體內(nèi)菌群失調(diào)；6)臍靜脈、PICC的使用及維護(hù)不規(guī)范。

在調(diào)查清楚病原菌的傳播途徑后，分析新生兒科暖箱的清潔消毒管理是護(hù)理管理的薄弱環(huán)節(jié)。感染管理科立即對(duì)新生兒科暖箱的清潔消毒工作進(jìn)行了跟蹤檢查并采取了相應(yīng)的護(hù)理管理干預(yù)措施：1)成立暖箱消毒小組，由護(hù)師以上職稱的人員負(fù)責(zé)暖箱的終末端消毒工作。暖箱內(nèi)表面、外表面、把手及箱體使用500 mg/L的含氯消毒劑進(jìn)行擦拭消毒，水槽、軟墊、床隔板密條、墊圈、欄柵、窗塑料套等可拆卸的部件，應(yīng)完全浸泡在500 mg/L的含氯消毒劑里浸泡消毒30分鐘。消毒結(jié)束后應(yīng)用清水徹底沖洗消毒劑殘留液，再使用專用擦布擦干待用。2)使用中的暖箱應(yīng)每周更換1次，每日使用季銨鹽類消毒濕巾對(duì)暖箱表面、控制按鈕、把手及水槽入水口等部位進(jìn)行擦拭。3)暖箱水槽應(yīng)每日更換無菌生理鹽水，1周后終末消毒。4)暖箱的軸節(jié)、縫隙及凹陷部位不易清潔干凈，要求使用無菌棉簽進(jìn)行反復(fù)擦拭后再進(jìn)行消毒處理。5)完善暖箱的消毒記錄，將暖箱進(jìn)行編號(hào)管理，由護(hù)士長定期進(jìn)行檢查，實(shí)行清潔消毒人員和檢查人員的雙簽字制度，責(zé)任落實(shí)到人，增強(qiáng)了消毒效果的可追溯性。6)暖箱的空氣過濾材料至少應(yīng)2個(gè)月更換1次，過濾網(wǎng)有破損時(shí)應(yīng)及時(shí)更換，并注明“更換”。7)暖箱風(fēng)機(jī)每月清潔1次，由專人負(fù)責(zé)檢查并簽字，保證暖箱的正常運(yùn)轉(zhuǎn)。8)感染管理科對(duì)暖箱的消毒效果進(jìn)行隨機(jī)抽檢，將監(jiān)測結(jié)果及時(shí)反饋于科室，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)進(jìn)行整改，杜絕院內(nèi)感染的隱患。本次調(diào)查能及時(shí)發(fā)現(xiàn)護(hù)理管理的薄弱環(huán)節(jié)，針對(duì)此環(huán)節(jié)規(guī)范了暖箱的清潔消毒和管理工作，未再發(fā)生真菌醫(yī)院感染聚集事件，很好的控制了NICU真菌院內(nèi)感染的再發(fā)生。

在以往對(duì)醫(yī)院感染流行暴發(fā)原因的調(diào)查過程中，我們往往會(huì)將重點(diǎn)集中在診療過程和護(hù)理過程中的各項(xiàng)環(huán)節(jié)，忽視了對(duì)患兒周圍環(huán)境衛(wèi)生的管理工作，從而遺漏重點(diǎn)的感染環(huán)節(jié)，不能明確醫(yī)院感染流行的原因，長期惡性循環(huán)，成為危及患兒生命、導(dǎo)致醫(yī)院感染暴發(fā)的隱患。此次調(diào)查我們針對(duì)性強(qiáng)，環(huán)境衛(wèi)生學(xué)采樣全面，護(hù)理管理控制干預(yù)措施及時(shí)，很好地控制了新生兒重癥監(jiān)護(hù)室的真菌醫(yī)院感染聚集事件，有效防止了不良事件的發(fā)生。