龔紅霞，邱 晶

1無錫市第五人民醫(yī)院，江蘇 無錫 214000；2蘇州市廣濟(jì)醫(yī)院影像科

乙型肝炎是導(dǎo)致肝硬化的重要原因，其中肝硬化后腹水是因腹腔臟器受大量腹水壓迫，導(dǎo)致肝功能失代償?shù)呐R床表現(xiàn)，是肝硬化代償期轉(zhuǎn)化為失代償期的重要標(biāo)志［1］，患者一旦出現(xiàn)肝硬化則將出現(xiàn)顯著的尿量減少、循環(huán)功能障礙、凝血功能障礙等表現(xiàn)，如未能及時干預(yù)，其死亡率超過40%［2］。祖國醫(yī)學(xué)將肝硬化后腹水納入“鼓脹”“水蠱”之范疇［3］。其病機(jī)乃本虛標(biāo)實(shí)，脾失健運(yùn)，肝氣郁結(jié)，濕濁不化［4］而難于排出體外，故水潴留［5］，治宜扶正祛邪，肝脾同治［6］。中醫(yī)常見分型為氣滯瘀阻型，此外還有濕熱蘊(yùn)結(jié)型、瘀血阻滯型、脾腎陽虛型、肝腎陰虛型。多層螺旋CT肝臟門靜脈成像是目前診斷肝臟相關(guān)疾病的重要方法之一。目前使用多層螺旋CT肝臟門靜脈成像評價肝硬化中醫(yī)證型的相關(guān)性報道極少見，本研究主要探討多層螺旋CT門靜脈成像在肝硬化中醫(yī)證型診斷中的應(yīng)用價值，現(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 臨床資料 將2015年1月至2016年12月在無錫市第五人民醫(yī)院就診的80例肝硬化患者按中醫(yī)證型分為2組。氣滯瘀阻型組40例，其中男 30例，女 10例；年齡 24～50歲，平均(39.6±1.3)歲；乙肝病程：5～25 年，平均(13.3±1.1)年；“大三陽”者23例，“小三陽”者17例；肝硬化病程3～12月，平均(5.0±0.3)月；長期飲酒者 15例。其他證型組40例，其中男31例，女9例；年齡25～50 歲，平均(39.5±1.2)歲；乙肝病程：5～25 年，平均(13.2±1.1)年；“大三陽”者 24 例，“小三陽”者16例；肝硬化病程3～12月，平均(5.1±0.3)月；長期飲酒者16例。2組患者性別、年齡、乙肝病程、大小三陽比例及肝硬化病程等臨床資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。1.2 檢查方法 所有患者均使用西門子64排128層螺旋CT進(jìn)行肝臟增強(qiáng)掃描，囑患者在檢查前半小時口服溫開水500～1 000 mL，半小時內(nèi)飲完，對擬定肝臟先行平掃，掃描部位為膈頂至雙側(cè)腎門部位，掃描參數(shù)為電壓120 kV，200 mA，掃描層厚為5 mm，門靜脈成像其造影劑使用三代顯(碘比醇注射液，法國加柏公司，國藥準(zhǔn)字：H20160376)，注射速度為4.5 mL/秒，并于注射造影劑后42～50秒左右對門脈期進(jìn)行掃描，同時行圖像重建，其層厚設(shè)定為1.0 mm，通過CT掃描測量門靜脈的直徑、肝實(shí)質(zhì)強(qiáng)化CT值。將所獲得的數(shù)據(jù)傳輸入AW4.2圖像處理工作站內(nèi)進(jìn)行圖像分析，所有圖像數(shù)據(jù)均分別由2位具有5年以上工作經(jīng)驗(yàn)的放射科醫(yī)師進(jìn)行診斷。

1.3 觀察指標(biāo) 比較2組門脈強(qiáng)化峰值延長時間、肝臟最大密度差值和門靜脈分支積分、輪廓邊緣積分，以及興趣區(qū)灌注相關(guān)參數(shù)，如：門靜脈灌注量、肝臟動脈灌注量及總肝灌注量變化情況。其中門靜脈血管分級分為1～6級，且分別對應(yīng)1～6分，其中主干為1級對應(yīng)1分；肝臟邊緣血管顯示為鋸齒狀、模糊影、光滑影以及銳利形4種等級，且分別得分為1～4級，并分別對應(yīng)1～4分。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 所有數(shù)據(jù)均經(jīng)SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行處理，計(jì)量資料用(χ±s)表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用 χ2檢驗(yàn)，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 門脈強(qiáng)化峰值延長時間及肝臟最大密度差值 門脈強(qiáng)化峰值延長時間、肝臟最大密度差值治療后2組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見表1。

2.2 門靜脈圖像 門靜脈分支積分、輪廓邊緣積分治療后2組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見表2。

表1 2組門脈強(qiáng)化峰值延長時間及肝臟最大密度差值對比(χ±s)

表2 2組門靜脈分支積分及輪廓邊緣積分比較(χ±s) 分

2.3 興趣區(qū)灌注相關(guān)參數(shù) 門靜脈灌注量、肝臟動脈灌注量及總肝灌注量治療后2組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見表3。

表3 2組興趣區(qū)灌注相關(guān)參數(shù)比較(χ±s) mL/min

3 討論

據(jù)統(tǒng)計(jì)，我國有1/10人群為乙肝病毒攜帶者或乙肝患者，乙肝后肝硬化是乙肝患者終末期病程之一［7］。隨著肝炎病程的發(fā)展，一般中晚期患者多合并肝硬化，且多數(shù)患者合并腹水形成［8］。乙肝后肝硬化，其發(fā)病相對隱匿，且病程長，發(fā)展緩慢，往往未能引起足夠重視，一旦發(fā)生肝硬化尤其是合并腹水形成，則病情急劇進(jìn)展威脅患者生命，往往被認(rèn)為是乙肝患者肝功能由代償期向失代償期發(fā)展的標(biāo)志［9-10］，本病西醫(yī)西藥治療難度大，病死率高。本病的中醫(yī)病機(jī)復(fù)雜多變，虛實(shí)夾雜，本虛標(biāo)實(shí)，而肝郁、脾虛、痰濁、瘀血、濕熱多方交結(jié)，加大病變治療難度［11］。故本研究主要根據(jù)不同中醫(yī)分型劃分為氣滯瘀阻型及其他證型，并使用多層螺旋CT門靜脈成像進(jìn)行分析，以了解其具體影像學(xué)特征，更好的指導(dǎo)臨床治療。

本研究使用多層螺旋CT門靜脈成像進(jìn)行分析，針對2組門脈強(qiáng)化峰值延長時間及肝臟最大密度差值對比發(fā)現(xiàn)，氣滯瘀阻型組門脈強(qiáng)化峰值延長時間顯著長于其他證型組，肝臟最大密度差值高于其他證型組。提示氣滯瘀阻型肝硬化患者相對于其他類型肝硬化，行多層螺旋CT門靜脈成像檢查，且門脈強(qiáng)化峰值延長時間顯著延長，同時肝臟最大密度差值增大。另外氣滯瘀阻型肝硬化患者相對于其他類型肝硬化，行多層螺旋CT門靜脈成像檢查，其門靜脈分支積分顯著高于其他證型組，輪廓邊緣積分顯著高于其他證型組。提示氣滯瘀阻型肝硬化患者相對于其他類型肝硬化，其門靜脈分支積分及輪廓邊緣積分均較為清晰，故所得積分較高。最后針對2組興趣區(qū)灌注相關(guān)參數(shù)比較發(fā)現(xiàn)，氣滯瘀阻型組門靜脈灌注量、肝臟動脈灌注量及總肝灌注量均顯著低于其他證型組。證實(shí)氣滯瘀阻型肝硬化患者相對于其他證型肝硬化患者，行多層螺旋CT門靜脈成像檢查，造影劑灌注均顯著大于其他類型肝硬化者。

肝硬化因合并門靜脈系統(tǒng)血流動力學(xué)紊亂，可出現(xiàn)肝前、肝內(nèi)及肝后血流淤積受阻［12］，一旦門靜脈壓力超過1.33 kPa則將導(dǎo)致門靜脈高壓形成，進(jìn)而出現(xiàn)血流逆行，形成側(cè)支循環(huán)，出現(xiàn)食管胃底、腹壁等吻合支開放而形成靜脈曲張［13-15］。同時因氣滯瘀阻型者其氣血瘀滯現(xiàn)象往往較重，故更易出現(xiàn)門脈強(qiáng)化峰值延長時間顯著延長及肝臟最大密度差值增大［16-17］。加之門靜脈壓力顯著增高，出現(xiàn)血液分流，導(dǎo)致早期出現(xiàn)食管、胃底、腹壁等吻合支開放而形成靜脈曲張，故門靜脈直徑相對變小，脾靜脈血流量則增加，導(dǎo)致門靜脈分支積分及輪廓邊緣積分的提高［18］。

綜上所述，多層螺旋CT門靜脈成像檢查可于一定程度上反映不同中醫(yī)證型肝硬化特點(diǎn)，從而作為肝硬化辨證分型依據(jù)。