孫長勇，湯久慧，王茂生，楊淑蓮，周玉才，郎立新，周振環(huán)，侯 偉

廊坊市中醫(yī)醫(yī)院，河北 廊坊 065000

淋巴瘤是造血及淋巴組織發(fā)病率居首的惡性腫瘤，目前臨床仍以傳統(tǒng)化療為主要治療手段。新型靶向藥物的研發(fā)，因避免了對機體多臟器的毒副反應(yīng)，被臨床醫(yī)生寄予厚望［1-2］，但是隨著靶向藥物的廣泛應(yīng)用取得較好臨床療效的同時，各種不良反應(yīng)也陸續(xù)被報道，并逐漸被臨床醫(yī)師重視。尤其是化療藥物所致的周圍神經(jīng)病變(CIPN)比較突出，主要表現(xiàn)為手足麻木、遇寒加重，甚者出現(xiàn)肢體功能障礙,其發(fā)生率高，目前尚缺乏明確有效的治療方法［3-6］。近年來，筆者將溫陽和血通痹方用于治療淋巴瘤患者因化療導(dǎo)致的周圍神經(jīng)毒性患者，臨床療效較好，現(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 臨床資料 將2014年3月至2017年3月在廊坊市中醫(yī)醫(yī)院實施化療且出現(xiàn)周圍神經(jīng)毒性的淋巴瘤患者64例隨機分為2組。觀察組32例，其中男19例，女13例；平均年齡53.2歲；毒副反應(yīng)分級：Ⅰ度14例，Ⅱ度11例，Ⅲ度7例。對照組32例，其中男18例，女14例；平均年齡53.2歲；毒副反應(yīng)分級：Ⅰ度15例，Ⅱ度10例，Ⅲ度7例。2組患者性別、年齡、外周毒副反應(yīng)分級等臨床資料比較，差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 納入標準 納入：1)符合中國成人急性淋巴細胞白血病診斷與治療指南(2016年版)診斷標準［7］；2)化療后出現(xiàn)輕度感覺異常，或肌腱反射喪失和/或肌腱反射減退或感覺遲鈍及反應(yīng)更嚴重者；3)生存期≥3個月者；4)年齡 18～80歲者；5)Karnofsky評分≥60分者。

1.3 排除標準 排除：1)其他原因所致的神經(jīng)系統(tǒng)疾病者；2)對本研究所用藥物過敏者；3)其他不符合納入標準者。

1.4 治療方法 對照組服用甲鈷胺片(衛(wèi)材藥業(yè)有限公司，國藥標字H2003812)，5 mg/次，3次/d。觀察組治以溫陽和血通痹方，藥物組成：黃芪15g，當歸 15 g，赤芍 10 g，白芍 10 g，丹參 15 g，地龍15 g，雞血藤 25 g，桂枝 10 g，川芎 10 g，紅花 10g。上藥水煎3次，前兩次混勻早晚分服，第3次煎湯2 500～3 000 mL，倒入熏洗桶內(nèi)熏洗四肢，再次加熱，熏蒸小腿及手臂30分鐘，2次/d。2組均連續(xù)治療28天。

1.5 評價指標 1)臨床療效。治愈：無異常感覺。有效：毒副反應(yīng)降低Ⅰ度及以上。無效：癥狀、體征均無明顯變化。2)治療見效周期?；颊哌_到“有效”評價標準的時間。3)癥狀評分。依據(jù)《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》［7］，將患者手足麻木、感覺障礙、遇寒加重者、肢體功能障礙、口唇麻木、言語不利等癥狀、體征分為重、中、輕、正常，按照 3、2、1、0積分。

1.6 統(tǒng)計學方法 所有數(shù)據(jù)均經(jīng)SPSS 17.0統(tǒng)計學軟件進行處理，計量資料用(χ±s)表示，采用t檢驗，計數(shù)資料采用 χ2檢驗，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床療效 觀察組治愈12例，有效16例，無效4例，總有效率為87.5%；對照組治愈9例，有效11例，無效12例，總有效率為62.5%。臨床療效2組比較，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。

2.2 見效周期 見效周期觀察組短于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。見表1。

表1 2組見效周期比較(χ±s)d

2.3 癥狀評分 手足麻木、感覺障礙、遇寒加重、肢體功能障礙者、口唇麻木、言語不利等癥狀評分治療前后2組組內(nèi)比較，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)；治療后2組組間比較差異也有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。見表2。

表2 2組治療前后癥狀總平均積分變化(χ±s)分

2.4 不良反應(yīng) 觀察組出現(xiàn)不良反應(yīng)3例(9.38%)，其中消化道反應(yīng)2例，過敏反應(yīng)1例；對照組出現(xiàn)不良反應(yīng)2例(6.25%)，均為消化道反應(yīng)。不良反應(yīng)發(fā)生率2組比較，差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。

3 討論

淋巴瘤是全球增長最為迅速的惡性腫瘤之一，其中，我國每年新發(fā)淋巴瘤患者約為8.4萬人，死亡人數(shù)超過4.7萬［8］。作為一類起源于淋巴結(jié)和(或)結(jié)外淋巴組織的惡性疾病，淋巴瘤主要表現(xiàn)為體表無痛性淋巴結(jié)腫大且質(zhì)地較硬，肝脾腫大，伴發(fā)熱、盜汗、消瘦、瘙癢等全身癥狀［9］。目前隨著診斷技術(shù)和設(shè)備水平的不斷進步，放化療方案的優(yōu)化組合，各類靶向藥物如美羅華、萬珂、依魯替尼等的出現(xiàn)，已經(jīng)使惡性淋巴瘤的治療效果顯著提高，患者的生存周期延長，部分亞型的淋巴瘤甚至成為可以完全治愈的惡性腫瘤［10-12］。

治療淋巴增殖性疾病的許多藥物包括長春堿類、甲基芐肼、羥基脲、順鉑，以及硼替佐米、CD30單抗等，均對神經(jīng)系統(tǒng)具有一定毒性［13］。周圍神經(jīng)毒性成為化療后常出現(xiàn)的不良反應(yīng)之一，其中長春新堿對神經(jīng)系統(tǒng)毒性較大，幾乎所有使用者都出現(xiàn)神經(jīng)癥狀［14］?；熀笾車窠?jīng)病變的主要臨床癥狀為肢體遠端為主的對稱性感覺、運動及植物神經(jīng)功能障礙，如肢體末端皮膚麻術(shù)、疼痛，皮膚發(fā)冷、感覺異常、手套、襪套樣感覺、燒灼樣或刀割樣疼痛，蟻走感、持物無力、走路踩棉花感，常以下肢較重［15］，病程日久可有肌萎縮，重者出現(xiàn)肢體癱瘓。這些癥狀可在化療藥物應(yīng)用后的幾周或幾個月內(nèi)出現(xiàn)，某些癥狀可在停用化療藥物后逐漸減輕或消失，但其給患者帶來巨大痛苦，嚴重影響其生活質(zhì)量,并限制了臨床淋巴瘤化療藥物的用量［16］。甲鈷胺為維生素B12衍生物，參與體內(nèi)甲基轉(zhuǎn)移作用，對神經(jīng)組織的核酸、蛋白質(zhì)、脂肪的代謝有促進作用；也可直接轉(zhuǎn)運人神經(jīng)細胞，刺激軸漿蛋白質(zhì)合成，使軸突受損區(qū)域再生；并可刺激雪旺細胞卵磷脂合成，修復(fù)損傷的髓鞘，改善神經(jīng)傳導(dǎo)速度［17］。

近年來多數(shù)醫(yī)家普遍認為，化療所致周圍神經(jīng)病變出現(xiàn)的肢體麻木不仁、感覺運動障礙歸屬于中醫(yī)“痹證”范疇［18］。“痹證”這一概念最早出現(xiàn)于《金匱要略·血痹虛勞病脈證并治》，曰：“血痹，陰陽俱微，寸口關(guān)上微，尺中小緊，外證身體不仁”“問曰：血痹病從何得之。師曰：夫尊榮人，骨弱肌膚盛，重因疲勞汗出，臥不時動搖，加被微風，遂得之”。惡性腫瘤的發(fā)生，其根本原因為正氣不足，其特點為本虛標實證［19］，化療藥物雖然能拔毒攻邪，但是也因攻伐太過大傷元氣，使本來就不足的正氣愈加虛弱，氣虛不運，陽氣不足，血行不暢，脈絡(luò)痹阻，筋脈失養(yǎng)［20］。氣虛則血運無力，久致氣虛血瘀，血運不暢；血虛可致肌肉失養(yǎng)；寒邪易傷陽氣，陽虛則氣血鼓動無力，瘀血阻滯，氣血運行受阻，經(jīng)脈肌膚失養(yǎng)，從而導(dǎo)致肌膚麻木不仁、疼痛，遇寒觸發(fā)或加重，可見此病的發(fā)生與氣虛寒凝血瘀密切相關(guān)，因此在治療上多以益氣養(yǎng)血，溫經(jīng)通絡(luò)，活血化瘀，除痹止痛為主要治則［21］。

溫陽和血通痹方中重用黃芪為君，補氣固表，益氣而助生血；輔以當歸補血養(yǎng)血活血，乃當歸補血湯之意，配以白芍補氣血；佐以地龍、紅花、雞血藤活血通絡(luò)，軟堅散結(jié)；桂枝溫經(jīng)散寒，活血通絡(luò)，使補而不滯，滋而不膩；川芎行氣止痛。諸藥合用以和營衛(wèi)，開腠理，通經(jīng)絡(luò)，使氣血得補，絡(luò)脈疏通，肌膚得養(yǎng)而獲效。并且結(jié)合外部熏洗，利用熱力結(jié)合藥力促進血液循環(huán)，疏通經(jīng)絡(luò)，調(diào)和氣血，散寒止痛，榮養(yǎng)脈絡(luò)，口服配合熏蒸外洗，正所謂“內(nèi)病外治”“內(nèi)外結(jié)合”，療效顯著。

綜上所述，溫陽和血通痹方可有效治療化療導(dǎo)致的周圍神經(jīng)毒性，見效快，副作用少。