王開(kāi)放，張建中

1天津中醫(yī)藥大學(xué)，天津 300193；2天津市紅橋醫(yī)院

糖尿病性胃輕癱(diabetic gastroparesis，DGP)又稱糖尿病胃動(dòng)力障礙或糖尿病胃麻痹，是一種在糖尿病的基礎(chǔ)上以胃動(dòng)力障礙、胃排空延遲、胃電節(jié)律紊亂為主要特征并不伴有機(jī)械性梗阻的胃動(dòng)力障礙疾?。?］，是糖尿病常見(jiàn)的并發(fā)癥。一般認(rèn)為脾胃運(yùn)化失常，脾胃虛弱或中焦氣機(jī)阻滯是其病機(jī)［2］，臨床主要表現(xiàn)為厭食、惡心、嘔吐、早飽、腹脹等［3］。自1958年Kassander首次提出DGP概念以來(lái)［4］，隨著糖尿病發(fā)病率增加，DGP患者數(shù)量也隨之增加，在糖尿病患者中患病率達(dá)50%以上［5］。DGP根據(jù)癥狀屬于祖國(guó)醫(yī)學(xué)“胃脹”“痞滿”“嘔吐”“反胃”等范疇［6］。中醫(yī)傳承輔助平臺(tái)是使用人工智能、數(shù)據(jù)挖掘、網(wǎng)絡(luò)科學(xué)等技術(shù)手段，以中醫(yī)藥的繼承、傳播、發(fā)展、創(chuàng)新為核心的數(shù)據(jù)分析軟件［7］，已經(jīng)逐漸廣泛使用于中醫(yī)藥研究領(lǐng)域［8］，筆者選取《中華醫(yī)典》中與胃輕癱相關(guān)的文獻(xiàn)，提取其中治療DGP的中藥組方，使用中醫(yī)傳承輔助平臺(tái)(V2.5)軟件進(jìn)行用藥規(guī)律分析，為臨床治療和研究提供參考。

1 資料與方法

1.1 文獻(xiàn)來(lái)源 對(duì)《中華醫(yī)典》進(jìn)行搜索，閱讀與糖尿病胃輕癱相關(guān)的文獻(xiàn)，得到70個(gè)中藥組方。1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) 納入：以“消癉”“脾癉”“消渴”“消中”“上消”“中消”“下消”“消腎”“膈消”“風(fēng)消”“肺消”等為搜索詞，提取其中治療由糖尿病所致“胃脹”“痞滿”“嘔吐”“反胃”的中藥組方，去掉重復(fù)的組方。

1.3 中藥藥名規(guī)范 參考《中華人民共和國(guó)藥典》(2015年版)對(duì)藥物名稱進(jìn)行統(tǒng)一規(guī)范，如“川連”改為“黃連”“生地”改為“生地黃”“枸杞根”改為“地骨皮”等。

1.4 數(shù)據(jù)分析方法 采用中醫(yī)傳承輔助平臺(tái)(V2.5)軟件，錄入符合要求的70個(gè)處方，點(diǎn)擊“臨床采集”進(jìn)入臨床采集系統(tǒng)，對(duì)藥物的頻次、藥物的性味歸經(jīng)以及藥物組合進(jìn)行分析，并得出新的組方，進(jìn)行一般描述性分析。

2 結(jié)果

2.1 用藥頻次 統(tǒng)計(jì)70首組方中169味中藥的用藥頻次，發(fā)現(xiàn)其中使用頻率高于10的中藥有15味，其中前5位的為茯苓、人參、炙甘草、白術(shù)、肉桂。見(jiàn)表1。

表1 藥物使用頻次統(tǒng)計(jì)

2.2 藥物四氣五味歸經(jīng) 70首組方中治療糖尿病胃輕癱的藥物主要為溫甘補(bǔ)虛藥及苦寒清熱藥，歸經(jīng)最多的為脾經(jīng)。四氣、五味、藥物歸經(jīng)頻次，見(jiàn)表 2—3。

表2 藥物藥性頻次統(tǒng)計(jì)

表3 藥物歸經(jīng)頻次統(tǒng)計(jì)

2.3 組方規(guī)律分析 70首組方中的169味中藥，設(shè)置支持度為8(表示至少在8首組方中出現(xiàn))，置信度為0.9，得到處方中藥物組合26個(gè)，藥物組合的頻次見(jiàn)表4，規(guī)則分析見(jiàn)表5，藥物的規(guī)則分析是指左邊藥物出現(xiàn)時(shí)，右邊藥物出現(xiàn)的概率。見(jiàn)圖1。2.4 新方分析 70首組方使用“新方分析”，設(shè)置相關(guān)度為8，懲罰度為2，通過(guò)無(wú)監(jiān)督的熵層次聚類算法，得出核心組合見(jiàn)表6，進(jìn)一步得出10個(gè)新處方，新方組合見(jiàn)表6-7，新方藥物展示網(wǎng)絡(luò)圖2。

表4 藥物組合頻次統(tǒng)計(jì)(支持度8，置信度0.9)

表5 藥物組合規(guī)則分析(支持度8，置信度0.9)

表6 用于新方聚類的核心組合

表7 新方組合

圖2 新方藥物網(wǎng)絡(luò)展示（相關(guān)度8，懲罰度2）

3 討論

在收集的70首處方中使用頻次最高的15味藥由高到低為茯苓、人參、炙甘草、白術(shù)、肉桂、生姜、陳皮、麥冬、生地黃、白芍、黃連、木香、當(dāng)歸、黃芩、大棗，其中茯苓屬于利水滲濕藥，人參、炙甘草、白術(shù)、麥冬、白芍、當(dāng)歸、大棗屬于補(bǔ)虛藥，肉桂屬于溫里藥，生姜屬于解表藥，陳皮、木香屬于理氣藥，黃芩、黃連屬于清熱燥濕藥，生地黃屬于清熱血藥。其中主要藥類從多到少依次是補(bǔ)虛藥、清熱藥和理氣藥，補(bǔ)虛藥中主要包含有補(bǔ)氣藥、補(bǔ)陰藥，研究中發(fā)現(xiàn)糖尿病胃輕癱脾胃虛弱證和胃陰虛證在辨證分型中占有較高的比例［9］。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)研究也證明了益氣健脾法和滋陰養(yǎng)胃法均能改善大鼠胃腸功能［10］，其中補(bǔ)虛藥和理氣藥的使用與現(xiàn)代研究中DGP的病機(jī)是脾胃虛弱和氣機(jī)郁滯中焦相符合［11］，清熱藥的使用與糖尿病陰虛燥熱的病機(jī)相符合。

四氣的頻次由高到低為溫、寒、平、熱、涼，其中溫、寒、平性藥物出現(xiàn)頻次較多，五味的頻次由高到低為甘、苦、辛、酸、咸、澀，其中甘、苦、辛味藥出現(xiàn)較多，進(jìn)一步證明了溫甘補(bǔ)虛藥和苦寒清熱藥在治療DGP中的重要地位。藥物歸經(jīng)的頻次出現(xiàn)最高的是脾，說(shuō)明了脾功能異常在DGP中的重要地位，藥物歸經(jīng)中頻次大于100的歸經(jīng)從高到低依次是脾經(jīng)、肺經(jīng)、胃經(jīng)、心經(jīng)、腎經(jīng)、肝經(jīng)、大腸經(jīng)，說(shuō)明了DGP的治療可涉及五臟，六腑之中主要涉及胃和大腸，現(xiàn)代研究發(fā)現(xiàn)糖尿病的病機(jī)不僅與肺、脾、胃、腎相關(guān)，還與心、肝相關(guān)［12］，已有學(xué)者提出從五臟論治糖尿?。?3］，糖尿病胃輕癱作為其常見(jiàn)的并發(fā)癥，其病理因素可涉及五臟。藥物組合出現(xiàn)頻次最高的6組從高到低依次是人參-茯苓，白術(shù)-茯苓，炙甘草-人參，人參-白術(shù)，炙甘草-茯苓，人參-白術(shù)-茯苓，其中包含的藥物僅有4味，人參、茯苓、白術(shù)、炙甘草，人參大補(bǔ)元?dú)狻⒀a(bǔ)脾益肺、生津，茯苓健脾滲濕利水，白術(shù)健脾益氣兼能燥濕利尿，炙甘草補(bǔ)脾益氣、祛痰止咳，4味藥物組合即成四君子湯。研究顯示［14-15］四君子湯在糖尿病胃輕癱的治療中與胃復(fù)安和多潘立酮片對(duì)比能起到更好的治療效果。四君子湯加陳皮、半夏即為六君子湯，其燥濕化痰之功凸顯?，F(xiàn)代研究顯示六君子湯治療糖尿病胃輕癱相對(duì)于多潘立酮效果更好［16-17］。四君子湯加陳皮、半夏、木香、砂仁等則為香砂六君子湯，益氣健脾，行氣化痰，現(xiàn)代研究也證明了香砂六君子湯治療糖尿病胃輕癱效果優(yōu)于西藥［18］。這說(shuō)明了補(bǔ)益、健脾、化濕、生津在治療DGP中的重要性，關(guān)聯(lián)規(guī)則中的7條規(guī)則同樣僅僅包含了這4味藥，進(jìn)一步說(shuō)明了這一點(diǎn)。

經(jīng)過(guò)無(wú)監(jiān)督的熵層次聚類系統(tǒng)分析得到10個(gè)新處方：1)木香、藿香、白術(shù)、白芷、蒼術(shù)組合。木香行氣止痛、健脾消食，藿香、白術(shù)、白芷、蒼術(shù)皆有化濕之功，白術(shù)、蒼術(shù)健脾之力強(qiáng)，適用于脾虛濕阻之證；2)白芍、黃芩、黃連、白術(shù)組合。白術(shù)健脾益氣，黃芩、黃連清熱化濕，白芍養(yǎng)陰柔肝，適用于脾胃濕熱證，清熱燥濕而不傷陰；3)白芍、黃連、烏梅、炙甘草組合。黃連清熱燥濕，白芍養(yǎng)陰柔肝，烏梅生津止渴，適用于熱盛傷津之證；4)麥冬、蘆根、石斛、淡竹葉組合。有清熱養(yǎng)陰、生津止渴之功，適用于胃陰虛證；5)大棗、山萸肉、罌粟殼、生姜、犀角組合。生姜、大棗調(diào)和營(yíng)衛(wèi)，山萸肉助陽(yáng)，犀角清血分之熱，適用于陽(yáng)虛兼邪熱內(nèi)蘊(yùn)證；6)生地黃、阿膠、木通、地骨皮、火麻仁組合。有清熱養(yǎng)陰之效，適用于胃陰虛證；7)芒硝、寒水石、白礬、曾青組合。清熱之功較強(qiáng)，用于濕熱內(nèi)蘊(yùn)證；8)茯苓、黃連、烏梅、白術(shù)，白術(shù)組合，茯苓健脾化濕，黃連清熱燥濕，烏梅生津止渴，適用于脾虛兼濕熱內(nèi)蘊(yùn)之證；9)牛膝、蜂蜜、鱉甲、藕節(jié)組合。牛膝補(bǔ)肝腎、強(qiáng)筋骨，鱉甲滋陰養(yǎng)腎，蜂蜜、藕節(jié)補(bǔ)中益氣生津止渴，本方適用于腎陰不足兼脾胃虛弱之證；10)枳殼、前胡、訶子皮、赤芍、大腹皮組合。訶子皮具有治療嘔逆不食、風(fēng)痰霍亂、食不消的功用，本方化痰理氣之功較強(qiáng)，適用于氣滯痰阻之證。

綜上所述，古人在治療DGP的用藥中，有3個(gè)方面的特點(diǎn)：一是補(bǔ)虛健脾，二是清熱養(yǎng)陰，三是理氣祛濕化痰。補(bǔ)虛健脾包括補(bǔ)虛和健脾兩個(gè)方面，補(bǔ)虛包括補(bǔ)氣、補(bǔ)陽(yáng)、補(bǔ)血、滋陰藥物的應(yīng)用，其中補(bǔ)氣健脾和滋陰藥物相對(duì)較多；陰虛燥熱是消渴病的重要病機(jī)，故古人治療DGP的過(guò)程中注重清熱藥的應(yīng)用，另熱邪侵犯中焦，影響脾胃運(yùn)化，升降失常，也可見(jiàn)清熱藥物的應(yīng)用；脾胃乃生痰之源，脾胃運(yùn)化失常，可見(jiàn)水谷津液輸布障礙，凝聚為痰，可與肝氣郁滯有關(guān)，故可見(jiàn)理氣藥物在治療DGP中的應(yīng)用。通過(guò)軟件得到的10個(gè)新的處方各有其適應(yīng)證，需要在實(shí)驗(yàn)和臨床中進(jìn)一步檢驗(yàn)其實(shí)用性。