陳奕杉，湯巧玲

北京中醫(yī)藥大學中醫(yī)學院，北京 100029

《醫(yī)學窮源集》由明代著名醫(yī)家王肯堂撰寫，門人殷宅心輯釋，后人湯世質嚴加校訂而成，收錄了壬子、癸丑、甲寅、乙卯、辛亥等14年的運氣醫(yī)案，共計112例醫(yī)案。王肯堂作為運氣大家，留下的醫(yī)案中蘊藏著對中醫(yī)臨床具有重要指導意義的運氣學術思想，而目前關于《醫(yī)學窮源集》中王肯堂運用運氣理論分析疾病所用到模式的相關文獻研究較少［1］，因此，筆者希望通過數(shù)據(jù)挖掘分析其中病案，來挖掘王肯堂運氣分析模式，以期為五運六氣的現(xiàn)代臨床應用提供參考。

1 資料與方法

1.1 資料來源 資源來源于中國中醫(yī)藥出版社出版的《醫(yī)學窮源集》(第1版)中的112則醫(yī)案。經(jīng)過篩選，共納入103則醫(yī)案。

1.2 研究方法 以《醫(yī)學窮源集》為研究對象，手工檢索醫(yī)案中每一則的運氣影響因素，利用Office Excel 2010軟件建立《醫(yī)學窮源集》運氣醫(yī)案的數(shù)據(jù)庫，包括編號、患者姓名、年份、疾病、中運、客氣、客運、月建、司天、在泉、主氣、時令、辨證思路。對數(shù)據(jù)進行整理后、統(tǒng)計各個運氣因素及其組合成的使用頻率，分析醫(yī)案中的辨證思路，以假設推理得到王肯堂進行診療時使用的運氣模式。

1.2.1 納入標準 納入：1)明確使用了與五運六氣相關術語或者常見辨證術語的醫(yī)案；2)所納入的運氣因素皆有明確的理論解釋；3)所有醫(yī)案只取第一診斷中的癥狀和描述。

1.2.2 排除標準 排除：1)無明確的與五運六氣相關的術語；2)有明確的與五運六氣相關的術語但無相應的理論解釋；3)有明確的與五運六氣相關的術語但相應的理論解釋僅出現(xiàn)于個案。

1.2.3 數(shù)據(jù)處理方法 根據(jù)研究目的和納入、排除標準，從醫(yī)案中提取相關內(nèi)容，建立Excel數(shù)據(jù)庫。

2 結果

2.1 醫(yī)案數(shù)量 在112則醫(yī)案中，癸亥、乙卯、庚申、丙辰分別有4、1、3、1則不符合納入標準。所以一共納入103則醫(yī)案進行統(tǒng)計。符合納入標準的各干支運氣年的醫(yī)案數(shù)量分布見表1。

2.2 年份特點 年份特點主要參考中運、司天在泉、特殊運氣2個因素。在納入的103則醫(yī)案中，中運涵蓋了五運的太過到不及，共14年，其中水運年和火運年的醫(yī)案最多，各26個；司天、在泉也涉及到各個六氣；特殊年份如天符、太乙天符、歲會、同歲會、類歲會也皆有醫(yī)案可參考。說明納入的醫(yī)案運氣特點上數(shù)據(jù)沒有偏失，涉及范圍完整。各年的運氣特點見表1。

表1《醫(yī)學窮源集》中納入醫(yī)案統(tǒng)計的各運氣年特點及其醫(yī)案數(shù)量

2.3 常見運氣影響因素 通過統(tǒng)計103則醫(yī)案分析王肯堂辨證組方過程中運用的高頻運氣影響因素主要是中運、客氣、客運、月建、司天、在泉、主氣、臟腑辨證、時令。其中使用頻率在50%以上且按頻率由高到低依次為客氣、中運、客運、月建，所以初步可以推斷王肯堂的運氣分析模式中涉及到的高頻因子應主要以中運、客氣、客運、月建為參考因素，再配以其他因子進行組合。各因子使用頻數(shù)及頻率見表2。

表2《醫(yī)學窮源集》中所使用的運氣影響因素

2.4 運氣分析模式 通過統(tǒng)計103則醫(yī)案，分析王肯堂辨證組方過程中所用到的運氣影響因素組合模式，共出現(xiàn)41種組合，組合中涉及的運氣影響因素的數(shù)量分別是 1、2、3、4、5、6，組合出現(xiàn)的頻數(shù)大多穩(wěn)定在1次，最高頻數(shù)為22次，頻率為20%，即現(xiàn)有的組合模式?jīng)]有一種單一的模式使用頻率在50%以上，說明暫無法簡單地從中獲取王肯堂分析運氣的統(tǒng)一公式。各運氣模式出現(xiàn)頻數(shù)見表3。

通過對常見運氣影響因素出現(xiàn)的頻數(shù)進行分析，得到了高頻運氣影響因素，從收集的醫(yī)案中統(tǒng)計出所含高頻因素數(shù)量在2、3、4的組合模式出，得到了10種組合。其中含有3種因素以上的組合模式為：中運+客氣+客運、客氣+客運+月建、中運+客氣+客運+月建，頻率之和為53%，說明分析時至少要參考3種以上因素。其次，中運+客氣+客運+月建模式出現(xiàn)頻數(shù)最高。高頻運氣模式出現(xiàn)頻數(shù)見表4。

再通過統(tǒng)計運氣影響因素兩兩出現(xiàn)的組合頻數(shù)，得到了6種組合。頻率在50%左右的分別是客氣+客運、中運+客氣、客氣+月建、客運+月建、中運+客運。說明運氣分析時，進行兩兩相互作用主要考慮客氣、客運、月建和中運、客氣兩種主要模式。運氣影響因素兩兩配對頻數(shù)見表5。

所以，通過以上統(tǒng)計，可假設分析王肯堂進行疾病診療時所考慮的運氣模式為中運+客氣+客運+月建，并以此進行因素的加減分析，同時運氣之間的相互作用首先考慮客氣、客運、月建。

表3《醫(yī)學窮源集》中所使用的運氣分析模式

表4 高頻因子的隨機組合模式

表5 運氣影響因素兩兩配對

2.5 運氣模式解說

2.5.1 辨證過程 在運氣學說中，中運、客氣、客運、月建等因素相互作用，可以改變臟腑的功能狀態(tài)，影響疾病的進程。所以結合運氣進行辨證施治可以提高臨床療效。如癸亥年，某連姓患者少腹痛，雖然辨證為脾寒，但是連服溫中逐寒導氣藥都沒有效果。這是因為此時是癸亥年小滿后一日方，中運火運不及，厥陰風木司天，月建巳火，客運太宮。在臟腑辨證的基礎上，說明病位在脾胃，但由于厥陰風木可以煽火妄動，同時月建巳火亦應之，所以此時木火主令，溫中逐寒藥不能兼顧木火上炎的臟腑狀態(tài)，即所謂“即藥克對證，效于何有……夫豈沾沾于理中湯討生活哉”。結合運氣辨證要強調建立在臟腑辨證的基礎上，不可單一地從運氣的角度分析疾病。所以相同運氣狀態(tài)下，人體受疾病和運氣的雙重作用會有不同癥狀表現(xiàn)，也就有不同的組方思路。如戊午年芒種，吳姓患者“口苦嘔逆，心疼脅脹，腰膝牽痛，不能轉側”，鄭氏患者“痞結，少腹繞臍切痛，白帶時下，月候不調”。前者是病屬于少陽相火之時感受，受少陰君火司天一起作用導致“陽火之郁，故用降火滋陰以解其郁”。后者是“此癥屬陰火之滯，似宜滋陰益血以行其滯”。運氣因素之間的相互作用通過改變臟腑的功能狀態(tài)，為疾病的發(fā)生發(fā)展創(chuàng)建有利條件。所以通過運氣的演算可以起到預示疾病加劇，提前預防治療的作用。

2.5.2 組方思路 辨證組方過程是以五行的相生相克關系為基礎，分析中運、客氣、客運、月建的相互作用后進行藥味的加減，是主要思路。又或者可以直接根據(jù)出現(xiàn)的運氣因素進行藥味的加減。如壬戌年立冬后二日，月建亥水，客運少商，客氣少陰君火?；颊呤侵柏赎庯L木主令時患病，所以組方用藥上要“以解太陽寒水之邪，應月建也……清少商辛金之郁，因天運也……解少陰君火之郁，乘時令也……清手足厥陰之邪，顧來脈也?！?/p>

2.5.3 中運 中運是辨證施治、組方用藥的基本考慮因素。氣交之分，中運最強，同時受司天在泉影響可從太過不及轉換成平氣。木運太過之年強調乘土，土郁則不勝濕；同時要防合上火氣性質的客氣、客運、月建形成木火上灼肺金?；疬\不及之年，火生土，則土弱不能勝濕；根據(jù)“氣即火”，則要防氣不攝血；水兼火化，則防“水多木漂”，要考慮用扶木之味。火運太過則防土氣壅滯和濕熱黏滯，以及風氣煽火忤金，可治以清火、導火(生土)、(壯水)泄火。土運太過之年，則乘水侮木，所以疏通水道、扶益木味為“治病通例，不以節(jié)氣拘也”。土運不及之年要溫以補之，苦泄疏之。金運不及之年則擔心火運來犯。金運太過之年則木火弱，木氣多郁，是以不能疏土，火氣弱即心火微弱。水運不及之年，要清金生水，滋木疏土，同時防火氣上逆。水運太過，要利濕扶土。

2.5.4 客氣 分析客氣時常和客運、月建等其他運氣因素一同考慮后再聯(lián)系中運，不同的客氣各有其特點。少陽相火容易耗氣，要防止火上加燥，如陽明燥金、太商、申金等運氣因素。陽明指代金土——肺或胃，陽明燥氣需要太陰濕土的濡養(yǎng)，否則易燥而化熱；陽明辰土可布散津液。太陰一般指代手足太陰。太陽寒水本寒標熱，寒可以導致水濕，“太陽之氣本于水府，外行通體之皮毛，從胸膈而入于中土”；標熱一般復挾心火可以克金導致不能生水，見三焦乏潤澤之資。厥陰風木一般容易煽火妄動。壯水之味方能防少陰之火，同時組方時常需要一并考慮未至之氣，臨近大寒日則要考慮下一年的運氣。

3 討論

運氣學說是中醫(yī)理論的重要組成部分，近年來中醫(yī)界運用運氣學說辨證分析病因病機，指導臨床也顯示了獨特的優(yōu)勢。目前研究顯示，結合運氣的臨床思路主要是兼顧當時的運氣狀況適當加減用藥［2］，做到“合人形以法四時五行而治”。主要考慮的運氣模式是主氣-客氣-司天-在泉［3］，中運 -司天 -在泉［4-5］，中運 - 司天 - 在泉 -主氣-客氣［6］，或是先按五運六氣特征確定運氣病機，后按病情審證求機，兩者相互印證，明確根本病機后再選方用藥，主要以主氣、客氣、主運、客運為考慮因素［7-8］。

通過分析《醫(yī)學窮源集》中王肯堂運用運氣理論分析病案所用到的運氣因素，探討了王肯堂的運氣分析模式，發(fā)現(xiàn)：1)運氣分析模式為中運+客氣+客運+月建，并以此進行因素的加減分析，同時運氣之間的相互作用首先考慮客氣、客運、月建。2)結合運氣進行辨證施治可以提高臨床療效，辨證過程要建立在臟腑辨證的基礎上，辨證時運用運氣理論推演出的結果具有時效性，通過運氣的演算可以起到預示疾病加劇，提前預防治療的作用。3)組方過程中既可以分析中運、客氣、客運、月建的相互作用后進行藥味的加減，也可以直接根據(jù)出現(xiàn)的運氣因素進行藥味的增加。4)分析運氣因素之間的相互作用的關鍵是通過運用五行的相生相克關系推導出不同年份、不同客氣之間的特點，如火運年強調木火灼金，要防肺金被傷；太陽寒水本寒標熱，可以導致寒證，也可以導致熱證。

目前結合運氣的臨床思路主要以中運-司天-在泉為主。司天和在泉共主一歲之氣，司天通主上半年，在泉通主下半年［9］。司天在泉可以翻轉中運，使太過不及之年反得平氣，亦或提示該年主要的氣候特點，是診療預防的主要參考因素。這是從年的角度考慮運氣，從王肯堂的醫(yī)案中，發(fā)現(xiàn)其更強調特定日期的運氣作用，即以立春、雨水等二十四節(jié)氣為分界點，進行分析中運-客氣-客運-月建四者的相互作用，為我們提供了另一種運用運氣的思路。

筆者以運氣分析模式對王肯堂醫(yī)案進行整理分析，對其運氣學術思想臨床的應用做了初步總結，得到了值得參考的運氣分析模式和經(jīng)驗，可見王肯堂對運氣學術理論的應用辨證有重要影響，其學術經(jīng)驗值得現(xiàn)代中醫(yī)臨床借鑒。今后可以此為基礎進行大數(shù)據(jù)探究，擴大對書中具體病種的分析，再進行綜合考量，從而更好地認識王肯堂運氣學術想在臨床中的應用。