蘇瓊，伍瓊芳

(江西省婦幼保健院輔助生殖中心，南昌 330006)

隨著宮頸癌篩查在世界各國得到越來越廣泛的普及，宮頸上皮內(nèi)瘤變 （cervical intraepithelial neoplasia，CIN）已成為生育年齡婦女常見的婦科疾病之一，宮頸錐切術(shù)是美國陰道鏡檢查與子宮頸病理學(xué)會推薦的治療宮頸上皮內(nèi)瘤變的主要策略[1]。目前最常用的宮頸錐切術(shù)包括宮頸環(huán)形電切術(shù)和冷刀錐切術(shù)[2]。隨著宮頸錐切術(shù)的普及，其對于術(shù)后患者妊娠結(jié)局的影響越來越受到婦產(chǎn)科臨床醫(yī)師和患者的關(guān)注。研究發(fā)現(xiàn)，與未行宮頸錐切術(shù)的患者相比，宮頸錐切術(shù)后的患者妊娠發(fā)生流產(chǎn)、極早產(chǎn)、早產(chǎn)、胎膜早破及剖宮產(chǎn)的風(fēng)險(xiǎn)明顯增加，其中宮頸錐切術(shù)使早產(chǎn)的風(fēng)險(xiǎn)增加了2-3倍，而宮頸錐切術(shù)合并雙胎妊娠使早產(chǎn)的風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)一步增加[3]。因此，基于宮頸錐切術(shù)可能會增加輔助生殖技術(shù)（assisted reproductive technology，ART）單雙胎妊娠發(fā)生不良妊娠結(jié)局的風(fēng)險(xiǎn)，本中心自2016年1月開始通過前瞻性隊(duì)列研究，探討單胚胎移植（single-embryo transfer，SET）應(yīng)用于宮頸錐切術(shù)后不孕癥患者體外受精-胚胎移植 （in vitro fertilization-embryo transfer，IVF-ET）治療的妊娠結(jié)局及臨床意義。

1 資料與方法

1.1 研究對象 選擇2016年1-10月在我中心行IVF-ET治療后有胚胎移植的宮頸錐切術(shù)后患者，共入組80例。本研究在移植前與患者夫妻充分溝通后由患者夫妻自行決定移植胚胎數(shù)，并在知情同意后簽署知情同意書。根據(jù)移植胚胎個(gè)數(shù)將患者分為單胚胎移植組（移植1枚胚胎，A組，40例）和雙胚胎移植組（移植2枚胚胎，B組，40例）。

1.2 入組患者納入標(biāo)準(zhǔn) 年齡20-42歲；不孕年限≥1年；體重指數(shù)18-25kg/m2；月經(jīng)周期規(guī)律（26-30d），有排卵；不育原因?yàn)榕枨?、輸卵管病變和（或）男性不育?/p>

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) 既往有剖宮產(chǎn)史、存在與流產(chǎn)相關(guān)的染色體異常、反復(fù)自然流產(chǎn)、生殖系統(tǒng)畸形、生殖系統(tǒng)急性感染等；合并高泌乳素血癥、甲狀腺功能異常等內(nèi)分泌疾??；合并子宮肌瘤、子宮內(nèi)膜異位癥、子宮腺肌癥、多囊卵巢綜合征等；合并死胎、嬰兒畸形等不良孕產(chǎn)史。本研究經(jīng)本院倫理委員會審核通過。

1.4 研究方法 促排卵方案：所有患者均采用早卵泡期長效長方案降調(diào)節(jié)，即月經(jīng)第2-3d使用GnRH-a（醋酸亮丙瑞林，貝依，3.75mg/支，上海麗珠制藥）3.75mg皮下注射降調(diào)節(jié)，28-30d后行B超檢查并檢測血清卵泡刺激素、黃體生成素、雌二醇水平，開始使用促性腺激素。根據(jù)患者本身竇卵泡情況，當(dāng)B超監(jiān)測下至少有3個(gè)優(yōu)勢卵泡平均直徑達(dá)18mm以上，再結(jié)合血孕酮、雌二醇水平停用促性腺激素，當(dāng)晚肌肉注射重組人絨毛膜促性腺激素 （r-HCG， 艾澤，250μg/支，serono 公司，瑞士）。34-36h后經(jīng)陰道B超引導(dǎo)下行穿刺取卵術(shù)。受精方式常規(guī)IVF或ICSI。實(shí)驗(yàn)室培養(yǎng)至取卵后第3d，和患者夫妻再次溝通移植胚胎個(gè)數(shù)并行移植，簽署知情同意書。無胚胎移植的患者不納入研究；對于有多個(gè)胚胎移植的患者，選擇最優(yōu)胚移植。

1.5 黃體支持及妊娠診斷 取卵當(dāng)日開始給予黃體酮注射液（20mg/支，浙江仙琚）80mg肌肉注射至胚胎移植日，移植后口服地屈孕酮片 （達(dá)芙通，10mg/片，雅培，荷蘭）20mg，另加用黃體酮注射液60mg肌肉注射或黃體酮緩釋凝膠 （雪諾同8%，90mg/支，serono 公司，瑞士）1 支。 移植后 12-14d，抽取靜脈血檢測β-HCG水平，判斷是否妊娠，并于移植后30d行陰道B超檢查，以觀察到孕囊且孕囊內(nèi)有胚芽、原始心管搏動者為臨床妊娠。雙胎妊娠定義為B超下見兩個(gè)孕囊內(nèi)有胚芽、原始心管搏動或者見一個(gè)孕囊內(nèi)有兩個(gè)胚芽及心管搏動。

1.6 觀測指標(biāo) 兩組患者的一般資料，包括年齡、不孕年限、BMI、Gn 天數(shù)、Gn 總量、HCG 日 E2、獲卵數(shù)。兩組的妊娠結(jié)局、分娩結(jié)局、孕期并發(fā)癥發(fā)生情況。妊娠結(jié)局包括臨床妊娠率、多胎率、宮外孕率、流產(chǎn)率和活產(chǎn)率（活產(chǎn)率=活產(chǎn)分娩次數(shù)/移植例數(shù)）；分娩結(jié)局包括早產(chǎn)率、極低/低體重兒率、剖宮產(chǎn)率、出生缺陷胎率和巨大胎兒發(fā)生率；孕期并發(fā)癥包括妊娠期糖尿病（GDM）、妊娠期高血壓（PIH）、羊水量異常、胎膜早破、妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積綜合征（ICP）等。巨大兒指胎兒出生體重達(dá)到或超過4000g；低體重兒指胎兒出生體重小于2500g；早產(chǎn)是指妊娠滿28周但不足37周分娩。

1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理與分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差 （x±s）表示，符合正態(tài)分布、方差齊者的兩兩比較采用t檢驗(yàn)；方差不齊的組間比較則采用t’檢驗(yàn)；不符合正態(tài)分布者采用秩合檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料采用百分率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般情況比較 A、B兩組患者的年齡、不孕年限、體重指數(shù)（BMI）、Gn 天數(shù)、Gn 總量、HCG日E2水平、獲卵數(shù)等比較均無顯著性差異 （P＞0.05）（見表 1）。

表1 兩組一般情況比較

2.2 兩組患者IVF臨床妊娠結(jié)局比較 兩組臨床妊娠率、流產(chǎn)率比較均無顯著性差異（P＞0.05），A組的多胎率（3.38%）顯著低于B組（33.33%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（見表 2）。

表2 兩組IVF臨床妊娠結(jié)局比較

2.3 兩組患者的分娩結(jié)局比較 兩組活產(chǎn)率、早產(chǎn)率、剖宮產(chǎn)率比較均無顯著性差異（P＞0.05）。B組有4例發(fā)生極低/低體重兒出生，有1例發(fā)生圍產(chǎn)兒死亡，有1例發(fā)生巨大胎兒出生。A組均無一病例發(fā)生（見表3）。

表3 兩組分娩結(jié)局比較

3 討論

宮頸上皮內(nèi)瘤變(CIN)近年來有上升且趨于年輕化的傾向，已成為生育年齡婦女常見的婦科疾病之一，選擇宮頸錐切術(shù)保留年輕患者的生育功能變得非常普遍。有研究表明，宮頸錐切術(shù)可能會對女性的妊娠結(jié)局造成不良影響[4]。因?yàn)閷m頸錐切術(shù)切除了部分宮頸組織，使宮頸長度縮短，同時(shí)也會降低宮頸的承托力，所以在妊娠過程中更容易因?qū)m頸機(jī)能不全而發(fā)生流產(chǎn)或早產(chǎn)。另一方面，宮頸錐切術(shù)還會將部分黏液分泌組織切除，從而減少宮頸黏液分泌，由于宮頸黏液中含有多種抑菌物質(zhì)，所以宮頸黏液分泌的減少也會降低宮頸的抑菌能力，增加病原微生物感染風(fēng)險(xiǎn)，妊娠過程中發(fā)生亞臨床感染，則會增加胎膜早破、早產(chǎn)、流產(chǎn)等不良妊娠結(jié)局風(fēng)險(xiǎn)[5]。

目前認(rèn)為早產(chǎn)發(fā)病率的增加可能與產(chǎn)婦高齡以及輔助生殖技術(shù)的多胎妊娠增加有關(guān)[6]。研究表明，即使調(diào)整產(chǎn)婦年齡和多胎妊娠后，ART單胎妊娠發(fā)現(xiàn)早產(chǎn)的風(fēng)險(xiǎn)較自然妊娠增加了2倍[7]。此外，由于ART雙胚胎移植使雙胎妊娠率增加了30%，這也可能顯著增加早產(chǎn)發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)[8]。早產(chǎn)的胎兒各器官發(fā)育不成熟，可出現(xiàn)呼吸窘迫綜合征、高膽紅素血癥、壞死性小腸炎、腦室出血、動脈導(dǎo)管持續(xù)開放、視網(wǎng)膜病變、腦癱等，使新生兒的死亡率顯著增加[9]。

本研究通過前瞻性的隊(duì)列研究比較了單胚胎移植在宮頸錐切術(shù)后的不孕癥患者行IVF-ET助孕治療中的應(yīng)用，發(fā)現(xiàn)單胚胎移植不僅不降低活產(chǎn)率，而且能有效降低多胎率，這說明單胚胎移植在宮頸錐切術(shù)后患者中應(yīng)用是可行的。研究中雖然沒有發(fā)現(xiàn)兩組胎膜早破、早產(chǎn)、流產(chǎn)等不良妊娠結(jié)局的差距，但多胎率的增加會使上述不良妊娠結(jié)局風(fēng)險(xiǎn)增加。研究還發(fā)現(xiàn)雙胚胎移植組有4例發(fā)生極低/低體重兒出生，有1例發(fā)生圍產(chǎn)兒死亡，有1例發(fā)生巨大胎兒出生。而單胚胎移植組均無一病例發(fā)生。這可能跟雙胚胎移植多胎率增加相關(guān)。

本研究病例數(shù)少是研究的局限所在，未能觀察到單胚胎移植在改善胎膜早破、早產(chǎn)、流產(chǎn)等不良妊娠結(jié)局的作用，以后通過增加樣本量可能會得出更有臨床意義的結(jié)果。輔助生殖技術(shù)的治療目的是單胎、足月、健康的嬰兒出生，盡量減少雙胎妊娠，杜絕3胎妊娠分娩。在IVF-ET助孕中減少移植胚胎數(shù)是降低多胎妊娠最根本有效的措施，而宮頸錐切術(shù)后的患者妊娠發(fā)生流產(chǎn)、極早產(chǎn)、早產(chǎn)、胎膜早破及剖宮產(chǎn)的風(fēng)險(xiǎn)明顯增加，因此對于此類患者在IVF-ET中行單胚胎移植意義重大。

綜上所述，在IVF宮頸錐切術(shù)后不孕癥患者中行單胚胎移植不僅不降低活產(chǎn)率，而且能有效降低多胎率，進(jìn)而可能降低患者的妊娠期及圍生期風(fēng)險(xiǎn)。