羅志玉 王鈺 蘇銳 牟曉璐 鐘嘉翀

【摘 要】對核電站建設(shè)期異物事件根本原因進行了分析，對傳統(tǒng)人誤和組織錯誤進行了介紹，并應(yīng)用人因理論從防異物規(guī)范、防異物組織內(nèi)部溝通和防異物安全培訓(xùn)但個方面對核電站建設(shè)期異物控制進行了闡述，給出具體的風(fēng)險控制措施和建議。

【關(guān)鍵詞】防異物；風(fēng)險；人誤；組織；核電站

中圖分類號： TM623 文獻標(biāo)識碼： A 文章編號： 2095-2457（2018）32-0235-003

DOI：10.19694/j.cnki.issn2095-2457.2018.32.109

【Abstract】the nuclear power plant construction eyewinker incident root cause was analyzed， and the traditional error and error are introduced， and application for theory from the foreign specifications， prevent foreign body organization internal communication and the foreign body safety training but aspects of nuclear power plant construction foreign body control， concrete risk control measures and Suggestions are given.

【Key words】Foreign body prevention； Risk； People； Organizations； Nuclear power plant

0 前言

近年來，在核電站的建設(shè)過程中經(jīng)常發(fā)現(xiàn)異物事件，對核電機組后續(xù)的安全穩(wěn)定運行構(gòu)成極大威脅，造成巨大的經(jīng)濟損失。嚴重時，甚至?xí)l(fā)核安全事故。

防異物也一直是核電站風(fēng)險管理工作的重點方向，各個核電站都制訂了相應(yīng)的異物防范措施，從制度、組織和程序等方面全方位對異物風(fēng)險進行控制，并取得了一定的效果。余騰昱[1]等提到陽江核電站2014-2015年實行一系列防異物措施，2015年的質(zhì)量事件數(shù)量顯著降低。然而，出現(xiàn)異物的原因很復(fù)雜，現(xiàn)有制度和措施雖然有一定成效，但并未從根本上得到控制，還有待對異物事件源頭進行更廣泛和深入的研究，建立系統(tǒng)性異物控制標(biāo)準。

國內(nèi)的標(biāo)準中目前尚無對核電工程建設(shè)階段的專門異物控制標(biāo)準，主要執(zhí)行的技術(shù)標(biāo)準為法國RCC-M2000（2002）版，RCC-M中對于建設(shè)階段的異物控制的要求，主要是對完工設(shè)備的保護、開口及焊接過程的簡單的控制措施描述等，以原則性的要求為主（如F652），缺少具體的執(zhí)行的措施。

目前對于異物事件研究還未形成系統(tǒng)，大部分是核電站運營后防異物研究，核電站建設(shè)期研究較少。余騰昱[1]等通過陽江核電站工程項目在防異物方面的實踐，分析了目前核電站建設(shè)期間防異物存在的問題并介紹了防異物控制的具體措施。黃少青[2]對核電廠調(diào)試期間6起典型異物事件進行了分析，得出的結(jié)論是，共性的問題有三個方面：防異物控制措施不完善；對系統(tǒng)內(nèi)部的異物檢查不到位；工作人員防異物風(fēng)險意識不足。

大量異物事件源于人的不安全行為，僅靠完善提升防異物方法并不能解決根本問題，本文將應(yīng)用人因工程學(xué)理論，從組織管理方面去分析核電站建設(shè)期異物事件的根本原因，將提升防異物組織的可靠性作為異物風(fēng)險控制的重點，減少管理失誤，降低異物風(fēng)險。

1 傳統(tǒng)人誤和“組織錯誤”

傳統(tǒng)的人誤研究對象為個體，即用實驗心理學(xué)方法分析個體的人誤類型和形式以及各種個體行為的可靠性，因此在對事故原因的調(diào)查分析中，調(diào)查的重點都落在個人因素和技術(shù)設(shè)備方面。然而最后人們總結(jié)原因的時候發(fā)現(xiàn)，現(xiàn)今系統(tǒng)越來越自動化，非但沒有減少或控制人為失誤的發(fā)生，相反人因事故發(fā)生的可能性及影響卻增大了。

英國的心理學(xué)家Reason[4]著重分析了管理錯誤在事故中的作用后認為，在事故的所有貢獻因素中，最不容易察覺，因而危險最大的是那些系統(tǒng)中的“潛在錯誤”，即特指管理錯誤。當(dāng)沒有發(fā)生其他技術(shù)失效或人誤時，這些管理錯誤似乎并未對系統(tǒng)的安全構(gòu)成威脅，因而往往不被覺察到，或者不被認為是錯誤，而當(dāng)事后追查事故的原因時，那些作為事故“觸發(fā)器”的技術(shù)失效或人為失誤最為明顯，更易被人們認定為事故的直接原因。

而后其他心理學(xué)家[3]也紛紛提出了自己對潛在失效的見解，并使用“組織錯誤”的概念。組織錯誤本質(zhì)上也是一種人誤，但它不屬于傳統(tǒng)人誤的范疇；可以將組織錯誤理解為個體在行為或決策時由于知識經(jīng)驗缺乏而出現(xiàn)的人誤，沒有及時發(fā)現(xiàn)、控制而轉(zhuǎn)化成的制度、規(guī)則、程序、政策、戰(zhàn)略決策的缺陷或錯誤，如圖1所示：

于廣濤[3]歸納學(xué)者們的意見，組織的潛在失效或組織錯誤主要表現(xiàn)為：缺乏整體考慮、管理系統(tǒng)存在缺陷、培訓(xùn)不充分、不良安全文化和氛圍、不相容的管理目標(biāo)、組織失效、溝通失效。

2 異物事件分析

余騰昱[1]等提供的陽江核電項目2012-2014年防異物缺陷統(tǒng)計，參見表1。從該統(tǒng)計表可見安裝階段是異物事件多發(fā)期，因為該階段土建施工和安裝隊伍交叉施工，作業(yè)任務(wù)多。

另外，施工調(diào)試階段的異物種類參見表2，大部分是施工機具、工裝、環(huán)境垃圾和設(shè)備零部件等。

從目前可收集到的異物事件，異物事件原因類型表3所示。

從表1-表3可見，技術(shù)失效并不是異物事件主要原因，大部分是決策者失誤或操作者不安全行為導(dǎo)致異物遺留在系統(tǒng)或設(shè)備內(nèi)部。

3 以人因失誤理論為基礎(chǔ)的異物控制

根據(jù)人因失誤理論，結(jié)合之前核電站建設(shè)期間異物事件原因分析，其中防異物措施不足和防異物操作執(zhí)行不力是兩大原因，因此需要做的是除不斷提升防異物技術(shù)外，還需要加強組織管理，減少組織失誤，降低決策者失誤和操作者不安全行為。

而人因理論的視角下，組織管理對事故的影響主要反映在組織規(guī)范、組織溝通、組織功能、組織文化氛圍等，具體表現(xiàn)在員工的生理、心理、精神面貌等方面，最終體現(xiàn)在事故發(fā)生率上。

3.1 繼續(xù)完善防異物規(guī)范和標(biāo)準

對于組織規(guī)范而言，任何一個組織通常都會制定規(guī)則、程序、政策以及其他形式的規(guī)范來使員工的行為標(biāo)準化 。組織對員工制定的規(guī)范越全面、越完備、越具體，將人員行為標(biāo)準化，組織中工作群體成員的行為就越一致，越容易預(yù)測，人因事故產(chǎn)生的概率就會降低。

目前來看，核電站已經(jīng)開始分區(qū)域、分階段和分系統(tǒng)建立防異物程序和措施，但這些程序和措施還不是很完善，比如多起核電站發(fā)生設(shè)備內(nèi)遺留螺栓，廠家和承包商各執(zhí)一詞，互不承認異物來源，那么在設(shè)備進入工地現(xiàn)場的檢查環(huán)節(jié)中，異物狀態(tài)是未確定的。

根據(jù)組織錯誤理論[4]，建立行政管理屏障是非常重要的，這個屏障可以消除或減少人員失誤的不適當(dāng)動作。在一個事件中，如果有一個屏障保持完整無缺（不失效），那么它就會防止事件發(fā)生或減輕事件的后果。具體的行政管理屏障有：操作制度、企業(yè)政策 、員工培訓(xùn)和教育 、管理條例 、監(jiān)管實踐等。對于核電站來說，一個完善的防異物標(biāo)準或程序就是第一道屏障，能夠降低管理者的決策失誤引發(fā)的異物事件。

因此后續(xù)還需根據(jù)異物事件數(shù)據(jù)庫加強對異物事件根本原因分析，著力于防異物標(biāo)準的建立，確保形成規(guī)范系統(tǒng)性異物控制的要求， 整體提升異物控制的水平。

3.2 加強防異物組織內(nèi)部的溝通

根據(jù)人因理論，所謂組織溝通，是在組織中人與人之間的信息交流。防異物組織內(nèi)不僅包括工程公司和承包商，工程公司和承包商內(nèi)部還有不同的職能部門，內(nèi)部免不了存在種種障礙，只有通過有效溝通才能清除障礙，統(tǒng)一行動，達到防異物目標(biāo)。在防異物組織中，作為項目管理者的工程公司應(yīng)該是溝通的中心。

在實際工程項目中，人們常常將精力放在追求完美的解決方案上， 進行各種優(yōu)化。但實踐證明，沒有參加者對目標(biāo)和方案最佳的理解， 則不能取得最佳的解決， 即使有最優(yōu)的方案，也得不到最優(yōu)的效果。所以國際工程項目管理專家告誡，應(yīng)把精力放在使參加者最佳的理解和接受上。

首先，工程公司和承包商對于防異物目標(biāo)的認識是不一致的，若承包商及其員工不了解防異物工作的重要性，則現(xiàn)場操作者可能忽略異物或隱瞞不報則可能引發(fā)異物事故，因此工程公司應(yīng)通過班前會和其他例會制度不斷加強與各方的溝通，讓各承包商了解防異物總目標(biāo)、總計劃、防異物項目的實施方案和工作任務(wù)， 向他們作詳細的解釋和說明， 增加項目的透明度。

其次，工程公司和各承包商都應(yīng)該培訓(xùn)異物控制的基層管理人員， 使他們適應(yīng)項目防異物工作， 向他們解釋防異物管理程序和項目正式溝通方法、渠道；指導(dǎo)他們，并與他一齊商討如何工作， 如何把事情做得更好；經(jīng)常性解釋目標(biāo)、解釋計劃；發(fā)布任何指令后都要作出具體解釋，防止不理解和對抗情緒，降低人因失誤引發(fā)的異物事件。

最后，為了減少對抗、消除爭執(zhí)，取得更好地激勵效果，作為項目管理者的工程公司應(yīng)歡迎并鼓勵參加異物控制的承包商將項目實施狀況、遇到的困難、心中的不平和意見向他作了匯報。 這樣不僅可以獲得反映實際的信息， 而且可以發(fā)現(xiàn)對計劃和目標(biāo)的誤解， 及時糾正管理錯誤， 能更快、更及時地發(fā)現(xiàn)問題， 消除爭執(zhí)。

3.3 加強防異物組織內(nèi)部的培訓(xùn)

教育與培訓(xùn)，是指為使員工具有一定技能和知識，從而能夠安全有效地完成工作，培訓(xùn)的內(nèi)容為一般系統(tǒng)知識和特殊專業(yè)技能。主要指標(biāo)包括：安全文化培訓(xùn)、崗前技能培訓(xùn)、在職培訓(xùn)與復(fù)訓(xùn)、應(yīng)急措施等。

由于異物事件產(chǎn)生大部分是由于操作者的不安全行為，這種不安全行為產(chǎn)生的原因有很多，需要通過后期的培訓(xùn)和團隊的組織內(nèi)部的互檢等進行糾正。根據(jù)海月[7]等的研究，實驗結(jié)果顯示工人的自我保護意識及規(guī)范操作在經(jīng)過培訓(xùn)后會有良好的保持性，而過半個月后提醒他人的安全意識及習(xí)慣性不安全操作的培訓(xùn)效果已消退殆盡。

因此防異物安全培訓(xùn)的重點不是自我防護及規(guī)范操作，而是互檢和習(xí)慣性不安全行為的糾正。為了保持安全教育的效果，互檢和習(xí)慣性不安全行為的糾正都需要進行后續(xù)的鞏固培訓(xùn)。此外，在安全技能培訓(xùn)中若選擇師父帶徒弟模式，則需要注意規(guī)范師父的安全操作行為，避免傳授給徒弟不良的習(xí)慣性不安全操作行為。海月[7]等的研究實驗結(jié)果顯示，不良生產(chǎn)操作習(xí)慣一旦形成， 若要改變需要很強的教育干擾。

另外，恒川謙司[8]等對中日安全培訓(xùn)進行了對比，提出日本企業(yè)特別重視對班組長進行安全培訓(xùn)，因為班組長是在企業(yè)作業(yè)現(xiàn)場， 直接監(jiān)督屬下員工工作并下達指示的人員，人因理論也有類似發(fā)現(xiàn)。因此防異物培訓(xùn)中，承包商班組長是重點培訓(xùn)對象，因為班組長常在工程作業(yè)現(xiàn)場， 是最了解現(xiàn)場工作情況，可以最快、最早的發(fā)現(xiàn)現(xiàn)場安全問題。

4 結(jié)語

《核安全法》提到一個重要的原則，即建立縱深防御體系，其主要內(nèi)容是強調(diào)為防范復(fù)雜的事故發(fā)生，需要設(shè)置多層重疊的安全防護系統(tǒng)，從而構(gòu)成多道防線。如果有一個防線失效，其他防線仍然可以阻止危害事件的發(fā)生。從彌補人因失誤入手，在實際應(yīng)用中防范異物事故的發(fā)生，也應(yīng)該建立縱深防御體系，從防異物規(guī)范、防異物組織內(nèi)部溝通和防異物教育培訓(xùn)等方面設(shè)立多道防線控制異物風(fēng)險。

個體的可靠性是很難保證的，然而從人因工程學(xué)角度加強組織管理，可以提升防異物組織的可靠性，晚上防異物規(guī)范，降低現(xiàn)場操作人員不安全行為，更有效防范異物風(fēng)險，降低核電站建設(shè)和后期運營核風(fēng)險，提高核電站安全性。

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