顧梅蕾 陳改婷 鮑鶴玫

（1.北京市豐臺區(qū)解放軍第三〇二醫(yī)院，北京 100039；2.河北邯鄲市中心醫(yī)院）

難產(chǎn)又稱異常分娩是指影響分娩的產(chǎn)力、產(chǎn)道、胎兒及精神心理因素發(fā)生異常，或者四個因素間不能相互適應(yīng)，而使分娩進(jìn)展受到阻礙［1］。當(dāng)前產(chǎn)科工作的重點(diǎn)是一旦出現(xiàn)難產(chǎn)怎樣處理，而不是早期使用非醫(yī)療方法預(yù)防、發(fā)現(xiàn)難產(chǎn)。難產(chǎn)也是常見的剖宮產(chǎn)的原因。因此，早期識別和干預(yù)因精神心理因素導(dǎo)致的難產(chǎn)，是促進(jìn)母嬰舒適，降低剖宮產(chǎn)率的重要措施。

1 研究背景

Penny Simkin和Ruth Anchet首次介紹了情感難產(chǎn)的概念以及如何導(dǎo)致分娩并發(fā)癥的原理，同時也提供了簡單有效的護(hù)理措施來改善這些問題。他們將情感難產(chǎn)定義為，因精神心理因素發(fā)生異常使機(jī)體兒茶酚胺分泌過多，產(chǎn)時子宮和胎盤的血液循環(huán)減少，最終導(dǎo)致無效宮縮、產(chǎn)程異常［2］。國內(nèi)只是將精神心理因素作為決定分娩的四因素之一，并無系統(tǒng)研究和完整的理論基礎(chǔ)。資料顯示，95%的女性在分娩過程中會產(chǎn)生強(qiáng)烈的恐懼感、孤獨(dú)感，宮縮疼痛也使她們痛苦［3］。近10年來中國剖宮產(chǎn)率逐年上升，因社會因素行剖宮產(chǎn)比率上升到前三位，其原因主要是心理因素，懼怕產(chǎn)痛［4］。

2 難產(chǎn)的心理生理學(xué)因素

Michel Odent在20世紀(jì)60年代提出假設(shè)，如果產(chǎn)婦以“哺乳動物的方式”分娩，產(chǎn)程進(jìn)展可能會更順利。人類大腦受到過度刺激后會抑制產(chǎn)程進(jìn)展，因為產(chǎn)程涉及內(nèi)分泌系統(tǒng)與大腦原始部分的協(xié)調(diào)。Odent主張改變現(xiàn)代的產(chǎn)科設(shè)施和護(hù)理方式，盡量減少對大腦皮層的刺激。哺乳動物即將分娩時常會尋求舒適、安全、隱蔽、燈光昏暗的空間。今天的產(chǎn)科設(shè)施，如明亮的燈光、陌生人、接連不斷的問題、不熟悉的場景和聲音等，頻繁地刺激產(chǎn)婦的大腦，原始大腦最佳運(yùn)作功能受到抑制而導(dǎo)致難產(chǎn)。當(dāng)機(jī)體遭遇危險、恐懼、焦慮或其他形式的不良刺激時，產(chǎn)婦的應(yīng)激反應(yīng)可使產(chǎn)程減慢?，F(xiàn)已證實(shí)，產(chǎn)婦的這種心理變化會使機(jī)體產(chǎn)生一系列變化，如心率加快、呼吸急促、肺內(nèi)氣體交換不足，致使子宮缺氧收縮乏力、宮口擴(kuò)張緩慢、胎先露下降受阻、產(chǎn)程延長、同時也促使產(chǎn)婦神經(jīng)內(nèi)分泌發(fā)生變化，交感神經(jīng)興奮，釋放兒茶酚胺，血壓升高，最終導(dǎo)致胎兒缺血缺氧，胎兒窘迫［2］。

3 難產(chǎn)的心理評估

3.1 對產(chǎn)婦心理的評估［5］

3.1.1 評估方式 評估產(chǎn)婦情感狀態(tài)的最好方式是詢問產(chǎn)婦的感受：“剛才宮縮時你感覺怎樣？”，通過具體的問題可以得知產(chǎn)婦的困擾和擔(dān)心，而不是僅僅通過觀察來評估。宮縮時，發(fā)出聲音和行動的產(chǎn)婦能表達(dá)釋放出自己的感受，這些產(chǎn)婦可能感覺更好；助產(chǎn)士需要與產(chǎn)婦主動交流，詢問其感受，對保持平靜無聲的產(chǎn)婦須格外關(guān)注。

3.1.2 評估時機(jī) 在潛伏期的宮縮間歇，通過詢問產(chǎn)婦的感受來評估產(chǎn)婦的情感狀態(tài)、情感需求以及她是否能很好的應(yīng)對，或是否存在焦慮，這些將有助于產(chǎn)婦身邊的助產(chǎn)士和家人為她提供恰當(dāng)?shù)那楦兄С?。研究發(fā)現(xiàn)，潛伏期有心理壓力的產(chǎn)婦，滯產(chǎn)與胎兒宮內(nèi)窘迫的發(fā)生率及相關(guān)干預(yù)措施都會增加。潛伏期是精神心理因素導(dǎo)致產(chǎn)程異常的決定性階段。

3.2 對產(chǎn)婦應(yīng)對能力的評估［2］

3.2.1 產(chǎn)婦應(yīng)對觀點(diǎn)的發(fā)展 產(chǎn)婦應(yīng)對觀點(diǎn)是產(chǎn)科醫(yī)務(wù)人員對于產(chǎn)婦在產(chǎn)程中行為舉止正常與否的判斷。根據(jù)Michel Odent的研究，頻繁不斷地干擾和陌生環(huán)境很難或不可能使產(chǎn)婦精神或身體放松、“關(guān)閉”大腦皮層、發(fā)動分娩本能。20世紀(jì)40年代分娩教育項目首次在西方出現(xiàn)，當(dāng)時對產(chǎn)婦強(qiáng)大的分娩本能和多感官的應(yīng)對方式知之甚少，產(chǎn)程中產(chǎn)婦沉默無聲或不動就是“應(yīng)對良好”，看護(hù)者也常常力圖使產(chǎn)婦平靜下來。而現(xiàn)在我們鼓勵運(yùn)動、慢舞和有節(jié)奏的發(fā)聲，能有效地減輕產(chǎn)婦疼痛和壓力。

3.2.2 第一產(chǎn)程應(yīng)對要素 包括放松 （Relaxation）、節(jié)奏（Rhythm）和習(xí)慣行為（Ritual）三要素，簡稱 3R。

3.2.2.1 節(jié)奏 節(jié)奏是應(yīng)對方式的基本要素。有節(jié)奏地呼吸、發(fā)聲、搖擺、輕拍、自我安慰，甚至有韻律的精神活動，如：宮縮時計數(shù)呼吸、重復(fù)頌詞、大聲或低聲唱歌，這些都是產(chǎn)婦可以使用的應(yīng)對技術(shù)。當(dāng)產(chǎn)婦沒有擔(dān)心害怕、未受到干擾和行為限制時，這些應(yīng)對行為會自然地顯現(xiàn)出來。產(chǎn)婦能夠本能地、自發(fā)地、有節(jié)奏地應(yīng)對。

3.2.2.2 放松和習(xí)慣行為 習(xí)慣行為是指連續(xù)的同一節(jié)奏行為，常涉及其他人（陪伴者、導(dǎo)樂或其他人）。產(chǎn)婦希望這些陪伴者在每次宮縮時繼續(xù)提供按摩，增進(jìn)舒適。他們可以擁抱、輕撫或搖擺產(chǎn)婦，和著產(chǎn)婦的呻吟或節(jié)奏與產(chǎn)婦說話，幫助產(chǎn)婦找回節(jié)奏感。

3.2.3 第二產(chǎn)程應(yīng)對要素 當(dāng)胎頭下降進(jìn)入陰道后，產(chǎn)婦的自發(fā)性強(qiáng)烈用力欲望釋放時，骨盆底肌肉放松，產(chǎn)婦開始嘗試控制自己的產(chǎn)程，此時3R就不再適用了。助產(chǎn)士的職責(zé)是盡可能不打擾產(chǎn)婦，繼續(xù)監(jiān)護(hù)產(chǎn)婦和胎兒的狀況，給予其所需的鼓勵和安慰，并盡可能容忍和支持產(chǎn)婦的本能行為。產(chǎn)婦的哼哼聲（甚至是宮縮時的吼叫）、本能欲望下的自發(fā)性用力、用力間歇期渴望呼吸、尋找舒適體位等，都是產(chǎn)婦“應(yīng)對良好”的表現(xiàn)。

4 難產(chǎn)的心理誘發(fā)因素及識別

4.1 第一產(chǎn)程誘發(fā)難產(chǎn)的心理因素［2］產(chǎn)婦的情感狀態(tài)常常與其以往的經(jīng)歷相關(guān)，如：難產(chǎn)史，兒童期遭受身體、性、情感的虐待，家庭不和，擔(dān)心當(dāng)前嚴(yán)重的健康問題，家庭暴力，文化因素，母親的不良分娩史以及其對分娩的認(rèn)知等。

4.1.1 活躍期心理困擾的識別［2］產(chǎn)婦表達(dá)或顯出恐懼或焦慮，缺乏應(yīng)對宮縮的節(jié)奏和習(xí)慣行為，對中等強(qiáng)度的宮縮或檢查反應(yīng)強(qiáng)烈，肌肉高度緊張，對工作人員的要求過分、不信任、憤怒或不滿，對看護(hù)者的行為表現(xiàn)出強(qiáng)烈的控制欲望，極度痛苦、身體翻滾、恐慌、尖叫、對有益的建議表示懷疑。

4.1.2 處理 助產(chǎn)士應(yīng)盡可能詳細(xì)地了解產(chǎn)婦的一般情況、身體健康狀況、家庭狀況、孕產(chǎn)史及其對分娩的認(rèn)知程度，給予產(chǎn)婦充分的關(guān)注。通過詢問、觀察等方式幫助產(chǎn)婦表達(dá)自己的焦慮。及時識別并提供建議，如：鼓勵產(chǎn)婦站立、多活動，利用一切可利用的支持資源，照顧關(guān)懷產(chǎn)婦。

4.2 第二產(chǎn)程誘發(fā)難產(chǎn)的心理因素［2］產(chǎn)婦疲勞，有性虐待史，擔(dān)心不能勝任母親角色，擔(dān)心孩子的健康，向陌生人暴露會陰的羞愧感，前次分娩時于第二產(chǎn)程行剖宮產(chǎn)，產(chǎn)程中對產(chǎn)婦照顧不周等。

4.2.1 第二產(chǎn)程心理困擾的識別［2］產(chǎn)婦口述和面露擔(dān)心，喊叫或驚慌，會陰部緊繃、分散性用力、不能使骨盆底放松，祈求將嬰兒拿出來或“敲打著”請求使用藥物，對看護(hù)者的建議拒絕采納。

4.2.2 處理 給予產(chǎn)婦時間，使其適應(yīng)第二產(chǎn)程強(qiáng)烈的感覺和情感體驗，防止操之過急，看護(hù)者不要提高聲音督促產(chǎn)婦用力。鼓勵產(chǎn)婦表達(dá)其感受，承認(rèn)并證實(shí)她的擔(dān)心，給予適當(dāng)?shù)陌参?、鼓勵，介紹產(chǎn)程進(jìn)展，提供恰當(dāng)?shù)男畔ⅲㄈ纾豪龃蟊愫苷５龋?，嘗試讓產(chǎn)婦在坐便椅上用力。不提倡遵循產(chǎn)程進(jìn)展速度和使看護(hù)者便利的原則進(jìn)行干預(yù)，如：過早用力、不活動、仰臥位和時間限制。

5 心理支持的干預(yù)措施

5.1 提供舒適的感官刺激

5.1.1 提供舒適的分娩環(huán)境 分娩區(qū)的環(huán)境力求簡潔、舒適、安全、溫度適宜，光線柔和。減少刺激性聲音，如：大聲說話、關(guān)門聲、胎心監(jiān)護(hù)等儀器的聲響。提供一個私密的、沒有約束的環(huán)境，避免不必要的工作人員進(jìn)入房間。

5.1.2 音樂干預(yù) 音樂療法的作用原理是分散患者的注意力［6］，使血液中的內(nèi)咖肽含量增加，具有明顯的降低疼痛的作用［7］。隨著音樂，患者可循入自身熟悉而舒適的心境。建議使用流暢舒緩、情感平和、低調(diào)弦樂或低音銅管演奏樂曲，每分鐘60～80 拍，音量約 60 dB［8］。 彭茹鳳［9］等的研究證實(shí)，音樂療法配合長強(qiáng)穴按壓有利于縮短產(chǎn)程時間，提高自然分娩率，是一種簡單、有效的護(hù)理方法。

5.2 激勵式分娩

5.2.1 原理 激勵式分娩機(jī)制是通過激勵使產(chǎn)婦始終處于高度興奮狀態(tài)，大腦皮層的廣泛興奮不僅能增加腎上腺皮質(zhì)激素、甲狀腺激素的分泌，升高血糖，增強(qiáng)機(jī)體應(yīng)激能力，同時能促進(jìn)內(nèi)源性垂體后葉催產(chǎn)素的脈沖釋放，增加子宮平滑肌細(xì)胞內(nèi)鉀離子的濃度，增強(qiáng)興奮—收縮偶聯(lián)，增加產(chǎn)力［10］。

5.2.2 干預(yù)措施 進(jìn)入產(chǎn)程后，針對產(chǎn)婦特定的生理及心理狀況進(jìn)行有效的宣教、指導(dǎo)和情感支持，使產(chǎn)婦對分娩充滿信心。導(dǎo)樂或助產(chǎn)士在整個產(chǎn)程采用持續(xù)性生理、心理、體力支持，激發(fā)產(chǎn)婦自然分娩的信心，應(yīng)用按摩、指壓、呼吸減輕產(chǎn)痛，通過心理假慰滿足產(chǎn)婦對產(chǎn)程進(jìn)展是否順利的強(qiáng)烈關(guān)注［11］。尤其在第二產(chǎn)程，相對限制產(chǎn)程時間，能使產(chǎn)婦大腦處于興奮狀態(tài)，注意力高度集中，主觀上感到疼痛減輕，產(chǎn)力倍增，能在預(yù) 定時間內(nèi) 結(jié)束分娩［12，13］。

5.3 Doula陪伴分娩 由美國醫(yī)生克勞斯（MKlaus）倡導(dǎo)，是指由經(jīng)驗豐富的助產(chǎn)士在產(chǎn)前、產(chǎn)中、產(chǎn)后陪伴產(chǎn)婦，給予經(jīng)驗上的交流，心理上的安慰，情感上的支持，生理上的幫助，幫助產(chǎn)婦在分娩過程中控制焦慮和恐懼心理，同時能降低兒茶酚胺的分泌和增加縮宮素的分泌，實(shí)現(xiàn)舒適的分娩過程［14］。

5.4 催眠分娩術(shù) 通過培訓(xùn)矯正深植于產(chǎn)婦頭腦里分娩疼痛的認(rèn)知，把分娩疼痛觀念轉(zhuǎn)變?yōu)榉置涫孢m。調(diào)整心態(tài)，改變思維，對內(nèi)心世界進(jìn)行治療，常涉及大量心理和心靈治療方面的內(nèi)容，運(yùn)用催眠和心理干預(yù)來減輕分娩的痛苦，不僅提高了自然分娩率，而且能夠減少產(chǎn)傷，是近年來開展的分娩鎮(zhèn)痛新技術(shù)［15］。

6 展望

精神心理因素引發(fā)的難產(chǎn)與分娩疼痛有直接聯(lián)系，產(chǎn)痛是每一個產(chǎn)婦一生中經(jīng)歷的最劇烈的疼痛［16］。分娩疼痛產(chǎn)生的不良情緒和待產(chǎn)的疲勞又影響產(chǎn)婦的痛域，使產(chǎn)婦對宮縮疼痛更加敏感［17］。產(chǎn)科醫(yī)生、助產(chǎn)士的態(tài)度是影響分娩鎮(zhèn)痛率的關(guān)鍵因素［18］。應(yīng)充分發(fā)揮連續(xù)性助產(chǎn)服務(wù)的作用，加強(qiáng)產(chǎn)前宣教，使產(chǎn)婦了解分娩及減輕分娩疼痛的有關(guān)知識，教會產(chǎn)婦正確評估分娩疼痛，學(xué)會使用放松技巧進(jìn)行呼吸訓(xùn)練，有助于減輕分娩疼痛。另外盡可能獲得全面的社會支持，特別是尋求周圍重要成員，如丈夫的情感支持也很重要［19］。

以上討論的舒適性措施是助產(chǎn)士應(yīng)該掌握，并且可以在臨床廣泛運(yùn)用的緩解產(chǎn)痛方法。除此之外，還有經(jīng)皮電神經(jīng)刺激儀（TENS）、芳香療法、冷療與熱療、水療、分娩球、體位管理和運(yùn)動等非藥物鎮(zhèn)痛方法，由于其創(chuàng)傷小、無藥物副反應(yīng)而受到青睞，在產(chǎn)科界逐漸成為研究熱點(diǎn)［20］。讓每一個產(chǎn)婦都能經(jīng)歷愉快而健康的分娩過程，讓分娩回歸自然，實(shí)行人性化分娩是國際圍產(chǎn)服務(wù)發(fā)展的方向。

〔1〕 樂杰.婦產(chǎn)科學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2010：65.

〔2〕 陳改婷主譯.產(chǎn)程進(jìn)展手冊[M].西安：世界圖書出版公司，2011：18-149.

〔3〕 李麗君，申靈芝.分娩球配合助產(chǎn)士一對一導(dǎo)樂陪伴分娩臨床分析[J].中國醫(yī)藥指南，2011，9（2）：84-85.

〔4〕 成金煥，溫慧文，林潔榮，等.全產(chǎn)程分階段應(yīng)用拉瑪澤分娩法對產(chǎn)婦疼痛及分娩結(jié)局的影響[J].現(xiàn)代臨床護(hù)理，2011，10（7）：42-44.

〔5〕 Simkin P.Supportive care during labor：a guide for busy nurses[J].J Obstet，Gynecol Neonatal Nurs，2002，31（6）：721.

〔6〕 Nilsson U.The anxiety and pain-reducing effects of music interventions：a systematic review[J].AORN Journal，2008，87（4）：780.

〔7〕 陸緘琦.音樂治療在臨床護(hù)理中的應(yīng)用進(jìn)展[J].上海護(hù)理，2009，9（1）：60-63.

〔8〕 The Joanna Briggs Institute.音樂干預(yù)在醫(yī)院中的應(yīng)用[J].中華護(hù)理雜志，2011，46（1）：101-103.

〔9〕 彭茹鳳，胡艷寧，魏慧玲，等.音樂療法配合長強(qiáng)穴按壓對初產(chǎn)婦產(chǎn)程及分娩結(jié)局的影響[J].中華護(hù)理雜志，2011,46（1）：79-80.

〔10〕 姚維銀.激勵式分娩機(jī)制配合拉瑪澤呼吸在導(dǎo)樂分娩中的應(yīng)用[J].實(shí)用臨床醫(yī)藥雜志，2010，14（16）：98.

〔11〕 蔣紅梅，李力，王賢華，等.激勵式護(hù)理干預(yù)促進(jìn)自然分娩的隨機(jī)對照研究[J].解放軍護(hù)理雜志，2005，22（9）：12-14.

〔12〕 邢玲.自然分娩中激勵式心理護(hù)理的臨床效應(yīng)[J].中華現(xiàn)代護(hù)理學(xué)雜志，2006，3（11）：1047.

〔13〕 黃玲.激勵式心理護(hù)理在第二產(chǎn)程的臨床應(yīng)用[J].齊齊哈爾醫(yī)學(xué)院學(xué)報，2009，30（14）：1806.

〔14〕 徐銘軍.陰道分娩鎮(zhèn)痛相關(guān)熱點(diǎn)問題[J].中國實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志，2012，28（2）：110-114.

〔15〕 王娟，宋洋，楊艷.影響產(chǎn)婦運(yùn)用分娩呼吸方法依從性的因素研究[J].護(hù)理研究，2010，24（1）：24-26.

〔16〕 Kuczkowski KM，Chandra S.Maternal satisfaction with singledose spinal analgesia for labor pian in Indonesia：a landmark study[J].J Anesth，2008，22（1）：55-58.

〔17〕 曾倩，黃雪蓮，鄭麗千.孕期拉瑪澤減痛分娩法培訓(xùn)對分娩過程的影響[J].中國婦幼保健，2010，25（7）：899-890.

〔18〕 徐銘軍，吳新民.分娩鎮(zhèn)痛的現(xiàn)狀與臨床應(yīng)用[J].中國實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志，2006，22（7）：548.

〔19〕 顧梅蕾，高會榮，曹嫚，等.1572例孕婦心理健康狀況分析及對策[J].護(hù)理實(shí)踐與研究，2011，8（24）：7-9.

〔20〕 Martensson L，Wallin G.Use of acupuncture and sterile water injection for labor pain：a survey in sweden[J].Birth，2006，33（4）：289.