211400儀征市人民醫(yī)院超聲科，江蘇

急性附睪炎是中青年男性較為常見(jiàn)的陰囊內(nèi)感染性疾病，該病多是由于后尿道炎、前列腺炎及精囊炎沿輸精管逆行感染所致，而血行感染少見(jiàn)[1，2]。急性附睪炎發(fā)作時(shí)可伴有明顯的患側(cè)陰囊腫脹、陰囊皮膚發(fā)紅、發(fā)熱，同時(shí)還伴有嚴(yán)重的疼痛，并可沿精索、下腹部以及會(huì)陰部放射，對(duì)患者的日常生活和工作造成不良的影響[3，4]。彩色多普勒超聲檢查是目前臨床上較為成熟的診斷方法，已廣泛地應(yīng)用于心臟、肢體血管和淺表器官以及腹部、婦產(chǎn)等檢查，具有無(wú)創(chuàng)傷、成像清晰、檢查方便等優(yōu)勢(shì)[5，6]。何勇等研究表明[7]，彩色多普勒超聲能清晰地顯示急性附睪炎病灶的部位、形態(tài)、大小及與周?chē)徑M織的關(guān)系，臨床應(yīng)用價(jià)值較高。本研究探討高頻彩色多普勒超聲診斷急性附睪炎患者的價(jià)值，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

資料與方法

2014年9月-2018年4月收治急性附睪炎患者59例。年齡18～83歲，平均(41.1±5.3)歲?；颊呔鶠槭状伟l(fā)病，發(fā)病至就診時(shí)間6 h～4 d，平均(16.3±4.6)h。所有患者來(lái)院就診時(shí)均主訴患側(cè)陰囊疼痛、觸痛、腹股溝牽涉痛，觸診可見(jiàn)陰囊腫大，部分患者整個(gè)附睪形成一硬塊。所有患者入院后均完善相關(guān)檢查，并指導(dǎo)患者進(jìn)行高頻彩色多普勒超聲檢查。

方法：采用GE LOGIQ E9、GE LOGIQ 7彩色多普勒超聲診斷儀，探頭頻率7.5～12.0 MHz。進(jìn)入檢查室后囑咐患者放松心情，患者取仰臥位，向兩邊分開(kāi)兩腿以充分暴露陰囊，囑患者將陰莖向上提固定，將超聲探頭置于陰囊處，對(duì)陰囊進(jìn)行多切面掃查。先應(yīng)用二維超聲對(duì)陰囊、睪丸及附睪進(jìn)行各個(gè)方向的切面掃查，重點(diǎn)觀察患側(cè)睪丸及附睪的大小、形態(tài)及內(nèi)部回聲，仔細(xì)觀察有無(wú)睪丸鞘膜積液。此后應(yīng)用彩色多普勒血流顯像(CDFI)觀測(cè)睪丸及附睪內(nèi)的血流情況及頻譜特征，記錄動(dòng)脈血流峰值(Vs)，測(cè)量阻力指數(shù)(RI)。

結(jié) 果

本組59例患者均順利完成超聲檢查，其中病灶位于左側(cè)附睪者30例，右側(cè)附睪者27例，雙側(cè)附睪者2例；附睪頭部增大明顯者3例，附睪尾部增大明顯者47例，附睪呈彌漫性增大者9例；合并睪丸鞘膜積液8例。所有患者均根據(jù)超聲結(jié)果及臨床表現(xiàn)決定采用保守治療或手術(shù)治療，其中2例患者最終接受手術(shù)治療痊愈。

主要聲像表現(xiàn)：急性附睪炎患者的二維超聲聲像圖主要表現(xiàn)為病變部位的附睪伴有不同程度的體積增大，且多以尾部增大較明顯，腫大處多呈結(jié)節(jié)狀表現(xiàn)，形態(tài)類(lèi)似于圓形狀團(tuán)塊。彌漫性增大多表現(xiàn)為附睪尾部、體部、頭部彌漫增大，所有腫大處的內(nèi)部回聲不均勻，強(qiáng)度可偏低或強(qiáng)弱不均(圖1)。合并睪丸鞘膜積液的8例患者可見(jiàn)陰囊內(nèi)無(wú)回聲區(qū)，其大小取決于鞘膜積液量，同時(shí)無(wú)回聲區(qū)也可見(jiàn)浮動(dòng)的點(diǎn)狀低回聲或細(xì)線(xiàn)樣或多數(shù)分隔狀不規(guī)則回聲(圖2)。

患處附睪CDFI表現(xiàn)：急性附睪炎患者患側(cè)附睪經(jīng)CDFI檢測(cè)可見(jiàn)內(nèi)部有較豐富的血流信號(hào)，血流速度增快并可呈較密集團(tuán)簇狀、條狀及粗點(diǎn)狀血流信號(hào)(圖1)。血流頻譜以靜脈頻譜及填充型動(dòng)脈頻譜為主，同時(shí)顯示RI減低。本組Vs為7.0～24.3 cm/s，RI為0.55～0.70(圖 3)。

圖1 附睪尾增大及CDFI顯示血流豐富

圖2 附睪尾增大及睪丸鞘膜積液

圖3 患者附睪CDFI表現(xiàn)

討 論

附睪是一個(gè)由多數(shù)曲折、細(xì)小的管子構(gòu)成的器官，一頭連接著輸精管，另一頭連接著睪丸的曲細(xì)精管[8，9]。在解剖結(jié)構(gòu)上，附睪是緊貼著睪丸的上端和后緣，可分為頭、體、尾3個(gè)部分，其中頭部由輸出小管蟠曲而成，輸出小管的末端連接一條附睪管，附睪管長(zhǎng)約4～5 m，蟠曲構(gòu)成了附睪的體部和尾部。附睪炎急性發(fā)作時(shí)，患者可感受到明顯的急性陰囊腫痛，并可放射至腹股溝及腰部，同時(shí)附睪觸摸時(shí)會(huì)有明顯的疼痛和壓痛，肉眼也可見(jiàn)附睪體內(nèi)顯著增大[10，11]。目前，引發(fā)急性附睪炎的病因較多，主要病因包括細(xì)菌、病毒和寄生蟲(chóng)等，而發(fā)病機(jī)制尚未完全闡明，臨床上多認(rèn)為與尿液逆流進(jìn)入輸精管導(dǎo)致感染有關(guān)，也可通過(guò)血行和淋巴路徑感染[12]。急性附睪炎經(jīng)久不治或療效欠佳可導(dǎo)致疾病的進(jìn)一步發(fā)展，可引起精索血運(yùn)障礙，繼而誘發(fā)睪丸缺血、缺氧及損傷，嚴(yán)重者甚至可發(fā)生睪丸梗死[13]。因此，在急性附睪炎早期就應(yīng)給予患者有效的診斷和積極的治療，防止疾病的進(jìn)一步發(fā)展。

彩色多普勒超聲作為一種高效的醫(yī)用設(shè)備，其可用于全身各部位臟器的超聲檢查，尤其在心臟、肢體血管和淺表器官以及腹部、婦產(chǎn)科等領(lǐng)域具有較高的應(yīng)用價(jià)值。研究顯示[14]，高頻彩色多普勒超聲檢查具有方便快捷、對(duì)機(jī)體無(wú)放射線(xiàn)損傷、分辨率高、可顯示血流情況、可床旁檢查等優(yōu)點(diǎn)，能為疾病的診斷提供有效、豐富的臨床信息，因而在臨床上應(yīng)用較為廣泛。薛恩生等研究顯示[15]，109例正常成年人的附睪頭部靠頂端呈等回聲，近似于睪丸回聲，而其余部分(包括體、尾部)呈均勻低回聲，考慮與附睪頭內(nèi)的輸出小管結(jié)構(gòu)排列類(lèi)似于睪丸的曲細(xì)精管，因而其回聲也與睪丸回聲相似；附睪管的管腔內(nèi)徑比輸出小管大，且儲(chǔ)存有精液，故附睪體尾回聲要比頭部弱。本研究結(jié)果顯示，59例急性附睪炎患者的附睪頭、體、尾部均有不同程度的腫大，且腫大處的內(nèi)部回聲不均勻，強(qiáng)度可偏低或強(qiáng)弱不均，與相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道的結(jié)果相近[16，17]。本研究急性附睪炎患者CDFI檢測(cè)可見(jiàn)患側(cè)附睪內(nèi)部有較豐富的血流信號(hào)，血流速度明顯增快，與正常的附睪內(nèi)CDFI顯示為緩慢的靜脈血流有顯著的不同，考慮與急性附睪炎患者機(jī)體存在明顯的炎性反應(yīng)，導(dǎo)致血管數(shù)量的增加和血管擴(kuò)張，血流速度明顯增快有關(guān)[18]。

急性附睪炎是附睪與睪丸疾病的一種，臨床上常見(jiàn)的還有睪丸扭轉(zhuǎn)、附睪結(jié)核、附睪腫瘤等，因此臨床上還需對(duì)上述疾病進(jìn)行鑒別診斷。①急性附睪炎與睪丸扭轉(zhuǎn)的鑒別診斷。睪丸扭轉(zhuǎn)又稱(chēng)精索扭轉(zhuǎn)，其臨床表現(xiàn)為起病急、睪丸持續(xù)性劇痛等。睪丸扭轉(zhuǎn)的彩色多普勒超聲主要表現(xiàn)為精索位置異常和睪丸腫大，同時(shí)CDFI顯示為患側(cè)睪丸內(nèi)部動(dòng)脈血流明顯減少或消失，扭轉(zhuǎn)時(shí)間過(guò)長(zhǎng)時(shí)還可導(dǎo)致睪丸內(nèi)無(wú)血流灌注，聲像圖可顯示不均勻的低回聲。急性附睪炎與睪丸扭轉(zhuǎn)的主要鑒別點(diǎn)在血流信號(hào)方面，急性附睪炎的血流信號(hào)較睪丸扭轉(zhuǎn)要明顯地更為豐富。②急性附睪炎與附睪結(jié)核的鑒別診斷。附睪結(jié)核又稱(chēng)結(jié)核性附睪炎，其典型的聲像圖表現(xiàn)為附睪腫大，附睪內(nèi)部顯示有強(qiáng)回聲的纖維化或鈣化灶等聲影特點(diǎn)，同時(shí)CDFI顯示附睪內(nèi)無(wú)特征性血流信號(hào)。急性附睪炎與附睪結(jié)核的鑒別要點(diǎn)是鈣化灶強(qiáng)回聲，急性附睪炎的回聲偏低或強(qiáng)弱不均，同時(shí)多不伴有鈣化灶的聲影特點(diǎn)。有研究指出[19]，附睪結(jié)核的聲像表現(xiàn)與其不同時(shí)期的病理改變有一定的關(guān)聯(lián)，臨床上不能僅憑鈣化灶聲影就診斷為附睪結(jié)核，應(yīng)對(duì)患者的臨床資料及檢查結(jié)果進(jìn)行綜合分析后判斷。③急性附睪炎與附睪腫瘤的鑒別診斷。附睪腫瘤在臨床上較為少見(jiàn)，且無(wú)特異性表現(xiàn)，根據(jù)病理性質(zhì)可分為良性和惡性。研究顯示[20]，良性附睪腫瘤的超聲表現(xiàn)為低、高或囊實(shí)性回聲，邊界清晰，CDFI未顯示血流信號(hào)；惡性附睪腫瘤的超聲表現(xiàn)為實(shí)性非均質(zhì)性回聲，邊界不清晰，可侵犯睪丸及周?chē)M織，CDFI顯示低速高阻血流信號(hào)。由此可見(jiàn)，血流信號(hào)也是鑒別急性附睪炎與附睪腫瘤的要點(diǎn)，急性附睪炎血流信號(hào)較為豐富，而附睪腫瘤可表現(xiàn)為無(wú)血流信號(hào)或低血流高阻力的聲像特點(diǎn)。對(duì)于上述不同的附睪疾病進(jìn)行診斷時(shí)，不能單憑超聲聲像圖的特點(diǎn)就下定論，還需結(jié)合患者臨床表現(xiàn)及病理檢查結(jié)果做出準(zhǔn)確的判斷。

綜上所述，高頻彩色多普勒超聲檢查具有方便快捷、無(wú)創(chuàng)傷、安全可靠、經(jīng)濟(jì)實(shí)惠等優(yōu)點(diǎn)，不僅能直觀顯示睪丸及附睪的細(xì)微結(jié)構(gòu)和微小病灶，還可反映病灶內(nèi)部的血流情況，在急性附睪炎與其他附睪疾病的鑒別診斷中也有一定的應(yīng)用價(jià)值，為臨床診斷和治療提供了可靠的信息，值得推廣應(yīng)用。

醫(yī)改重點(diǎn)難點(diǎn)問(wèn)題逐步突破

近日，國(guó)家衛(wèi)生健康委就北京等多地深化醫(yī)改典型經(jīng)驗(yàn)情況召開(kāi)新聞發(fā)布會(huì)。國(guó)家衛(wèi)生健康委體改司監(jiān)察專(zhuān)員姚建紅在會(huì)上表示，近年來(lái)，深化醫(yī)改取得重大階段性進(jìn)展，涌現(xiàn)出一批敢啃“硬骨頭”、勇于探索創(chuàng)新的典型地區(qū)，形成了一批符合實(shí)際、可復(fù)制可推廣的經(jīng)驗(yàn)做法。

姚建紅指出，在分級(jí)診療制度建設(shè)方面，各地重點(diǎn)圍繞改革完善基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)運(yùn)行機(jī)制、醫(yī)聯(lián)體、醫(yī)共體、縣鄉(xiāng)一體化、家庭醫(yī)生簽約服務(wù)、收入分配制度改革和醫(yī)保政策引導(dǎo)等方面進(jìn)行探索；在現(xiàn)代醫(yī)院管理制度方面，重點(diǎn)圍繞公立醫(yī)院薪酬改革、醫(yī)療服務(wù)價(jià)格改革、落實(shí)政府責(zé)任、公立醫(yī)院章程試點(diǎn)等方面進(jìn)行探索；在全民醫(yī)保制度建設(shè)方面，重點(diǎn)圍繞支付方式改革、總額預(yù)付、超支合理分擔(dān)、實(shí)施健康扶貧、構(gòu)建多層次全民醫(yī)保體系等方面進(jìn)行探索；在藥品供應(yīng)保障制度建設(shè)方面，重點(diǎn)圍繞藥品和耗材集中采購(gòu)、“兩票制”、短缺藥供應(yīng)保障和使用等方面進(jìn)行探索；在綜合監(jiān)管制度方面，重點(diǎn)圍繞在線(xiàn)監(jiān)管、醫(yī)保智能控費(fèi)、創(chuàng)新綜合監(jiān)管機(jī)制等方面進(jìn)行探索；在“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療健康”方面，重點(diǎn)圍繞推動(dòng)智慧醫(yī)院服務(wù)平臺(tái)建設(shè)和應(yīng)用推廣、遠(yuǎn)程醫(yī)療、健康大數(shù)據(jù)應(yīng)用等方面進(jìn)行探索。

(據(jù)www.news.cn)