653100玉溪市中醫(yī)院治未病科，云南

膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎(KOA)是一種慢性退行性骨關(guān)節(jié)病，主要癥狀表現(xiàn)是膝關(guān)節(jié)僵硬、疼痛，行動不利，活動受限，肌肉和關(guān)節(jié)有強烈的凝滯感[1]，嚴重者骨形態(tài)變化，關(guān)節(jié)軟骨退化消失。中醫(yī)學認為膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎屬于痹癥、骨痹、膝痹等范疇。西醫(yī)治療以消炎止痛治標為主，而中醫(yī)則行內(nèi)外兼治綜合治療，采用中藥內(nèi)服聯(lián)合手法治療，效果滿意，現(xiàn)報告如下。

資料與方法

2017年1-12月收治符合早中期KOA的患者80例，采用隨機數(shù)字表法將患者分成治療組及對照組，各40例，分別給予治療。其中男38例，女42例；年齡40～70歲，平均(57.3±3.1)歲。兩組患者的基本資料，如年齡、性別等差異無統(tǒng)計學意義，有可比性。

診斷標準：⑴西醫(yī)診斷標準：參照中華醫(yī)學會骨科學分會修訂的《骨關(guān)節(jié)炎診治指南(2007版)》進行診斷[2]。①年齡＞40歲；②膝關(guān)節(jié)疼痛在近1個月內(nèi)經(jīng)常出現(xiàn)；③＜3 min的晨僵；④站立或負重位的X線片示膝退行性變；⑤存在關(guān)節(jié)積液，WBC＜2 000個/mL，呈清亮黏稠性質(zhì)；⑥活動時有骨摩擦音(感)。符合①②或①③⑤⑥或①④⑤⑥項可診斷為膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎。⑵中醫(yī)癥候診斷：參照1994年版國家中醫(yī)藥管理局頒布的《中醫(yī)病證診斷療效標準》中肝腎虧虛型證候標準[3]：膝關(guān)節(jié)隱隱作痛，腰膝酸軟無力，酸困疼痛，遇勞更甚，舌質(zhì)紅、少苔，脈沉細無力。⑶分級標準：采用K-L放射線分級標準[4]，見表1。

納入標準：前1周內(nèi)未接受過任何相關(guān)治療，符合西醫(yī)及中醫(yī)的診斷標準、放射線分級標準(Ⅰ～Ⅲ級)，符合年齡40～70歲，知情同意并配合。

剔除標準：①不符合上述西醫(yī)診斷標準及中醫(yī)辨證標準者；②年齡＜40歲或＞70歲者；③患者依從性差，未按規(guī)定治療，自行退出研究，擅自服用可能對療效造成影響的藥物；④妊娠及哺乳期婦女；⑤出現(xiàn)過敏反應及嚴重不良事件；⑥患者因各種原因失訪；符合上述6條中任意1條者，即剔除。

治療方法：治療組：⑴中藥“養(yǎng)筋通絡(luò)湯”內(nèi)服：白芍30 g，熟地30 g，麥冬30 g，炒棗仁9 g，巴戟天9 g，雞矢藤30 g，穿破石30 g。冷水煎藥機煎取300 mL，100 mL/次，3次/d，連續(xù)服用3周。⑵手法：①循筋查灶：觸及病灶點或疼痛點，方法是循患者下肢經(jīng)筋區(qū)韌帶、肌肉、筋膜的起始點和肌肉的交叉點尋找，病灶點或疼痛點呈條索狀或磨砂樣，遠端病灶點可觸及于跺關(guān)節(jié)、髂骨、足底、臀部等處。②手法消灶：先旋轉(zhuǎn)大腿整體理筋1～2 min，采用的是肘臂法環(huán)抱式，再分別拿揉大腿內(nèi)側(cè)、前側(cè)及后側(cè)的肌筋，采用拿法和揉法，時間分別是2～3 min；對膝關(guān)節(jié)周圍進行3 min的理筋，采用的是以按揉法和搓法；對小腿筋區(qū)行整體理筋，采用的是內(nèi)側(cè)肘臂法，再在跟鍵和小腿區(qū)的袢腸肌上進行拿揉，利用的是拿揉法，時間3 min，并在小腿脛骨前以陰陵泉、外膝眼、陽陵泉、血海、梁丘、內(nèi)膝眼、足三里為重點，刺激強度以患者耐受為宜，力度由輕至重施以點按、彈、撥、揉法，目的是為了讓病灶點松解、軟化，局部壓痛減輕，施術(shù)約15 min。以上經(jīng)筋療法7次為1個療程，1次/d，進行為期3周的治療，分別在治療前及治療后21 d時對患者進行療效評價。對照組：口服鹽酸氨基葡萄糖片，2次/d，1片/次，連續(xù)治療3周。

觀察指標：采用美國西部Ontario和Mc Master大學骨關(guān)節(jié)炎指數(shù)評分(WOMAC指數(shù)評分)對膝關(guān)節(jié)功能進行評分。參照《中藥新藥臨床研究指導原則》進行中醫(yī)癥候評分及臨床療效的判定[5]：①顯效：治療后患者恢復正常的關(guān)節(jié)功能，關(guān)節(jié)癥狀如疼痛、腫脹等完全消失；②有效：治療后患者關(guān)節(jié)功能大部分恢復，癥狀明顯好轉(zhuǎn)；③無效：治療后無論患者癥狀還是關(guān)節(jié)功能均未見明顯改善?？傆行?顯效率+有效率。觀察兩組患者治療中及治療后不良反應發(fā)生情況。

統(tǒng)計學方法：采用SPSS 21.0統(tǒng)計軟件，以(±s)表示計量資料，均數(shù)比較用t檢驗，采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

結(jié) 果

治療前后兩組WOMAC指數(shù)評分比較，見表2。

兩組療效比較，見表3。

安全性指標觀察：與對照組比較，治療組用藥后未出現(xiàn)任何不良反應，血白細胞計數(shù)及肝腎功能均正常；對照組用藥后出現(xiàn)胃腸道反應3例。兩組比較差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。

討 論

膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎(KOA)是引起膝關(guān)節(jié)疼痛及關(guān)節(jié)功能受限的主要原因之一。治療上西醫(yī)多采用口服氨基糖類軟骨保護藥物、非甾體抗炎藥、透明質(zhì)酸鈉及手術(shù)等治療為主，而中醫(yī)的主要治療則多采用針灸推拿及中藥內(nèi)服外敷等。然而其骨性改變，人們往往給予過多地關(guān)注。針對骨性改變的治療，其臨床療效一般，易反復發(fā)作。鹽酸氨基葡萄糖片是以氨基多糖為主要成分的軟骨保護藥物，對軟骨基質(zhì)的修復與重建有利，最終起到抗炎止痛的作用，對KOA病理進程也可起到延緩作用，可改善骨性關(guān)節(jié)炎特異性結(jié)構(gòu)并起到治療作用[6]。氨基糖類僅對輕度KOA療效較好，且短期療效不顯著，但長期服藥又易導致胃腸道反應。關(guān)節(jié)內(nèi)滑液中透明質(zhì)酸鈉濃度隨KOA病理進程發(fā)展而降低[7]，這可以通過在關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射玻璃酸鈉來進行補充，起到潤滑關(guān)節(jié)、減緩關(guān)節(jié)軟骨磨損的作用，但同時，隨注射次數(shù)增加，相關(guān)不良反應，如二次損傷及并發(fā)關(guān)節(jié)感染的風險也隨之增大。

表1 K-L放射線分級

表2 兩組治療前后WOMAC指數(shù)評分比較(±s)

表2 兩組治療前后WOMAC指數(shù)評分比較(±s)

注：與本組治療前比較，?P＜0.05；與對照組治療后比較，△P＜0.05。

組別 例數(shù) 治療前 治療后對照組 40 43.45±11.85 30.35±7.05?治療組 40 43.26±11.23 15.26±6.83△

表3 兩組療效比較(n)

在以往的工作中我們發(fā)現(xiàn)膝骨關(guān)節(jié)炎患者的臨床癥狀表現(xiàn)更多與關(guān)節(jié)周圍組織病變相關(guān)聯(lián)，而與骨性改變嚴重程度往往不相符。這使我們的關(guān)注目光投向了關(guān)節(jié)周圍組織這一部位，其在中醫(yī)中屬于經(jīng)筋范疇。

中醫(yī)膝骨關(guān)節(jié)炎多歸于“骨痹”“筋痹”的范疇。整理古今文獻發(fā)型，從發(fā)病、生理病理表現(xiàn)和臨床治療方面，膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎都可以歸于經(jīng)筋病證的范疇。早在《內(nèi)經(jīng)》中就指出：“膝為筋之府……”，經(jīng)筋系統(tǒng)即膝關(guān)節(jié)周圍軟組織的功能正常保障了膝關(guān)節(jié)正常的生理活動。雖然膝骨關(guān)節(jié)炎的發(fā)生是由多種因素綜合作用導致的，但占據(jù)絕大部分的是關(guān)節(jié)周圍組織的力學平衡失調(diào)，而關(guān)節(jié)內(nèi)異常應力的作用成了關(guān)節(jié)軟骨的磨損乃至骨質(zhì)增生的形的主要原因。造成膝骨關(guān)節(jié)炎發(fā)病最主要的因素仍是經(jīng)筋系統(tǒng)的平衡失調(diào)。膝骨關(guān)節(jié)炎的主要癥狀是腫脹、僵硬、疼痛、屈伸不利等，經(jīng)筋的結(jié)筋病灶點是疼痛的主要部位，關(guān)節(jié)的僵硬、屈伸不利也是由于經(jīng)筋的粘連、攣縮所導致的。如果只針對關(guān)節(jié)軟骨進行膝骨關(guān)節(jié)炎的治療，結(jié)果多是暫時緩解癥狀，而遠期療效不理想。而針對經(jīng)筋系統(tǒng)的筋骨同治的治療，在臨床都取得了不錯的療效。

我們使用的養(yǎng)筋通絡(luò)湯具有補腎養(yǎng)心、滋肝舒筋、通絡(luò)止痛。方中白芍養(yǎng)血斂陰、柔肝止痛；熟地滋陰補血、益精填髓；麥冬養(yǎng)陰潤肺益胃；炒棗仁滋陰養(yǎng)肝安神；巴戟天補腎陽、強筋骨、祛風寒；雞屎藤祛風利濕，止痛解毒，消食化積，活血消腫；穿破石祛風利濕，散瘀止痛。諸藥合用配合手法治療，使氣血運行暢通，筋脈功能正常，則疼痛不作。

我們從治筋著手對膝骨性關(guān)節(jié)炎患者進行治療，以達到軟組織平衡的目的，使膝關(guān)節(jié)負重力線恢復正常，來減輕功能活動障礙，使患者疼痛得以減輕或者消除，緩解或阻止膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的發(fā)展，我們認為該方法應用中醫(yī)理論對骨性關(guān)節(jié)炎加以認識，辨證論治，強調(diào)了整體觀念，用動態(tài)的、相互關(guān)聯(lián)的觀點理解其病理過程?；凇敖顬楣怯谩钡睦碚撝笇?，提出綜合治療方法，評價以上療效判定方法，結(jié)果顯示，治療后各項結(jié)果，尤其是早期和中期的結(jié)果，中醫(yī)藥綜合治療組均顯著優(yōu)于對照組，糾正和改善了膝關(guān)節(jié)變形，延緩病程進展，使患者疼痛得以緩解，從而延緩手術(shù)的時間、減少全膝人工關(guān)節(jié)置換(TKA)的數(shù)量。此方法簡便，操作簡單，容易掌握，不需要特殊器械，有利于掌握和推廣，但對于嚴重變形的患者，去療效較差，這部分患者仍需進行(TKA)術(shù)。通過“筋為骨用”理論對膝骨性關(guān)節(jié)炎患者進行治療能延緩或避免患者采用膝關(guān)節(jié)置換的時間和手術(shù)，有效地控制了其發(fā)展，體現(xiàn)了中醫(yī)學“不治已病治未病”的思想，有效地減輕了患者與社會的負擔。