200031上海市徐匯區(qū)天平街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心

隨著醫(yī)藥事業(yè)的飛速發(fā)展，藥物品種不斷增加，處方用藥日漸復(fù)雜，多藥聯(lián)用也屢見不鮮。我國不合理用藥的問題(IRUD)比自認IRUD普遍而嚴重的美國更嚴重[1]。全球患者有1/3是死于不合理用藥，而不是疾病本身[2]。合理用藥已經(jīng)成為當(dāng)今世界關(guān)注的焦點，1985年世界衛(wèi)生組織(WHO)就提出了合理用藥的概念，安全、有效、經(jīng)濟、適當(dāng)是合理用藥的四大要素[3]。

為規(guī)范處方管理、提高處方質(zhì)量、促進合理用藥、保障醫(yī)療安全，天平街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心首席質(zhì)控組根據(jù)《處方管理辦法》《醫(yī)院處方點評管理規(guī)范(試行)》的要求，建立處方點評制度，每月對處方實行綜合評價。現(xiàn)對2016年1月-2017年12月的門診處方用藥進行回顧性分析，為促進臨床藥物的合理應(yīng)用提供參考。

資料與方法

選取2016年1月-2017年12月，每月開具的抗生素處方150～200張，共查4 290張；每月不含抗生素的處方1 000張，共查24 000張。

方法：采用回顧性分析方法，依據(jù)《處方管理辦法》《醫(yī)院處方點評管理規(guī)范(試行)》《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》《新編藥物學(xué)》以及藥品說明書等有關(guān)資料，對處方基本指標(biāo)進行統(tǒng)計，并對不合理用藥處方進行審核歸類分析。

結(jié) 果

處方基本指標(biāo)統(tǒng)計：抗生素處方中篩選出不合格處方379張(8.9%)；不含抗生素處方中篩選出不合格處方800張(3.4%)?？股厥褂帽壤?015年為3.93%，2016年為4.37%，均符合≤20%的規(guī)定。平均注射劑使用率2015年為16.3%，2016年為14.4%，均符合WHO制定的發(fā)展中國家平均處方注射劑使用率為13.4%～24.1%[4]的標(biāo)準，低于上海市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心15.16%的平均水平[5]。處方均次費用2015年為139.15元，2016年為158.05元。

不合理處方情況統(tǒng)計表，見表1。

討 論

處方不合格原因分析：⑴不規(guī)范處方：天平街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心信息管理系統(tǒng)建設(shè)比較完善，門診已推行電子處方，對處方的前記、后記、藥品的規(guī)范名稱、規(guī)格、劑量、用法等都設(shè)計了固定的模板，故較少出現(xiàn)問題。問題主要集中在缺醫(yī)師簽名、蓋章及醫(yī)師超權(quán)限開方，各種書寫及修改不規(guī)范均出現(xiàn)在醫(yī)師上門診療時所開具的手工處方。⑵用藥不合理處方：①診斷與用藥不符：無臨床診斷，處方上開具各種藥物，如安眠藥、感冒藥、眼藥水、外用藥膏等；診斷為上呼吸道感染，開具的是麝香解痛膏等。②藥品超過規(guī)定用量：較多見的是中藥注射劑處方使用劑量超過說明書要求。較大劑量的中成藥注射劑與溶媒配伍后濃度過高，出現(xiàn)不溶性微粒的機會增加。有報道顯示中藥注射劑不良反應(yīng)中，超劑量用藥占總數(shù)的21.38%[6]。處方開具藥物總量超過普通處方7 d用量、慢性病處方超過2～4周用量的規(guī)定。③藥物的用法用量不適應(yīng)：醫(yī)生開具的處方藥物用量超過規(guī)定劑量，此類錯誤多為醫(yī)生錄入時操作失誤。降糖藥物、胃動力藥物、質(zhì)子泵抑制劑、調(diào)脂類藥物未寫明服藥時間。④聯(lián)合用藥不適宜：溶媒選擇不當(dāng)，如青霉素等藥物加入5%葡萄糖或10%葡萄糖注射液，藥物容易被催化分解而失效；配伍禁忌，如活菌制劑聯(lián)合抗生素；有些藥物間會發(fā)生相互作用的聯(lián)合用藥，藥物未調(diào)整劑量，如地高辛與螺內(nèi)酯合用。⑤藥品的給藥途徑及間隔時間不適宜：注射劑改口服，如慶大霉素注射劑醫(yī)囑為口服，口服后藥物受胃腸道酸堿度和消化酶的影響，真正能達到的血藥濃度遠遠不足以發(fā)揮治療作用；內(nèi)服改外用，如甲硝唑片陰道用；給藥時間間隔長，如門診補液克林霉素1次/d。⑥重復(fù)用藥：高血壓患者，一張?zhí)幏酵瑫r開具尼莫地平、尼群地平兩種作用機制相同的藥物；腦梗死患者予血塞通靜脈點滴的同時，再予銀杏葉片、血栓通膠囊口服。⑦未按照抗菌藥物臨床應(yīng)用管理規(guī)定使用抗菌藥物：速效殺菌藥與速效抑菌藥聯(lián)用，如β-內(nèi)酰胺類抗生素與大環(huán)內(nèi)酯類抗菌藥聯(lián)用，β-內(nèi)酰胺類屬繁殖期殺菌藥，而大環(huán)內(nèi)酯類為速效抑菌藥，減弱β-內(nèi)酰胺類抗生素的殺菌作用。

表1 不合理處方情況統(tǒng)計

質(zhì)量改進辦法：①加強醫(yī)務(wù)人員對《處方管理辦法》《醫(yī)院處方點評管理規(guī)范(試行)》《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》《新編藥物學(xué)》的培訓(xùn)、學(xué)習(xí)與考核，提升醫(yī)生業(yè)務(wù)能力。②做好處方點評工作，定期將處方不合格情況向醫(yī)務(wù)人員進行反饋及公示，必要時與獎懲掛鉤。③藥學(xué)技術(shù)人員嚴格按照操作規(guī)范調(diào)劑處方，對于不規(guī)范和不合理用藥的處方，應(yīng)當(dāng)拒絕調(diào)劑，并及時告知處方醫(yī)師重新開具。④利用信息化手段，將容易導(dǎo)致不合理用藥的藥物品種、規(guī)格、用法、用量等設(shè)置提醒，避免醫(yī)師開具不合理處方。

處方不規(guī)范，直接影響醫(yī)療質(zhì)量；不合理用藥會造成藥物浪費，降低藥物療效，增加藥物不良反應(yīng)，甚至危及患者的生命安全。社區(qū)衛(wèi)生管理者必須擔(dān)負起處方管理的責(zé)任，加強處方的管理工作。臨床醫(yī)師開具處方時應(yīng)該嚴格遵守《處方管理辦法》，認真書寫，避免不規(guī)范處方。藥師應(yīng)嚴把處方質(zhì)量關(guān)，提高處方審核水平，不合理處方及時予以糾正或上報。針對處方中存在的問題，不斷完善信息系統(tǒng)。通過上述種種手段，不斷提高處方質(zhì)量。