畢藝彬

【摘 要】乙型肝炎母嬰傳播（MTCT）約占乙肝病毒傳播途徑的一半，在世界范圍內(nèi)仍然是一個(gè)具有挑戰(zhàn)性的問(wèn)題，HBV MTCT的預(yù)防策略已經(jīng)從常規(guī)的產(chǎn)后HB免疫球蛋白（HBIG）和HB疫苗計(jì)劃演變?yōu)樵趹言衅陂g給予HBIG或核苷類似物，并在分娩期間最小化母體體液暴露給新生兒本文就HBV MTCT的典型和新型HBV感染途徑/機(jī)制和中斷策略作一綜述。

【關(guān)鍵詞】HBV；MTCT；中斷策略；體液暴露

【中圖分類號(hào)】R373.21 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A 【文章編號(hào)】1005-0019（2018）22--02

自從發(fā)現(xiàn)乙肝病毒以來(lái)的50年里，人們已經(jīng)做了許多努力來(lái)預(yù)防和控制其傳播。然而，全世界仍有二十億人有血清學(xué)乙肝病毒。過(guò)去或現(xiàn)在HBV感染的證據(jù)表明大約一半的感染是由母嬰傳播（MTCT）引起[1-2]。據(jù)估計(jì)，這二十億人中有3500萬(wàn)到4億人屬于慢性HBV攜帶者和HBV表面抗原（HBsAg）檢測(cè)陽(yáng)性。慢性HBV攜帶者狀態(tài)代表慢性肝炎，暴發(fā)性肝炎，肝硬化和肝細(xì)胞癌的風(fēng)險(xiǎn)升高[3]。新生兒在出生后12小時(shí)內(nèi)施用免疫預(yù)防性HB免疫球蛋白（HBIG）和三次連續(xù)HBV疫苗（HBVac）將MTCT的頻率降低至約5%。孕婦的高HBV病毒載量和HB e抗原（HBeAg）是預(yù)防母嬰傳播失敗的重要危險(xiǎn)因素[4]。因此，HBV的MTCT的管理和預(yù)防是至關(guān)重要的。在這篇綜述中，我們將討論HBV MTCT的影響因素，預(yù)防策略。

1 乙肝母嬰傳播途徑

母嬰傳播是HBV的常見(jiàn)傳播方式，可以垂直發(fā)生（宮內(nèi)傳播，分娩時(shí)傳播，通過(guò)母乳喂養(yǎng)）或水平傳播（每日接觸）。 HBsAg和HBeAg雙陽(yáng)性母親所生的嬰兒中約有70-90%沒(méi)有接受HBVac治療，將在6個(gè)月內(nèi)被感染并成為HBsAg攜帶者[5]。

2 乙肝病毒母嬰傳播影響因素

母體病毒血癥和宮內(nèi)感染母體HBV病毒血癥狀態(tài)已被證實(shí)是HBV MTCT的決定性因素[6]。HBV宮內(nèi)感染與母體血清HBV DNA水平之間的相關(guān)性已經(jīng)在分娩時(shí)證實(shí)，母體HBV特異性等位基因突變是垂直突破感染的潛在預(yù)測(cè)因子，因此應(yīng)在分娩前大幅減少宮內(nèi)感染的高危因素。通過(guò)在分娩后盡早和盡快清潔呼吸道，胃和皮膚，最大限度地減少母體血清，羊水和陰道分泌物對(duì)新生兒的暴露可以減少分娩期間的HBV感染。母乳是嬰兒有價(jià)值且強(qiáng)烈推薦的營(yíng)養(yǎng)來(lái)源，與出生時(shí)暴露于母體血液和體液的高風(fēng)險(xiǎn)相比，與母乳相關(guān)的傳播風(fēng)險(xiǎn)可以忽略不計(jì)[7]。

3 乙肝母嬰傳播的中斷策略

3.1 HBIG與乙肝疫苗在妊娠中的應(yīng)用

HBIG特異性結(jié)合HBsAg，形成抗體-抗原復(fù)合物，促進(jìn)免疫系統(tǒng)清除HBV。當(dāng)應(yīng)用于新生兒時(shí)，HBIG可通過(guò)提供針對(duì)HBV的保護(hù)數(shù)周來(lái)減少HBsAg攜帶者狀態(tài)的發(fā)展。它已被證明可有效降低攜帶HBV的孕婦的宮內(nèi)感染率。王敬[8]對(duì)72名無(wú)肝臟疾病的HBsAg陰性孕婦的前瞻性研究發(fā)現(xiàn)，在母親在妊娠晚期接受兩次肌肉注射疫苗后，59%的新生兒出現(xiàn)了被動(dòng)轉(zhuǎn)移的HBsAb，沒(méi)有嚴(yán)重的不良反應(yīng)或出生缺陷。在另一項(xiàng)研究中，HBsAg陽(yáng)性母親有效預(yù)防HBV宮內(nèi)感染，這些母親在妊娠20周時(shí)同時(shí)接受多次HBVac注射HBIG（一些胎兒接受被動(dòng)免疫）[9]。機(jī)制是HBIG中的HBsAb可以結(jié)合HBsAg并激活補(bǔ)體系統(tǒng)，促進(jìn)體液免疫，降低孕婦的HBV水平，預(yù)防（或減少）健康細(xì)胞的感染，并減少HBV的復(fù)制，在這些發(fā)現(xiàn)的基礎(chǔ)上，有人提出HBIG中斷HBV宮內(nèi)感染主要是由于HBIG通過(guò)胎盤轉(zhuǎn)運(yùn)，而不太可能是由于母體HBV負(fù)荷降低。攜帶HBV的母親HBIG在感染狀況不同的嚴(yán)重程度和HBV突變體產(chǎn)生效應(yīng)方面的效果是重要的安全問(wèn)題，仍有待解決[10]。

3.2 核苷類似物的應(yīng)用

拉米夫定是一種核苷類似物，是一種有效的RT抑制劑，可阻斷HIV和HBV的前病毒DNA鏈延伸，該藥物可改善肝臟的HBeAg血清轉(zhuǎn)換和組織學(xué)分期，并降低血清氨基轉(zhuǎn)移酶[11]。 有研究表明拉米夫定在HBsAg陽(yáng)性婦女使用長(zhǎng)達(dá)12周期間沒(méi)有觀察到顯

著的不良反應(yīng)，即使長(zhǎng)期使用拉米夫定導(dǎo)致抗性HBV突變體（YMDD），由于其安全性和有效性，它被廣泛使用[12]。由于宮內(nèi)HBV傳播主要發(fā)生在妊娠晚期，拉米夫定可以從妊娠28周開(kāi)始至3-4個(gè)月，以盡量減少耐藥的發(fā)展，拉米夫定治療對(duì)于妊娠早期或圍產(chǎn)期的慢性HBV感染孕婦也是安全有效的，沒(méi)有證據(jù)表明對(duì)受精或胚胎發(fā)育有不良影響或嬰兒先天性畸形的發(fā)生率增加[13]。

3.3 新生兒聯(lián)合免疫預(yù)防

根據(jù)WHO指南，HBIG和HBVac聯(lián)合免疫預(yù)防已成為預(yù)防分娩過(guò)程中和分娩后HBV MTCT的常規(guī)做法。新生兒的初始被動(dòng)免疫（HBIG）的許多時(shí)間表，出生后3至24小時(shí)不等[14]。在手術(shù)后2小時(shí)，移植到HBV患者的健康同種異體移植肝臟樣本的活檢顯示沒(méi)有HBV顆粒，表明HBV感染健康肝細(xì)胞所需的時(shí)間超過(guò)2小時(shí)，8個(gè)HBV感染的新生兒中有7個(gè)在隨訪9個(gè)月至12個(gè)月時(shí)顯示出HBV標(biāo)志物的陰性結(jié)果，因此，聯(lián)合免疫仍然適用于新生兒。

小結(jié)

總之，HBV MTCT的預(yù)防策略已經(jīng)從分娩后的常規(guī)時(shí)間表發(fā)展到懷孕和分娩期間的藥物治療。雖然許多試驗(yàn)的結(jié)果尚未納入國(guó)家或國(guó)際指南，隨著新技術(shù)，藥物和其他大規(guī)模臨床試驗(yàn)的發(fā)展，HBV的MTCT問(wèn)題可以最小化，數(shù)百萬(wàn)攜帶HBV的母親的孩子將享受更好的生活。

參考文獻(xiàn)

嚴(yán)穎，朱肖鴻，凌紅羽，馮彩珠，余選良.慢性乙肝病毒攜帶者門診管理系統(tǒng)數(shù)據(jù)庫(kù)的建立與應(yīng)用價(jià)值[J].中醫(yī)藥管理雜志，2018，26（18）：59-60.

王敬.乙肝高價(jià)免疫球蛋白聯(lián)合乙肝疫苗在HBsAg陽(yáng)性孕婦母嬰傳播阻斷中的應(yīng)用研究[J].中國(guó)衛(wèi)生工程學(xué)，2017，16（06）：827-829.

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