趙林梅

【摘 要】本文通過對45所醫(yī)療機(jī)構(gòu)，就與用藥安全相關(guān)的藥事管理相關(guān)制度建設(shè)、抗菌藥物分級管理和醫(yī)師處方權(quán)限管理、特殊使用級抗菌藥物管理、輔助類用藥管理，處方點(diǎn)評、臨床藥師的配備等九方面情況調(diào)查結(jié)果進(jìn)行剖析，分析醫(yī)院用藥安全現(xiàn)狀，提出整改意見。

【中圖分類號】R965.3 【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】A 【文章編號】1005-0019（2018）20--01

自改革開放以來，我國醫(yī)療水平不斷提高，制藥業(yè)也隨著經(jīng)濟(jì)的發(fā)展、科技的進(jìn)步不斷發(fā)展，新藥層出不窮，供醫(yī)生選用的藥物越來越多，但同時(shí)也帶來了新的問題：隨著藥品的增多，臨床不合理用藥加重，藥物不良反應(yīng)不斷增多，患者的用藥風(fēng)險(xiǎn)增加，因不合理用藥造成的用藥安全問題日益凸顯。世界衛(wèi)生組織一項(xiàng)調(diào)查顯示：全球患者中約有1/3死于不合理用藥，而不是疾病本身。為了應(yīng)對這一狀況，國家出臺了相關(guān)規(guī)定，要求醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)藥學(xué)部門建設(shè)和藥事質(zhì)量管理[1]，加強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理，促進(jìn)藥物合理應(yīng)用[2]。

2017年下半年，筆者隨市衛(wèi)生計(jì)生委進(jìn)行了醫(yī)療質(zhì)量安全排查工作，本文通過對所檢查的45所醫(yī)療機(jī)構(gòu)安全用藥情況的剖析，分析醫(yī)院用藥安全現(xiàn)狀，提出整改意見。

1 對象與方法

1.1 對象：市衛(wèi)生計(jì)生委確定的45所醫(yī)療機(jī)構(gòu)，醫(yī)院構(gòu)成見表1

1.2 檢查方法：采取追蹤法、現(xiàn)場提問、現(xiàn)場查看、查閱資料、抽查病例等形式進(jìn)行。

1.3 檢查的內(nèi)容：參照《2017年山西省臨床合理用藥專項(xiàng)整治活動督導(dǎo)檢查評分表》、《2017年抗菌藥物臨床合理應(yīng)用督導(dǎo)工作表》及《醫(yī)療機(jī)構(gòu)麻醉藥品精神藥品管理工作考核表》等內(nèi)容確定檢查項(xiàng)為：①藥事管理相關(guān)制度建設(shè)；②抗菌藥物分級管理和醫(yī)師處方權(quán)限管理，特殊使用級抗菌藥物管理；③Ⅰ類切口手術(shù)預(yù)防用藥抗菌藥物品種的選擇、給藥時(shí)機(jī)、用藥療程；④輔助類用藥管理，處方點(diǎn)評；⑤臨床藥師的配備及參與臨床藥物治療；⑥細(xì)菌耐藥監(jiān)測與評價(jià)；⑦麻精藥品儲存設(shè)備（專用保險(xiǎn)柜、防盜門、窗、監(jiān)控探頭、報(bào)警器等）；⑧有麻精藥品處方權(quán)的醫(yī)師和有麻精藥品調(diào)劑權(quán)的藥師的培訓(xùn)；⑨麻精藥品處方管理及處方點(diǎn)評等九方面。

2 檢查情況

2.1 藥事管理相關(guān)制度建設(shè)

管理制度、輔助用藥管理制度等合理用藥工作制度。

2.2 抗菌藥物分級管理和醫(yī)師處方權(quán)限管理，特殊使用級抗菌藥物管理

2.3 Ⅰ類切口手術(shù)預(yù)防用藥抗菌藥物品種的選擇、給藥時(shí)機(jī)、用藥療程

9家公立醫(yī)院和3家二乙民營醫(yī)院在抗菌藥物品種的選擇、給藥時(shí)機(jī)上都符合規(guī)定，但存在預(yù)防用藥時(shí)間過長的問題；其余公立醫(yī)院、民營醫(yī)院和企業(yè)醫(yī)院一類切口預(yù)防用藥選藥不合理，錯(cuò)誤選用頭孢哌酮舒巴坦、頭孢哌酮、青霉素、哌拉西林、頭孢孟多等，給藥時(shí)機(jī)不正確，無在皮膚、黏膜切開前0.5～1小時(shí)內(nèi)或麻醉開始時(shí)給藥的觀念，用藥時(shí)間過長，有的長達(dá)7天甚至到病人出院。

2.4 輔助類用藥管理、處方點(diǎn)評

9家公立醫(yī)院和3家二乙民營醫(yī)院開展了輔助用藥管理和處方點(diǎn)評，如停用了大部分中藥注射劑，這是輔助用藥管理的普遍做法，通過處方點(diǎn)評，無適應(yīng)癥用藥現(xiàn)象得以改善；其余公立醫(yī)院、民營醫(yī)院和企業(yè)醫(yī)院未開展輔助類用藥管理、處方點(diǎn)評，在抽查病歷及處方時(shí)發(fā)現(xiàn)，某院住院患者無指征用藥。

2.5 臨床藥師的配備及參與臨床藥物治療

2.6 細(xì)菌耐藥監(jiān)測與評價(jià)

12家公立醫(yī)院有10家參加了細(xì)菌耐藥監(jiān)測網(wǎng)，在使用抗菌藥物之前要求采集標(biāo)本做藥敏試驗(yàn)，并要求臨床科室參考藥敏試驗(yàn)來選擇抗菌藥物，但送檢率達(dá)不到要求。民營醫(yī)院和企業(yè)醫(yī)院均未參加細(xì)菌耐藥監(jiān)測網(wǎng)，未開展藥敏送檢工作。

和上報(bào)等，參與臨床藥物治療相關(guān)工作的時(shí)間達(dá)不到85%[3]。民營醫(yī)院和企業(yè)醫(yī)院均無臨床藥師。

2.7 麻精藥品儲存設(shè)備

2.8 麻精藥品的管理及培訓(xùn)考核

2.9 麻精藥品處方管理及處方點(diǎn)評 抽查麻精藥品處方時(shí)發(fā)現(xiàn)一家民營醫(yī)院麻精藥品處方格式不符合國家規(guī)定；38家醫(yī)院存在麻精藥品處方書寫不規(guī)范，抽查到的精麻藥品處方上項(xiàng)目不全（無用量、無“用法”）、用法籠統(tǒng)（術(shù)中、術(shù)用、術(shù)后止痛、麻醉用），精麻藥品處方無具體的用量和給藥途徑，臨床診斷書寫不完善等情況；發(fā)現(xiàn)一家醫(yī)院在門診為患者開具鹽酸哌替啶片。

3 分析及建議

3.1 分析 通過對檢查結(jié)果的分析可得出以下結(jié)論：

3.1.1 在精麻藥品的儲存、管理上，各家醫(yī)院執(zhí)行情況都比較到位，但在精麻藥品的處方管理上還存在書寫不規(guī)范、不完善的情況，需要進(jìn)一步加強(qiáng)。

3.1.2 在藥事管理相關(guān)制度建設(shè)；抗菌藥物分級管理和醫(yī)師處方權(quán)限管理，特殊使用級抗菌藥物管理；Ⅰ類切口手術(shù)預(yù)防用藥抗菌藥物品種的選擇、給藥時(shí)機(jī)、用藥療程；輔助類用藥管理，處方點(diǎn)評；臨床藥師的配備及參與臨床藥物治療；細(xì)菌耐藥監(jiān)測與評價(jià)等方面，各家公立醫(yī)院在制度、機(jī)制建設(shè)方面已經(jīng)相對完善，但在執(zhí)行力度、執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)方面仍有較大缺陷，而民營及企業(yè)醫(yī)院在這塊的管理上基本處于缺失狀態(tài)。

3.2 建議

3.2.1 應(yīng)加強(qiáng)民營醫(yī)院的藥事管理工作 就本次檢查結(jié)果來看，民營醫(yī)院藥事管理嚴(yán)重缺失，普遍存在藥事管理工作停留在藥品保障供應(yīng)階段，對國家出臺的《處方管理辦法》、《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法》、《醫(yī)院處方點(diǎn)評管理規(guī)范（試行）》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理規(guī)定》等政策學(xué)習(xí)不夠，未領(lǐng)會精神，更做不到開展相應(yīng)的合理用藥工作。民營醫(yī)院雖然規(guī)模較小但其數(shù)量巨大，對醫(yī)療機(jī)構(gòu)的用藥安全工作影響很大，建議藥事質(zhì)控部承擔(dān)起培訓(xùn)任務(wù)，依托市醫(yī)聯(lián)體通過一對一的幫扶提高民營醫(yī)院藥事管理工作。

3.2.2 正確認(rèn)識和改進(jìn)醫(yī)院藥事管理工作 《醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理規(guī)定》中已明確提出：“醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理，是指醫(yī)療機(jī)構(gòu)以病人為中心，以臨床藥學(xué)為基礎(chǔ) ，對臨床用藥全過程進(jìn)行有效的組織實(shí)施與管理，促進(jìn)臨床科學(xué)、合理用藥的藥學(xué)技術(shù)服務(wù)和相關(guān)的藥品管理工作。”因此醫(yī)院藥事管理工作目的是促進(jìn)臨床科學(xué)、合理用藥，本次檢查暴露出諸多不合理用藥問題，12家公立醫(yī)院雖然都建立了藥事管理組織，但就如何開展工作，促進(jìn)臨床合理用藥還處在探索階段。就本次檢查發(fā)現(xiàn)的問題，筆者認(rèn)為，應(yīng)從以下3方面來認(rèn)識和改進(jìn)藥事管理工作：

3.2.2.1 充分認(rèn)識臨床藥學(xué)的重要性 醫(yī)生的精力是有限的，藥品的種類、品種不斷增多，導(dǎo)致醫(yī)生藥品知識儲備與更新日漸缺乏，如何正確使用藥品，醫(yī)師急需要藥師來分擔(dān)保證病人的用藥安全，因此衛(wèi)生部提出臨床藥師制建設(shè)[4]?！夺t(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理規(guī)定》第19條要求，“醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)配備臨床藥師。臨床藥師應(yīng)當(dāng)全職參與臨床藥物治療工作；對患者進(jìn)行用藥教育，指導(dǎo)患者安全用藥”。此外，醫(yī)改取消公立醫(yī)院藥品加成，也要求進(jìn)一步加快推進(jìn)醫(yī)院藥事管理工作的重心轉(zhuǎn)向臨床藥學(xué)服務(wù)。醫(yī)院管理者應(yīng)順變革，建立臨床藥學(xué)學(xué)科，讓臨床藥師與醫(yī)生、護(hù)士共同組成治療團(tuán)隊(duì)來保障醫(yī)療質(zhì)量安全。臨床藥學(xué)工作轉(zhuǎn)型與質(zhì)量提高對于公立醫(yī)院改革中醫(yī)療質(zhì)量的保證是具有重要意義的[5]。

3.2.2.2 讓臨床藥師工作回歸臨床 臨床藥師同臨床醫(yī)生的工作性質(zhì)一樣具有實(shí)踐性和應(yīng)用性[6]。臨床藥師要在深入臨床了解病人的病理生理情況下，才可能參與用藥決策，坐在電腦前或翻翻書籍及說明書來評價(jià)醫(yī)師用藥的合理性對促進(jìn)臨床合理用藥作用是極其有限的，脫離臨床即使知道再多的醫(yī)學(xué)、藥學(xué)知識，也只是紙上談兵。本次檢查的12家醫(yī)院，臨床藥師更多承擔(dān)的是許多數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)報(bào)表工作及行政管理職責(zé)，“下臨床”為蜻蜓點(diǎn)水式，醫(yī)院管理者應(yīng)改變這一狀態(tài)，根據(jù)臨床藥師工作的臨床實(shí)踐性[7]，更新觀念，讓藥師工作回歸臨床[8]，實(shí)現(xiàn)臨床藥師工作模式從“下臨床”向“駐臨床”轉(zhuǎn)變，才能從根本上促進(jìn)臨床合理用藥。

3.2.2.3 重視臨床藥師的配備與培養(yǎng) 醫(yī)院藥學(xué)發(fā)展到今天，工作的重中之重是合理用藥，沒有勝任該項(xiàng)工作的藥學(xué)人員，促進(jìn)臨床合理用藥將無從談起，作為的醫(yī)院的管理者應(yīng)當(dāng)重視藥學(xué)人才的引進(jìn)與培養(yǎng)。本次檢查30家民營醫(yī)院，無一家有臨床藥師，大多未開展合理用藥工作，實(shí)際的檢查結(jié)果證實(shí)普遍存在抗菌藥物選藥不當(dāng)，過度用藥等現(xiàn)象。我國臨床藥學(xué)教育滯后，采用的是以化學(xué)為主的教育模式[9]，從高等院校畢業(yè)的學(xué)生有藥品化學(xué)知識無臨床藥學(xué)專業(yè)知識，為了彌補(bǔ)這一缺陷國家在各省市建立了臨床藥學(xué)培訓(xùn)基地，醫(yī)院管理者應(yīng)當(dāng)向注重醫(yī)師進(jìn)修培訓(xùn)一樣注重藥師的培養(yǎng)，將臨床藥師送出去培養(yǎng)。只有有了合格的臨床藥師，才能真正在臨床發(fā)揮促進(jìn)合理用藥的作用。

3.2.3 進(jìn)一步加強(qiáng)麻精藥品管理工作 本次檢查，麻精藥品管理在硬件設(shè)施、制度方面有了顯著的改善，大多數(shù)醫(yī)院已做得很好，但在精麻藥品的處方管理上還存在書寫不規(guī)范、不完善的情況，需要進(jìn)一步加強(qiáng)培訓(xùn)和管理。

小結(jié)：本次對45家醫(yī)療機(jī)構(gòu)用藥排查，使市衛(wèi)計(jì)委及藥事質(zhì)控部對我市各類醫(yī)院藥學(xué)工作現(xiàn)狀及存在的問題有了總體的了解，從而可有針對性地制定政策和安排下一步工作，一步一個(gè)腳印，扎實(shí)推進(jìn)合理用藥工作，提高我市醫(yī)療安全質(zhì)量。

參考資料

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