石嘯雙，尹曉嵐，段園志，王鳳云，唐旭東

中國中醫(yī)科學院西苑醫(yī)院，北京 100091

胃食管反流病(gastroesophageal reflux disease，GERD)指胃內容物異常反流至食管，引起食管組織損傷，屬于上胃腸動力障礙性疾病，是一種臨床常見且易復發(fā)的胃食管疾病。其典型癥狀包括燒心、反酸和反食。由于GERD的中醫(yī)辨證以肝胃郁熱證、肝胃不和證居多，一直以來其治則也多從清利濕熱、和胃降逆的角度入手，而較少顧及虛證，尤其是脾虛證對GERD的發(fā)生發(fā)展造成的影響。脾虛證并不局限于消化系統(tǒng)，而是一種囊括了免疫、內分泌、神經等多系統(tǒng)，以胃腸道消化吸收功能低下、胃腸運動機能紊亂為主的病理狀態(tài)[1]。GERD的病因復雜，除了遺傳、生理結構異常、藥物、Hp感染因素，不良的生活飲食習慣、吸煙飲酒、肥胖等對GERD的發(fā)病也有著重大影響[2]，而這些因素作用于人體時，首先影響的即是脾胃，擾亂或削弱脾胃的生理功能，促使脾虛證的產生，而脾虛證進一步促進GERD的發(fā)生發(fā)展。因此，在研究GERD的病因病機和診治中，脾虛在其中起到的影響不容忽視。

1 GERD發(fā)病機制與脾虛證相關的精準客觀證據(jù)

GERD的發(fā)病機制主要與食管下括約肌功能、食道蠕動廓清能力、食管黏膜屏障、內臟高敏感等密切相關，而脾虛對上述機制存在一定影響，并能找到相應的微觀指標。

1.1 食管下括約肌功能低下 胃食管交界處高壓帶的保持是胃內容物無法反流至食管的保證。當食管下括約肌因功能低下而出現(xiàn)松弛時，胃食管交界處高壓帶壓力降低，胃內容物反流至食管。雖然食管下括約肌壓力降低、短暫性下食管括約肌松弛(TLESR)、解剖結構缺陷、食管裂孔疝等機制皆會導致胃食管交界處高壓帶壓力降低，但目前認為TLESR是GERD產生的最主要機制[3]。研究證明，脾虛證患者的食管下括約肌松弛時間延長，必然影響到食管下括約肌張力性收縮的功能[4]。

1.2 食管清除能力降低 正常情況下食管即存在一定量的反流，但食管可以通過推動性蠕動和唾液中和來清除反流物。當食道蠕動能力降低、唾液分泌不足時，均可導致清除能力下降，反流物不能及時排空，滯留食管過長而損傷黏膜[5]。《素問·宣明五氣》曰：“脾為涎”，脾在液為涎，脾胃氣旺則口涎分泌正常，脾氣虛則口涎分泌異常。脾虛患者食管收縮波最大持續(xù)時間縮短、蠕動傳導速度減低，蠕動功能下降[4]；同時脾虛患者唾液的pH比正常人有所降低，影響唾液淀粉酶的激活以及唾液的中和作用[6]，進而影響食管清除能力。

1.3 食管黏膜屏障抵御能力下降 胃黏膜層和黏膜下層具有豐富的毛細血管網(wǎng)，可對H+產生緩沖作用，從而減少正常反流的酸對食管黏膜的損傷。而24 h食管內pH監(jiān)測表明，多數(shù)GERD食管酸暴露時間延長，超出了食管黏膜的正常抵御能力，使得食管黏膜受損。動物實驗證明脾虛證模型的大鼠存在血液高黏狀態(tài)，且血液黏度升高與紅細胞及血小板異常聚集有關[7]，血液高黏狀態(tài)影響了微循環(huán)血流，導致毛細血管新陳代謝功能降低，細胞間液H+的清除功能受到影響。

1.4 內臟高敏感 GERD患者食管黏膜上皮細胞完整性破壞，電鏡可觀察到GERD患者上皮細胞間隙增寬，通透性增加，末梢神經受酸刺激而激活黏膜內化學感受器，使食管敏感性增高，引起燒心等癥狀[8]。研究發(fā)現(xiàn)非糜爛性胃食管反流病(NERD)患者黏膜中的一些腦腸肽如P物質(SP)和降鈣素基因相關肽(CGRP)的含量顯著增高[9]，二者是參與痛覺一級傳遞的重要神經遞質，增加食管對腔內機械化學刺激的感受性。目前有關脾虛證與食管黏膜的直接聯(lián)系的研究較少，但臨床研究顯示，健脾類藥物對與糜爛性食管炎食管黏膜上皮的恢復有一定的作用[10]，推測脾虛可影響食管黏膜表皮細胞的修復能力。

從以上病機可以總結出，GERD的發(fā)病機制主要由于胃食管動力障礙，導致平滑肌蠕動能力下降，食管下括約肌功能和食管清除能力減弱，反流至食管的胃內容物不能及時清除，損傷食管黏膜，反流物刺激黏膜感受器而引起疼痛、燒心等癥狀。從中醫(yī)角度來看，胃食管的動力和分泌能力的下降，皆屬于脾虛范疇。脾胃為氣血生化之源，全身的肌肉，包括食管平滑肌、食管下括約肌等，都需要依靠脾胃所運化的水谷精微來營養(yǎng)和供能，因此肌肉的運動能力與脾的功能密切相關，例如健脾代表方四君子湯可提高脾虛證大鼠胃竇及空腸平滑肌細胞肌球蛋白輕鏈激酶含量[11]，健脾藥物的使用可促進胃腸平滑肌的收縮，而脾氣虛弱必致胃腸肌肉組織軟弱不用，平滑肌動力障礙，蠕動排空能力下降。

2 GERD的臨床癥狀與脾虛證的聯(lián)系

從癥狀統(tǒng)計來看，GERD出現(xiàn)頻率最高的10個臨床癥狀依次是：反酸、燒心、納差、口干、乏力、腹脹、胃痛、腹痛、胃脹、便稀，其中納差、乏力、腹脹、胃脹、腹痛、便稀皆是脾虛證的典型表現(xiàn)，且癥狀發(fā)生頻數(shù)占10個癥狀總發(fā)生頻數(shù)的52.89%[12]，可見脾虛證對GERD影響甚重，伴隨GERD的發(fā)生發(fā)展。

GERD最典型的臨床癥狀分別為燒心、反酸和反食，這三大癥狀與脾虛證密切相關。反酸對應中醫(yī)病名為“吞酸”或“吐酸”?！吨T病源候論》曰：“上焦有停痰，脾胃有宿冷，故不能消谷，谷不消則脹滿而氣逆，所以好噫而吞酸?！闭J為反酸的病機是脾胃內有痰飲且虛冷，不能運化水谷，飲食難消導致脹氣和氣逆?！毒霸廊珪吩唬骸巴滤嵴邼裰猩鸁幔趟嵴咛摕醿扔?，皆屬脾胃虛寒?！闭J為反酸有熱象，但本質是脾胃虛寒。燒心類似“嘈雜”，其癥狀是胃中空虛，似饑非饑，似痛非痛，懊憹不寧?！秱摗氛J為其病因是“胃中空虛，客氣動膈”，即中焦虛弱，熱擾胸膈?！度驑O一病證方論》曰：“中脘有飲則嘈?！敝赋鲲嬓翱芍锣须s，乃嘈雜的病因之一。反食在中醫(yī)學中有“反食”“反胃”之說，反食乃吐食，食入即吐；反胃乃再食而吐或朝食暮吐、暮食朝吐。《金匱要略》曰：“……不能消谷，胃中虛冷故也。胃氣無余，朝食暮吐，變?yōu)槲阜?。”指出由于胃中虛冷，胃氣無力受納和腐熟水谷，胃氣上逆而反出食物所致?？梢姶蠖嘀嗅t(yī)經典文獻認為燒心、反食和反酸的癥狀多是局部有熱證，但本質乃是脾胃之氣虛弱或虛冷，痰飲內停中焦。

在GERD的舌質苔象研究中，發(fā)現(xiàn)GERD患者舌質大多為淡紅舌，其次為淡白舌，占22.7%，而紅舌的比例只占8.2%；苔象中薄黃苔最多見，占38.2%，薄白苔其次，占31.8%[13]。這份數(shù)據(jù)與古籍經典中的觀點不謀而合，多數(shù)GERD患者在局部或全身有熱證，但脾虛證夾雜其中，占據(jù)很大的比重。

3 GERD的證治與脾虛證的關系

國內有文獻統(tǒng)計顯示，GERD最常見的6種證型分別為肝胃不和證、脾虛濕熱證、肝胃郁熱證、痰氣交阻證、中虛氣逆證和脾胃虛寒證，其中與脾虛證直接相關的證型占到一半；GERD的常用方劑中與脾虛證相關的方劑占34.5%[14]。另有文獻統(tǒng)計發(fā)現(xiàn)，北京地區(qū)GERD門診中使用頻率前三位的中藥分別是補虛藥、化濕藥和消食藥，將健脾補虛的重要性放在了治療GERD的首位[15]?？梢钥闯?，中醫(yī)臨床工作者在治療GERD中，無論是辨證還是論治，都將脾虛的相關治療擺在了重要的位置，補虛健脾相關的中藥和方劑運用十分廣泛。

綜上，當下GER的病因病機與脾虛息息相關，且脾虛證的發(fā)病率在GERD中所占比例極大，脾虛病機對于GERD的影響不容忽視。在對GERD患者中醫(yī)體質的研究中發(fā)現(xiàn)，氣虛質體質患者所占比例最大，其次是氣郁質、痰濕質和陽虛質[16]。脾虛的病機常伴隨GERD的發(fā)生發(fā)展，既可因GERD的局部熱證久用涼藥而轉虛，也可能是以脾虛為基本病機而后發(fā)展成寒熱錯雜之病機。無論病機如何，食管隸屬于脾胃系統(tǒng)的一部分，食管的疾病必然受脾胃功能的影響，在食管疾病出現(xiàn)的情況下，首先應當注重脾胃的調理，辨別疾病的寒熱本質，時刻注意固護胃氣，慎重使用寒涼藥物。另外食管雖屬于中焦系統(tǒng)，但位處上焦，本著“上焦若羽，非輕不舉”的原則，也當謹慎過度使用重墜藥物。

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