楊 哲 陸奕庭

抑郁癥主要臨床表現(xiàn)為持續(xù)且顯著的心境低落，患者情緒消沉可由悶悶不樂過渡到悲痛欲絕、抑郁自卑甚至厭世悲觀，病情嚴重者還會出現(xiàn)自殺行為。睡眠障礙是抑郁癥患者最突出且最多見的癥狀，研究顯示超過90%的抑郁癥患者均存在不同程度的睡眠障礙[1]。抑郁癥的發(fā)生與睡眠障礙關系密切，嚴重睡眠障礙者抑郁癥狀也比較嚴重，改善睡眠障礙極大程度上能改善抑郁癥狀。因此，睡眠障礙程度是抑郁癥嚴重及好轉程度的關鍵指征之一。艾司西酞普蘭是一種具有選擇性的5-羥色胺攝取抑制劑，可以改善患者抑郁狀態(tài)，保持情緒穩(wěn)定[2]。米氮平是抗抑郁藥，其抗組織胺受體（H1）有特異性鎮(zhèn)靜作用，所以兼具抗焦慮及抗抑郁的雙重作用，還可在一定程度上改善睡眠質量[3]。選擇我院2015年2月～2017年3月收治的70例抑郁癥患者為研究對象，觀察采取不同治療措施的可行性及對患者臨床狀況的影響，現(xiàn)總結如下。

1 材料與方法

1.1 一般資料 選取我院2015年2月～2017年3月收治的70例抑郁癥患者，按照不同的治療方法分為兩組，各35例。對照組男17例，女18例，年齡25～50 歲，平均（39.81±10.37）歲，病程2～5年，平均（4.18±1.13）年；觀察組男15例，女20例，年齡25～50 歲，平均（39.16±10.25）歲，病程2.5～5.5年，平均（4.23±1.05）年。兩組患者臨床資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。

納入標準：①確診為抑郁癥，符合ICD-10[4]臨床診斷標準；②合并睡眠障礙；③近期（60d）未服用再攝取抑制劑；④對研究所用藥物不存在禁忌證或過敏表現(xiàn)；⑤患者享有知情權，并自愿簽署同意書。

排除標準：①臨床資料不完整，自殺傾向嚴重、近期服用過抗精神病藥、鎮(zhèn)靜催眠藥、激素類以及抗抑郁藥者；②無法耐受米氮平、艾司西酞普蘭藥物治療者；③免疫功能紊亂、雙向情感障礙者；④妊娠期以及哺乳期女性；⑤存在嚴重腎、肺、腦、心臟等器官病變者。

1.2 治療方法 對照組：常規(guī)治療，給予口服10mg 草酸艾司西酞普蘭片（批準文號：國藥準字H20143391；生產(chǎn)廠家：湖南洞庭藥業(yè)股份有限公司），1 次/d，晚間服用，結合患者病情特點及個體反應，每日藥物最大劑量可增加到20mg，療程4 周。

觀察組：在對照組治療基礎上給予口服15mg米氮平片（批準文號：國藥準字H20060702；生產(chǎn)廠家：哈爾濱三聯(lián)藥業(yè)股份有限公司），1 次/d，晚間服用，治療7d 后將藥物劑量增加到每日30mg，療程4周。

兩組在臨床癥狀改善后再持續(xù)用藥治療半年。

1.3 觀察指標 ①療效評價：臨床癥狀均消失視為痊愈；臨床癥狀改善明顯視為顯效；臨床癥狀有所改善視為好轉；臨床癥狀未見改善或病情加重視為無效。②參照抑郁自評量表（Self-rating Depression Scale，SDS）判定抑郁癥狀[5]，其中53～62 分為輕度抑郁；63～72 分為中度抑郁；超過73 分為重度抑郁。③參照PSQI（匹茲堡睡眠質量指數(shù)量表）評價兩組睡眠質量[6]，調查指標包括日間功能障礙、睡眠障礙、睡眠時間、主觀睡眠質量、安眠藥物、入睡時間以及睡眠效率。每項評分為3 分，評分與睡眠質量呈反比。

同時記錄兩組患者不良反應，主要包括乏力、口干、嗜睡、惡心、頭暈。

1.4 統(tǒng)計學方法 數(shù)據(jù)采用SPSS 22.0 統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計分析，±s 表示計量結果，行t 檢驗；n（%）表示計數(shù)結果，行χ2檢驗分析組間率的比較，P＜0.05 提示差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 臨床療效比較 對照組25例（71.4%）有效，觀察組33例（94.3%）有效，觀察組臨床治療有效率高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（χ2=5.1852，P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者臨床治療有效率比較（n）

2.2 治療前后SDS 評分比較 治療前兩組患者SDS評分相當，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；治療后4周觀察組SDS 評分明顯低于對照組，差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者治療前后SDS 評分比較（±s）

表2 兩組患者治療前后SDS 評分比較（±s）

分組 + 治療前 + 治療后4 周 + t P對照組 70.15±5.64 65.92±5.28 3.8208 0.0000觀察組 70.83±5.47 62.37±5.41 5.8894 0.0000 t 0.5120 2.7782 + P 0.6103 0.0071 +

2.3 治療后睡眠障礙評分比較 兩組治療前各項睡眠指標比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。而治療后4 周，兩組患者各項指標均不同程度改善，且觀察組睡眠障礙改善更好（除安眠藥物和睡眠效率），差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表3。

2.4 不良反應比較 治療期間兩組均未出現(xiàn)嚴重不良反應，對照組有3例口干，2例惡心，2例乏力，1例嗜睡以及2例頭暈，不良反應發(fā)生率為28.57%；觀察組中出現(xiàn)2例口干，1例乏力，1例惡心，1例頭暈和2例嗜睡，不良反應發(fā)生率為20.00%。觀察組不良反應發(fā)生率低于對照組，但差異無統(tǒng)計學意義（χ2=0.0603，P=0.8060）。

表3 兩組睡眠障礙指標評分比較（±s，分）

表3 兩組睡眠障礙指標評分比較（±s，分）

注：與治療前比較，#P＜0.05；與對照組比較，*P＜0.05

分組 + 入睡時間 + 睡眠障礙 + 日間功能障礙 + 睡眠時間 + 睡眠質量 + 安眠藥物 + 睡眠效率對照組 + 治療前 2.81±0.26 1.54±0.48 1.96±0.23 2.85±0.57 2.51±0.22 1.31±0.13 2.20±0.64 + 治療后 1.72±0.30# 1.17±0.48# 0.93±0.25# 1.87±0.35# 1.33±0.32# 0.69±0.09# 1.44±0.42#觀察組 + 治療前 2.80±0.22 1.56±0.21 1.92±0.19 2.80±0.47 2.54±0.34 1.36±0.19 2.23±0.49 + 治療后 1.07±0.12#* 1.05±0.27#* 0.89±0.10#* 1.51±0.33#* 0.94±0.25#* 0.55±0.13# 1.22±0.53#

3 討論

抑郁癥患者極易出現(xiàn)睡眠障礙，抑郁癥合并睡眠障礙患者的臨床表現(xiàn)包括入睡困難、睡眠結構失調、睡眠不足、早醒、睡眠不實、睡眠過度或過多、睡眠表淺等[7]。因抑郁癥的發(fā)生與睡眠障礙關系密切，因此診斷時需有效鑒別，尤其是存在抑郁情緒或輕度抑郁癥的患者，避免精神負擔過重進而加重抑郁癥狀及睡眠障礙，降低患者治療的信心，直接影響臨床療效。

目前臨床治療抑郁癥并睡眠障礙時以標本兼治為主，治本指的是積極采取抗抑郁治療，治標則主要為采用催眠鎮(zhèn)靜藥物輔助治療，可達到理想的治療效果。去甲腎上腺素受體拮抗藥與選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑均屬于臨床應用廣泛的抗抑郁藥物，這兩種藥物能夠通過強化5-羥色胺以及中樞去甲腎上腺素的活性使患者睡眠質量與抑郁狀態(tài)得到改善。艾司西酞普蘭是一種選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑，能抑制對再攝取抑制劑神經(jīng)元再攝取，使突觸間隙內5-羥色胺水平升高，進而使中樞5-羥色胺神經(jīng)功能增強。研究表明，艾司西酞普蘭治療抑郁癥和廣泛性焦慮臨床效果較好[8]。另外，艾司西酞普蘭副作用少、療效可靠、安全性與耐受性佳，因此治療依從性較高。有研究顯示，奧氮平聯(lián)合艾司西酞普蘭可有效改善難治性抑郁癥患者的抑郁狀態(tài)及睡眠質量，且不影響糖脂代謝功能，安全性好[9]。有研究發(fā)現(xiàn)艾司西酞普蘭能治療原發(fā)性失眠，有效改善患者的睡眠狀況，但是也會發(fā)生不良反應，尤其是震顫、便秘等不良反應發(fā)生率較高[10]。米氮平是中樞突觸前α2受體拮抗藥，能夠加速5-羥色胺、中樞去甲腎上腺素神經(jīng)遞質的釋放，使其活性提高；米氮平也是選擇性5-HT2A/5-HT2C 拮抗劑，改善焦慮和鎮(zhèn)靜作用顯著，對多巴胺及乙酰膽堿受體親和力低，能發(fā)揮全面的抗抑郁活性。抑郁障礙患者焦慮和睡眠障礙的發(fā)生機制比較復雜，目前關注5-HT2C 受體較多，激活5-HT2C 受體能夠加劇患者的焦慮癥狀，同時抑制患者睡眠、性行為和食欲。因此，下調5-HT2C受體能起到抗抑郁作用。研究顯示，米氮平兼具抗焦慮和改善睡眠質量的效果[11]。

本次研究結果顯示觀察組治療方案對減輕抑郁癥狀、改善睡眠障礙更具顯著效果。盡管兩組均出現(xiàn)不良反應，但都比較輕微，患者在治療期間能夠耐受，并且對治療進程及療效無明顯影響，由此說明不管是艾司西酞普蘭片還是米氮平均有較高的安全性，聯(lián)合使用亦不會出現(xiàn)嚴重不良反應，患者可接受持續(xù)治療。研究顯示[4]艾司西酞普蘭對改善腦卒中后抑郁患者療效與米氮平相當，副作用少，生活質量改善優(yōu)于米氮平。米氮平對失眠、焦慮癥狀亦有顯著效果；同時米氮平的療效同阿米替林、氯丙咪嗪等相當，由于其化學結構不具有導致抗膽堿能不良反應的側鏈，因此藥物毒副作用少[12]。也有研究顯示，不同劑量（15mg、30mg、45mg）米氮平聯(lián)合草酸艾司西酞普蘭片用于抑郁伴焦慮治療均可取得較好的療效，且隨著米氮平劑量的增加，療效更好，但不良反應也隨之增加，臨床可從小劑量開始，針對療效不佳者再逐漸加量，但應觀察不良反應情況[13]?？梢姡疚魈仗m對治療抑郁癥療效、安全性與米氮平相當，但在改善睡眠質量上不及后者，兩藥聯(lián)用能達到更加滿意的臨床效果。

綜上，抑郁癥患者臨床治療期間采用米氮平聯(lián)合艾司西酞普蘭治療，不僅可有效改善患者抑郁癥狀，還可以改善患者睡眠質量，且不良反應小。