汪衛(wèi)然，張銀剛，時亞明

1.河南中醫(yī)藥大學(xué)第二臨床醫(yī)學(xué)院，河南 450002

2.西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院骨科，陜西 710054

隨著脊柱外科微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，經(jīng)皮內(nèi)窺鏡下頸椎椎間盤切除術(shù)（PECD）已發(fā)展為一種安全有效的頸椎手術(shù)方式，可用于治療脊髓型和神經(jīng)根型頸椎病。隨著內(nèi)窺鏡器械的發(fā)展和頸椎內(nèi)窺鏡技術(shù)的提高，手術(shù)指征不斷擴大，脊柱內(nèi)窺鏡技術(shù)還可用于頸椎椎管狹窄癥的手術(shù)治療。該技術(shù)是通過特殊設(shè)計的內(nèi)窺鏡和相應(yīng)的配套脊柱微創(chuàng)手術(shù)器械、成像和圖像處理系統(tǒng)及雙極射頻機共同組成的脊柱微創(chuàng)手術(shù)系統(tǒng)，可以在鏡下徹底切除突出或脫出的髓核組織，清除增生的骨質(zhì)，具有切口小、軟組織創(chuàng)傷小、術(shù)中出血少、術(shù)后恢復(fù)快、能夠早期活動、術(shù)后并發(fā)癥少、傷口感染率低等優(yōu)點。頸椎內(nèi)窺鏡技術(shù)目前包括前路和后路手術(shù)。本文就脊柱內(nèi)窺鏡技術(shù)在頸椎病手術(shù)治療中的應(yīng)用作如下綜述。

1 脊柱內(nèi)窺鏡技術(shù)在頸椎病治療中的發(fā)展

頸椎內(nèi)窺鏡手術(shù)迄今有近30年的歷史。1989年，Tajima等［1］首次報道了經(jīng)皮頸椎椎間盤切除術(shù)。1990年，Aldrich［2］在顯微腰椎椎間盤摘除的基礎(chǔ)上，應(yīng)用小切口及顯微外科技術(shù)行椎間孔切開減壓、頸椎椎間盤摘除術(shù)，取得良好效果，術(shù)后頸痛較傳統(tǒng)手術(shù)明顯減少，但術(shù)中顯露難以令人滿意。1997年，Kessel等［3］首次采用了經(jīng)皮內(nèi)窺鏡技術(shù)對1例創(chuàng)傷性頸椎硬膜外血腫的患者實施了成功救治，為頸椎疾病的治療提供了一個新的方向。2001年，Adamson［4］首次報道在后路經(jīng)皮內(nèi)窺鏡下對100例單側(cè)神經(jīng)根型頸椎病患者實行椎板開窗髓核摘除術(shù)，術(shù)后療效優(yōu)良率達97%，在保留運動節(jié)段的同時，能有效降低并發(fā)癥發(fā)生率，且允許患者早期活動。2007年，Ruetten等［5］對87例行全內(nèi)窺鏡下頸椎后路髓核摘除術(shù)的患者進行了2年的隨訪，發(fā)現(xiàn)87.4%的患者術(shù)后疼痛消失，9.2%的患者偶有疼痛，減壓效果與傳統(tǒng)手術(shù)相當(dāng)，與手術(shù)相關(guān)的神經(jīng)損傷減少，術(shù)后復(fù)發(fā)率為3.4%，無嚴(yán)重的手術(shù)并發(fā)癥。次年Ruetten等［6］首次報道經(jīng)皮椎間孔鏡髓核摘除術(shù)（PTED），它是由后路顯微內(nèi)窺鏡輔助下椎間孔擴大成形髓核摘除術(shù)發(fā)展而來，是鑰匙孔（key-hole）技術(shù)和顯微內(nèi)窺鏡技術(shù)的進一步發(fā)展和延伸。PTED作為最具代表的頸椎后路非融合微創(chuàng)技術(shù)，越來越受到脊柱外科醫(yī)師的關(guān)注。

2 頸椎前路脊柱內(nèi)窺鏡技術(shù)

前路頸椎椎間盤切除融合術(shù)（ACDF）是治療頸椎椎間盤突出癥的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式［7-9］，該術(shù)式能徹底解除神經(jīng)根壓迫，緩解疼痛、麻木等癥狀，為頸椎提供堅實的植骨融合和穩(wěn)定性［10］，但融合后可能出現(xiàn)的頸椎活動受限、椎間高度丟失、植骨不融合導(dǎo)致假關(guān)節(jié)形成、術(shù)后加速鄰近椎間盤退行性變等并發(fā)癥［11-13］亦不容忽視。且傳統(tǒng)的頸椎前路開放手術(shù)由于術(shù)中需要牽拉，易造成患者咽部不適、呼吸困難［14］和聲音嘶?。?5］等術(shù)后并發(fā)癥。與傳統(tǒng)頸椎前路減壓術(shù)相比，PECD在局麻下進行，術(shù)中醫(yī)患互動性強，可主動保護神經(jīng)，且組織損傷小、術(shù)中視野佳，可以對神經(jīng)根進行直接減壓，還能保留椎間盤及鄰椎的活動度。

目前頸椎前路內(nèi)窺鏡技術(shù)主要應(yīng)用于頸椎椎間盤突出引起的脊髓型和神經(jīng)根型頸椎病。Tzaan［16］對107位頸椎椎間盤突出癥患者行前路PECD，其中86例患者獲得了≥12個月的隨訪，術(shù)后疼痛視覺模擬量表（VAS）評分和頸椎功能障礙指數(shù)（NDI）均有明顯改善，療效優(yōu)良率達91%。Lee等［17］對56例行前路PECD的患者進行45.5個月的隨訪，從術(shù)后MRI復(fù)查結(jié)果可以發(fā)現(xiàn)，雖然椎間高度有明顯丟失，但末次隨訪時的VAS評分和NDI較術(shù)前均有明顯改善；且在長期隨訪中發(fā)現(xiàn)，無論是椎間高度的丟失還是椎間盤退行性變的加速，對手術(shù)結(jié)果都沒有影響。吳新等［18］對31例行前路PECD的患者進行研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)后3 d患者VAS評分平均改善率約80%，術(shù)后1個月VAS評分進一步改善，說明該手術(shù)在治療頸椎椎間盤突出癥中能取得良好療效。王文等［19］認為前路PECD可用于治療單節(jié)段或連續(xù)雙節(jié)段單純頸椎椎間盤突出壓迫脊髓、神經(jīng)根，存在相應(yīng)神經(jīng)支配區(qū)域的麻木、疼痛癥狀，且椎間高度不低于正常值 90%的頸椎病患者。Choi等［20］認為PECD主要可應(yīng)用于中央型或外側(cè)型頸椎椎間盤突出癥的治療。Lee等［17］認為該術(shù)式主要可用于C3～7節(jié)段，MRI示后椎間盤高度≥4 mm的患者。椎間盤突出并游離，椎間盤鈣化，合并頸椎不穩(wěn)或頸椎畸形，椎間盤感染，既往頸椎前路手術(shù)史，影像學(xué)與臨床癥狀不符者均不適用此技術(shù)治療［17，19-20］。

前路PECD與傳統(tǒng)前路手術(shù)相同，會出現(xiàn)神經(jīng)、血管、器官損傷等并發(fā)癥［14-16］，且因不是完全切除椎間盤，仍有術(shù)后復(fù)發(fā)的風(fēng)險［21］。PECD工作通道在頸前部重要器官之間通過，增加了手術(shù)難度，有潛在的手術(shù)風(fēng)險，對椎間盤的損傷也存在爭議，若能進一步改進手術(shù)器械，設(shè)計出直徑更小的內(nèi)窺鏡通道系統(tǒng)，可減少對椎體、椎間盤的損傷。細致全面的術(shù)前檢查，充分的術(shù)前準(zhǔn)備，準(zhǔn)確的術(shù)前定位，豐富的內(nèi)窺鏡手術(shù)經(jīng)驗，對鏡下頸椎椎間盤解剖結(jié)構(gòu)的熟悉，仔細的術(shù)中操作，注意術(shù)中止血保持術(shù)野的清晰均有利于獲得良好療效。但前路術(shù)式對術(shù)者的手術(shù)技術(shù)要求高，學(xué)習(xí)曲線陡峭，影響其推廣應(yīng)用。

3 頸椎后路脊柱內(nèi)窺鏡技術(shù)

傳統(tǒng)后路手術(shù)需要大量剝離椎旁肌肉，甚至破壞部分關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)和椎板等脊柱穩(wěn)定結(jié)構(gòu)，影響脊柱手術(shù)節(jié)段的穩(wěn)定性，導(dǎo)致術(shù)后頸椎不穩(wěn)及肌肉去神經(jīng)支配，甚至出現(xiàn)嚴(yán)重的軸性癥狀［22］。頸椎后路脊柱內(nèi)窺鏡技術(shù)很好地避免了傳統(tǒng)后路開放手術(shù)帶來的醫(yī)源性肌肉損傷、疼痛和恢復(fù)時間較長等問題。頸前路脊柱內(nèi)窺鏡技術(shù)包括椎間隙入路和椎體入路，經(jīng)椎間隙入路由于工作鏡鞘建立在椎間盤內(nèi)，故其不可避免地會對椎間盤和上下終板軟骨造成一定損傷，導(dǎo)致椎間隙塌陷、椎間盤退行性變等；經(jīng)椎體入路往往需要在上位椎體或下位椎體進行骨開窗，對椎體造成損傷，加速或?qū)е伦刁w骨折［23］。與之相比，頸椎后路脊柱內(nèi)窺鏡技術(shù)能有效避免這些問題，在臨床上應(yīng)用更為廣泛，發(fā)展也更為快速。

有報道顯示，后路經(jīng)椎間孔入路PECD能有效保留頸椎活動度，減少鄰近椎間盤退行性變［24］，獲得充分減壓，快速緩解癥狀［25-26］，且對頸椎穩(wěn)定性無明顯影響［27-28］。楚磊等［29］對23例實施后路PECD患者的隨訪發(fā)現(xiàn)，術(shù)后1年上肢疼痛VAS評分較術(shù)前明顯改善，臨床有效率達100%，無明顯復(fù)發(fā)。唐接福等［30］對60例患者行后路經(jīng)椎間孔入路PECD治療，發(fā)現(xiàn)該手術(shù)可有效恢復(fù)病變頸椎的生理結(jié)構(gòu)，減輕疼痛癥狀。Kim等［31］對32例單節(jié)段神經(jīng)根型頸椎病患者施行后路經(jīng)皮內(nèi)窺鏡下減壓治療，在取得滿意效果的同時，發(fā)現(xiàn)該手術(shù)可有效保留頸椎曲度。Wen等［32］同樣通過臨床研究發(fā)現(xiàn)頸椎后路全脊柱內(nèi)窺鏡下治療頸椎椎間盤突出癥可取得滿意的效果。Ye等［33］應(yīng)用后路全內(nèi)窺鏡下椎間孔切開術(shù)對9例椎間孔骨性狹窄的頸椎病患者進行治療，所有患者術(shù)后效果滿意。Oertel等［34］對頸椎椎間孔骨性狹窄患者的研究發(fā)現(xiàn)，頸椎后路內(nèi)窺鏡下椎間孔切開減壓術(shù)的手術(shù)成功率達90.7%。95.0%的患者術(shù)后疼痛癥狀減輕甚至消失；81.4%的患者術(shù)后頸椎活動功能完全恢復(fù)。

頸椎后路內(nèi)窺鏡技術(shù)可用于神經(jīng)根型頸椎病、外側(cè)型椎間盤突出癥、椎間孔狹窄及椎管狹窄的治療。其主要適用于經(jīng)非手術(shù)治療無效的單側(cè)神經(jīng)根型頸椎病，影像學(xué)顯示為外側(cè)或后外側(cè)軟性椎間盤突出，且與臨床癥狀相符，無頸椎手術(shù)史、無脊髓病變者［20，23-24，26，29］，以及椎間孔骨性狹窄者［33，35］。國外報道顯示頸椎后路內(nèi)窺鏡技術(shù)對多節(jié)段單側(cè)椎間孔狹窄（單側(cè)上肢麻木疼痛）、前路減壓融合術(shù)后持續(xù)性癥狀的患者同樣適用［20，36］。禁忌證包括單純頸部疼痛但影像學(xué)顯示無明顯頸椎椎間盤突出或神經(jīng)根受壓，中央型椎間盤突出，椎間盤鈣化，明顯的頸椎不穩(wěn)定、畸形、頸椎反弓［20，23-24，26，29，32］。

在頸椎后路內(nèi)窺鏡下能夠清晰地觀察神經(jīng)結(jié)構(gòu)，避免后路開放手術(shù)造成的術(shù)后頸痛、肌肉痙攣和椎旁肌萎縮，同時能保留頸椎運動節(jié)段，并能很好地緩解放射性上肢痛。頸椎后路內(nèi)窺鏡技術(shù)同樣存在缺陷，必要時無法擴大手術(shù)范圍，不能處理頸髓內(nèi)側(cè)的病變或重建椎間隙；如在全麻下進行手術(shù)會出現(xiàn)全麻并發(fā)癥［37］；減壓過程中如工作套筒發(fā)生移動可能傷及脊髓或神經(jīng)根［24，29］。雖然有發(fā)生上述并發(fā)癥的可能，但是相較于傳統(tǒng)后路手術(shù)對軟組織及脊柱穩(wěn)定結(jié)構(gòu)的破壞，頸椎后路內(nèi)窺鏡手術(shù)在治療神經(jīng)根型頸椎病、椎間孔狹窄及椎管狹窄方面仍有一定的優(yōu)勢。

4 總結(jié)和展望

脊柱內(nèi)窺鏡技術(shù)作為非手術(shù)治療與傳統(tǒng)手術(shù)治療之間的橋梁已成為安全、有效的微創(chuàng)治療脊髓型、神經(jīng)根型頸椎病和椎間孔、椎管狹窄癥的手術(shù)方法，其能以最小的組織損傷及最低的并發(fā)癥發(fā)生率實現(xiàn)對椎間盤突出物的摘除及對椎間孔、椎管的擴大減壓。目前，頸椎內(nèi)窺鏡手術(shù)主要有前路和后路術(shù)式，側(cè)方入路至今尚未應(yīng)用于臨床。雖然前路及后路術(shù)式已經(jīng)取得了較大發(fā)展，但學(xué)者對更安全的手術(shù)入路的探索仍沒有停止。2017年，孫兆忠等［38］在5具成人尸體標(biāo)本上證實關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)間隙后內(nèi)側(cè)緣交點是位置恒定的標(biāo)志點，可作為PECD手術(shù)入點標(biāo)示開骨窗安全范圍、準(zhǔn)確定位病變部位并避免損傷椎管內(nèi)外重要結(jié)構(gòu)。

頸椎內(nèi)窺鏡技術(shù)有手術(shù)創(chuàng)傷小、疼痛輕、恢復(fù)快等優(yōu)點，且能在有效減壓的同時保留頸椎的活動度。近年來，隨著新技術(shù)、新器械的不斷革新，脊柱內(nèi)窺鏡的手術(shù)適應(yīng)證在不斷擴大，一些禁忌證也被突破。例如軒轅系統(tǒng)的出現(xiàn)，使頸椎前路內(nèi)窺鏡和工作套管高度進一步縮小，采用單側(cè)入路雙側(cè)減壓的方式即可達到類似開放手術(shù)（單/雙開門椎管擴大椎板成形術(shù)）的效果，國外也有相應(yīng)的文獻報道［39］。

外科內(nèi)窺鏡技術(shù)在過去5年中迅速發(fā)展，3D成像技術(shù)和機器人技術(shù)的應(yīng)用很可能成為下一個重大變革。機器人輔助手術(shù)已在泌尿外科、心胸外科等專業(yè)的手術(shù)中開展。由于脊柱內(nèi)窺鏡手術(shù)需要在工作通道內(nèi)進行精細的操作，因此機器人的使用有一定的優(yōu)勢，如消除醫(yī)生生理上的震顫，減少醫(yī)源性損傷。3D成像技術(shù)的使用，將在術(shù)前獲得更清晰、直觀的病變位置及周圍情況，更有利于手術(shù)操作。

脊柱內(nèi)窺鏡技術(shù)現(xiàn)在仍處于發(fā)展階段，尚未大量應(yīng)用于臨床，國內(nèi)外對該手術(shù)的臨床報道亦不多，其遠期療效尚需大量的臨床研究來證實。而且，鏡下操作與開放手術(shù)的直視下操作不同，對術(shù)者的手術(shù)技能提出了更高的要求?，F(xiàn)代科技日新月異，如果能在現(xiàn)有的理論基礎(chǔ)上利用更先進的手術(shù)器械、手術(shù)方法，將使該項技術(shù)的手術(shù)適應(yīng)證得以擴大、禁忌證被不斷突破，相信頸椎內(nèi)窺鏡技術(shù)會更好地造福人類，為更多的頸椎病患者解除病痛。