劉遠(yuǎn)金

(柳州市人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，廣西 柳州 545006)

俯臥位通氣(PPV)最早在1974年由Bryan提出，它是利用翻身床、翻身器或人工徒手使患者在俯臥位下行機(jī)械通氣，以幫助患者改善通氣功能和氧合狀態(tài)的一種體位治療方法[1]。它可以減輕患者背側(cè)肺組織壓力，促進(jìn)肺泡復(fù)張，改善氣體交換。在國(guó)外，PPV作為肺保護(hù)性通氣策略已被廣泛應(yīng)用于治療急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)患者中[2-3]。在國(guó)內(nèi)，由于護(hù)理人力資源相對(duì)短缺，PPV的實(shí)施雖不需醫(yī)療器械的輔助，但卻需要一定數(shù)量的醫(yī)護(hù)人員協(xié)作完成，并進(jìn)行密切臨床監(jiān)護(hù)，因此進(jìn)行俯臥位通氣的實(shí)際操作難度大大增加，同時(shí)制約了PPV在國(guó)內(nèi)臨床工作中的廣泛開(kāi)展[4]?，F(xiàn)針對(duì)俯臥位通氣在ARDS治療的研究策略、禁忌證、適應(yīng)證和并發(fā)癥等相關(guān)護(hù)理知識(shí)的研究現(xiàn)狀和護(hù)理進(jìn)展綜述如下。

1 俯臥位通氣在治療ARDS的機(jī)制

1.1促進(jìn)塌陷肺泡復(fù)張,改善氧合[5-6]：ARDS主要病理改變?yōu)橹亓σ蕾噮^(qū)域的小氣道陷閉和肺泡萎陷不張，非重力依賴區(qū)域肺泡過(guò)度通氣。俯臥位通氣時(shí)，胸腔內(nèi)負(fù)壓由背側(cè)向腹側(cè)減小，背側(cè)胸腔內(nèi)負(fù)壓增大，跨肺壓增大，促進(jìn)背側(cè)肺泡重新開(kāi)放。腹側(cè)胸腔內(nèi)負(fù)壓減小，跨肺壓減少，腹側(cè)通氣量減少，但仍能維持腹側(cè)肺泡開(kāi)放。同時(shí)，俯臥位后，解剖位置上位于心臟下方受心臟壓迫的肺葉體積縮小，部分被心臟壓迫的萎陷肺泡復(fù)張。俯臥位通氣患者需要鎮(zhèn)靜甚至肌松，有利于膈肌松弛，其促進(jìn)部分背側(cè)肺泡復(fù)張，增加氣血交換面積。

1.2改善通氣血流比[5-6]：俯臥位時(shí)肺內(nèi)血流重新分布，腹側(cè)區(qū)域血流增加而背側(cè)區(qū)域血流減少，同時(shí)腹側(cè)區(qū)域通氣減少而背側(cè)區(qū)域通氣增加，通氣血流比明顯改善。

1.3改善呼吸系統(tǒng)順應(yīng)性[7]：俯臥位時(shí)，背側(cè)肺通氣區(qū)域由重力轉(zhuǎn)變?yōu)榉侵亓σ蕾噮^(qū)，順應(yīng)性增加。腹側(cè)通氣區(qū)域由非重力轉(zhuǎn)變?yōu)橹亓σ蕾噮^(qū)，順應(yīng)性下降。但背側(cè)通氣區(qū)域肺順應(yīng)性增加較腹側(cè)的順應(yīng)性下降明顯，因此，總的肺順應(yīng)性增加。肺順應(yīng)性增加較胸壁順應(yīng)性下降明顯，故呼吸系統(tǒng)總順應(yīng)性增加。

1.4有利于痰液引流：ARDS患者由于體位及鎮(zhèn)靜藥物的使用，深部痰液難以得到有效引流，有研究顯示[8-9]，俯臥位時(shí)，由于重力的作用，痰液引流更為充分。

1.5俯臥位通氣對(duì)循環(huán)系統(tǒng)影響[10]：俯臥位通氣促進(jìn)肺泡復(fù)張、改善氧合，從而降低肺血管阻力，降低右心室后負(fù)荷,引起右心室射血增多。俯臥位時(shí)腹腔壓力升高，回心血量增加，心臟前負(fù)荷及左心室后負(fù)荷增加。另外，腹內(nèi)壓增加引起的腎灌注減少可激活腎素血管緊張素醛固酮系統(tǒng)，引起全身血管阻力增加，也會(huì)增加左心室后負(fù)荷。通過(guò)上述機(jī)制，俯臥位通氣可增加有心臟前負(fù)荷儲(chǔ)備功能患者的心輸出量。

2 俯臥位通氣的適應(yīng)證和禁忌證

2.1適應(yīng)證：2011年，由歐洲重癥醫(yī)學(xué)會(huì)與美國(guó)胸科協(xié)會(huì)和重癥醫(yī)學(xué)會(huì)在德國(guó)柏林共同制定了新的符合ARDS診斷標(biāo)準(zhǔn)-柏林標(biāo)準(zhǔn)(Tne Berlin Definition)[11-12]，其中明確重度ARDS診斷條件：PaO2/FiO2≤100 mm Hg (PEEP≥5 cmH2O，F(xiàn)iO2i≥0.6)，同時(shí)ARDS患者確診后的48 h內(nèi)，建議盡早采取PPV治療。

2.2禁忌證

2.2.1PPV絕對(duì)禁忌證：①未緩解的顱內(nèi)壓升高；②尚未穩(wěn)定的脊髓損傷或骨折；③重度燒傷患者。

2.2.2PPV相對(duì)禁忌證：①腹腔高壓；②血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定；③行氣管切開(kāi)術(shù)；④孕婦；⑤腹部手術(shù)后；⑥頭面部損傷[5]。

3 俯臥位通氣的并發(fā)癥

對(duì)于病情危重的ARDS患者實(shí)施俯臥位體位治療具有一定的危險(xiǎn)性，在具體實(shí)施上張瑞霞等研究[13]也表示受到一定的限制。主要并發(fā)癥有：①血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，如一過(guò)性氧合下降或一過(guò)性血壓下降；②氣管插管堵塞或意外脫管；③靜脈管路意外脫出；④頭部受壓部位易發(fā)生損傷，軀體受壓皮膚易發(fā)生壓瘡；⑤嘔吐；⑥鎮(zhèn)靜過(guò)度；⑦腎血管收縮等。

4 ARDS患者俯臥位通氣臨床運(yùn)用現(xiàn)狀

俯臥位通氣能夠有效改善ARDS患者的氧合，是對(duì)機(jī)械通氣患者肺部的保護(hù)策略[2-3]。在Gattinoni等及Marini等進(jìn)行的研究結(jié)果均顯示俯臥位通氣可以顯著降低采取肺保護(hù)策略的機(jī)械通氣ARDS患者的病死率[14-15]，也有研究發(fā)現(xiàn)，機(jī)械通氣的ARDS患者在采取仰臥位和俯臥位標(biāo)準(zhǔn)治療中比較，俯臥位通氣可顯著改善肺氧合的[16-17]。因此俯臥位通氣方法雖然簡(jiǎn)單，但對(duì)于帶有各種管道的ICU危重患者或體型肥胖患者，在具體實(shí)施翻身及護(hù)理時(shí)難度將加大，這就對(duì)護(hù)理人員提出了更高的要求[13]。

關(guān)于俯臥位通氣治療的持續(xù)時(shí)間報(bào)道較多，但研究結(jié)論不完全一致，比較一致的結(jié)論是俯臥位持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，對(duì)氧合是有明顯改善的[6]。ARDS指南中有C級(jí)推薦意見(jiàn)[18]，俯臥位時(shí)間超過(guò)18 h，能夠有效改善氣體交換。每天俯臥位的次數(shù)，目前多采取1次/d或2次/d。判斷俯臥位通氣的效果，最好是肺部CT，但是較難實(shí)現(xiàn)，PaO2/FiO2升高≥20%提示俯臥位通氣反應(yīng)性好，高景利等報(bào)道的是觀察時(shí)間為4 h，反應(yīng)性好的患者大部分指脈氧改善在俯臥位通氣1 h內(nèi)，僅少數(shù)患者在俯臥位通氣超過(guò)4 h才出現(xiàn)氧合改善[19]。同時(shí)俯臥位通氣可減少死腔通氣量，故PaCO2下降也可提示俯臥位通氣有效。

5 俯臥位通氣實(shí)施方法

具體操作方法、所需人數(shù)報(bào)道不一，一般認(rèn)為由5～8名經(jīng)過(guò)培訓(xùn)的熟練掌握俯臥位通氣技術(shù)專業(yè)醫(yī)護(hù)人員來(lái)實(shí)施體位治療[5，21]，翻身前應(yīng)了解患者的適應(yīng)證及禁忌證，充分清理呼吸道分泌物，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)患者需停止鼻飼1h。我科目前實(shí)施PPV治療需7名專業(yè)醫(yī)護(hù)人員，翻身時(shí)，1名醫(yī)生負(fù)責(zé)統(tǒng)一協(xié)調(diào)指揮需站在患者頭側(cè)，避免氣管插管及中心靜脈管路脫出；患者身體兩側(cè)各站3名醫(yī)護(hù)人員，分別負(fù)責(zé)肩、腰、臀及腿部，轉(zhuǎn)換俯臥位時(shí)，先將患者平移至床一側(cè)，向病床對(duì)側(cè)翻轉(zhuǎn)，使患者側(cè)臥，而后將臀部、肩部后移轉(zhuǎn)至俯臥位。頭部墊高，頭下墊凹形枕或馬蹄形枕，使顏面部懸空或頭偏向一側(cè)；雙肩、胸部、骨盆、膝部下墊軟枕，使腹部懸空，防止腹主動(dòng)脈受壓，影響靜脈回流，兩側(cè)手臂向上伸直放于頭兩側(cè)，雙肩，雙膝，面部，前額使用防壓瘡敷料貼，心電監(jiān)護(hù)電極片貼于背部相應(yīng)的位置，整個(gè)過(guò)程必須保證氣管導(dǎo)管、呼吸機(jī)管道、靜脈導(dǎo)管及其他引流管等通暢。

6 實(shí)施俯臥位通氣的相關(guān)護(hù)理

6.1對(duì)血流動(dòng)力學(xué)影響：應(yīng)嚴(yán)密觀察生命體征改變，定時(shí)復(fù)查血?dú)夥治?，?dāng)患者血流動(dòng)力學(xué)極不穩(wěn)定或俯臥位通氣超過(guò)4 h指脈氧仍未改善應(yīng)考慮終止俯臥位通氣[20]。

6.2增加了管道護(hù)理發(fā)生意外的風(fēng)險(xiǎn)：體位變動(dòng)時(shí)可引起各種導(dǎo)管如氣管插管、動(dòng)、靜脈置管和各種引流管的壓迫、扭曲、移位、脫出等[13]。張曉春研究認(rèn)為，在變換體位時(shí)需要有一名有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)護(hù)人員做總指揮統(tǒng)一協(xié)調(diào)翻身，可避免翻身過(guò)程中牽拉管道的意外發(fā)生[21]。因此，在實(shí)施俯臥位通氣前應(yīng)充分評(píng)估患者各種管道的固定是否妥當(dāng)及牢固。

6.3防止氣壓傷及壓瘡：俯臥位通氣時(shí)，若支墊的方法不正確，可導(dǎo)致胸腹部受壓，造成通氣時(shí)呼吸阻力和氣道壓力增大，可導(dǎo)致氣壓傷[22]；同時(shí)，腹內(nèi)壓增加，下腔靜脈受壓可出現(xiàn)低血壓反應(yīng)，這需要護(hù)理人員格外注意，此外毛秋瑾研究發(fā)現(xiàn),較長(zhǎng)時(shí)間處于俯臥位通氣的患者其受壓部位更容易發(fā)生壓瘡[23]，因此，可在受壓部位或骨突部位予防壓瘡敷料貼，定時(shí)小范圍的挪動(dòng)患者。

6.4增加了護(hù)理難度：俯臥位通氣由于體位的改變，在護(hù)理觀察與操作上帶來(lái)一定難度；其次由于體位引流的作用，俯臥位通氣時(shí)會(huì)增加氣道分泌物流出[8-9]，陳海珍及徐紹蓮等認(rèn)為，增加了吸痰次數(shù)，給吸痰操作帶來(lái)不便[24-25]。因此，在翻轉(zhuǎn)體位前或翻轉(zhuǎn)體位的間隔時(shí)間，應(yīng)加強(qiáng)對(duì)患者氣道分泌物的清理，保持口鼻腔局部清潔，避免氣管導(dǎo)管的堵塞，同時(shí)加強(qiáng)口腔、會(huì)陰等基礎(chǔ)護(hù)理。

6.5俯臥位通氣治療護(hù)理不當(dāng)可引起多種并發(fā)癥[22]：如角膜損傷[26]、結(jié)膜水腫；皮膚黏膜損傷等?；颊哂裳雠P位轉(zhuǎn)變?yōu)楦┡P位時(shí)，加重了患者神經(jīng)系統(tǒng)的損傷而導(dǎo)致外周神經(jīng)損傷、肌肉損傷、關(guān)節(jié)脫位等[22]。因此，在行俯臥位通氣治療時(shí)應(yīng)適當(dāng)變換頭部位置、小范圍挪動(dòng)肢體，手臂平行放置身體一側(cè)或外展，可避免各種并發(fā)癥的發(fā)生[27]。

6.6充分鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛：為了緩和氧需矛盾和俯臥位通氣時(shí)的安全治療，需要深度鎮(zhèn)靜，Rass評(píng)分一般要求達(dá)到-4至-5分[28]，必要時(shí)使用肌松藥，需根據(jù)患者的實(shí)際病情，及時(shí)調(diào)整鎮(zhèn)靜藥物使用。

6.7營(yíng)養(yǎng)實(shí)施：關(guān)于俯臥位通氣治療營(yíng)養(yǎng)支持相關(guān)研究報(bào)道較少，目前觀點(diǎn)認(rèn)為，腸外營(yíng)養(yǎng)與血管通路有關(guān)，與體位變化影響不大[21]。而腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)時(shí)，危重患者大多數(shù)胃腸功能障礙引起胃排空延遲，由于鎮(zhèn)靜藥物的使用可使胃腸蠕動(dòng)減慢，導(dǎo)致胃排空延遲，同時(shí)機(jī)械通氣過(guò)程中胸膜腔內(nèi)壓增加間接引起腹內(nèi)壓增高，使胃腸蠕動(dòng)減慢，從而導(dǎo)致胃殘余量增加[29]，因此，行俯臥位通氣治療時(shí)應(yīng)增加胃殘余量的監(jiān)測(cè)，及時(shí)調(diào)整腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的速度，更改體位前停止進(jìn)食至少1 h，并監(jiān)測(cè)胃殘余量，避免因體位的轉(zhuǎn)變而發(fā)生反流、嘔吐等并發(fā)癥，從而造成窒息或誤吸的可能。

在沒(méi)有醫(yī)療器械的輔助下，目前實(shí)施俯臥位通氣仍需要消耗較多的人力，因此行俯臥位通氣治療，是需要一個(gè)經(jīng)過(guò)專業(yè)培訓(xùn)、操作熟練的團(tuán)隊(duì)和精心護(hù)理共同完成的，才能盡可能避免各種并發(fā)癥及意外的發(fā)生。

7 小結(jié)

關(guān)于俯臥位通氣的操作流程尚未形成共識(shí)[30]，但是ICU護(hù)理?？瓢l(fā)展，制定俯臥位通氣的操作標(biāo)準(zhǔn)，規(guī)范操作流程，是ICU?？谱o(hù)理共同探討的課題，可為臨床護(hù)理工作提供科學(xué)的指導(dǎo)依據(jù)，有利于質(zhì)量管理監(jiān)控，指導(dǎo)護(hù)士規(guī)范操作，讓俯臥位通氣技術(shù)變得簡(jiǎn)單、安全、易施行，不斷提升ARDS患者機(jī)械通氣的護(hù)理質(zhì)量[31]。當(dāng)然期待更多由國(guó)內(nèi)臨床護(hù)理人員負(fù)責(zé)實(shí)施的相關(guān)研究，以進(jìn)一步明確俯臥位通氣的各種可能并發(fā)癥及預(yù)防處理措施，以提高ARDS患者的護(hù)理水平，減低死亡率、更好地為患者健康服務(wù)。