萬姜敏，高正蘭，蘭運彤，郭艷紅（.重慶市綦江區(qū)人民醫(yī)院腎內(nèi)科40420；2.重慶市綦江區(qū)人民醫(yī)院消化內(nèi)分泌科40420）

頸內(nèi)靜脈置管術(shù)是臨床血液透析患者緊急透析最常用的血管通路之一，主要用于急性腎衰竭、有可逆因素的慢性腎衰竭基礎(chǔ)上的急性加重、內(nèi)瘺成熟前、內(nèi)瘺栓塞或感染需臨時通路過渡、急性食物或藥物中毒、高度水腫患者行單純超濾等血液透析治療。本研究通過收集第三軍醫(yī)大學(xué)新橋醫(yī)院血液凈化中心行頸內(nèi)靜脈置管術(shù)的118例患者的臨床資料，總結(jié)、分析了不依賴彩色多普勒超聲（彩超）實時引導(dǎo)頸內(nèi)靜脈穿刺置管術(shù)的并發(fā)癥、發(fā)生原因、注意事項和改進技術(shù)，現(xiàn)將此項操作技術(shù)方法探討、總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2012年1月至2015年6月第三軍醫(yī)大學(xué)新橋醫(yī)院腎內(nèi)科需進行頸內(nèi)靜脈置管術(shù)的118例患者，其中男66例，女52例；年齡12～90歲，平均44.0歲。其中慢性腎衰竭尿毒癥84例（71.2%），急性腎衰竭12例（10.2%），腎病綜合征高度水腫伴肺部感染行單純超濾3例（2.5%），連續(xù)性血液濾過19例（16.1%）。

1.2 方法

1.2.1 所需物品 選用美國Arrow公司生產(chǎn)的中心靜脈穿刺包、聚維酮碘、棉簽、注射器、縫合包、敷貼、每毫升含25 U肝素溶液、2%利多卡因5 mL。

1.2.2 穿刺部位與方法 按常規(guī)頸內(nèi)靜脈穿刺置管技術(shù)：患者取去枕平臥位，穿刺側(cè)肩部墊枕使之仰頭，頭偏向穿刺對側(cè)，顯露胸鎖乳突肌。使靜脈達(dá)到最大充盈狀態(tài)。常規(guī)消毒鋪巾后局部麻醉，操作者站在患者頭部，找到鎖骨與胸鎖乳突肌的鎖骨頭和胸骨頭所形成的三角區(qū)的頂點，用作穿刺進針點。再觸頸總動脈搏動點，一般采用“3”指法，即用稍稍分開的左手第二、三、四指觸摸到頸總動脈搏動點，在搏動點的外側(cè)緣畫點，連成一線，即相當(dāng)于頸內(nèi)靜脈的走向；再用左手食指于右胸鎖乳突肌內(nèi)緣環(huán)狀軟骨水平處觸及頸內(nèi)動脈，頸內(nèi)動脈外側(cè)為進針點，先用細(xì)針試穿，針干與皮膚成25°～35°，向同側(cè)乳頭方向緩慢進針，邊進針邊抽吸，進針約1.5～3.0 cm，見靜脈血回流，即拔出試穿針，改用穿刺針，針尖向下（以避免因針頭與血管壁的夾角過小而在管壁上滑行）從細(xì)針孔方向進針，深度超過2.0 cm時（不可盲目進針），一邊回吸一邊緩慢退針?；匚綍惩ǖ难簳r，放置引導(dǎo)鋼絲至針尾約30.0 cm，取出穿刺針，以擴張管沿導(dǎo)絲小心擴張穿刺路徑，置入靜脈導(dǎo)管，深度約15.0 cm，拔除導(dǎo)絲。主副管抽吸血液，推注肝素生理鹽水均順暢，封管縫線固定，穿刺處紗布擦干后貼上敷貼，結(jié)束手術(shù)。

1.2.3 置管深度 置管的深度應(yīng)自穿刺點至胸鎖關(guān)節(jié)的距離，加上13.3～14.3 cm[1]，該長度為已插入上腔靜脈注入右心房入口處。同時，應(yīng)考慮個體的身高及體型。

2 結(jié) 果

本組118例患者在不依賴彩超實時引導(dǎo)下頸內(nèi)靜脈置管過程中，一次穿刺成功86例（72.9%）；置管時經(jīng)反復(fù)穿刺多次獲得成功18例（15.3%），其中8例雖然穿刺成功，但送入導(dǎo)絲過程不順利，經(jīng)反復(fù)調(diào)整、再次穿刺后獲得成功；2例（1.7%）反復(fù)調(diào)整不成功，在彩超引導(dǎo)下發(fā)現(xiàn)靜脈狹窄后更換穿刺部位；誤穿動脈12例（10.2%），其中局部滲血6例，血腫4例（其中1例置管后透析結(jié)束后血腫形成，血腫壓迫氣管，導(dǎo)致嚴(yán)重呼吸困難、窒息，行氣管插管呼吸機輔助呼吸緊急處理）。

3 討 論

有文獻表明，超聲實時引導(dǎo)下行深靜脈穿刺置管可直觀觀察穿刺針在體內(nèi)走行，可提高穿刺成功率，減少誤穿動脈或傷及神經(jīng)等并發(fā)癥的發(fā)生，但超聲實時引導(dǎo)下穿刺需要他人配合，需對超聲及探頭采取無菌處理，容易污染手術(shù)視野及增加導(dǎo)管感染風(fēng)險[2]。因此，準(zhǔn)確的定位仍是穿刺者的必備技能之一。頸內(nèi)靜脈起始于顱底頸靜脈孔后部，于鎖骨的胸骨端后方的第一肋內(nèi)側(cè)與鎖骨下靜脈匯合成頭臂靜脈。右側(cè)頸內(nèi)靜脈與右頭臂靜脈和上腔靜脈的走向一致，呈垂直注入右心房。左側(cè)有胸導(dǎo)管走行，穿刺如不慎易損傷胸導(dǎo)管，因此，右頸內(nèi)靜脈穿刺置管比左頸內(nèi)靜脈合適[3-4]。本組均采用右側(cè)頸內(nèi)靜脈為穿刺點，在頸部胸鎖乳突肌三角形區(qū)域內(nèi)，這個三角區(qū)由胸鎖乳突肌的胸骨頭、鎖骨頭及鎖骨構(gòu)成。頸內(nèi)靜脈行經(jīng)三角頂部下行，與頸動脈伴行。根據(jù)頸內(nèi)靜脈與胸鎖乳突肌的關(guān)系，可分為前路、中路、后路3種。選擇的方法取決于穿刺者的經(jīng)驗。一般多選用中路穿刺，進針點即為鎖骨與胸鎖乳突肌的鎖骨頭和胸骨頭所形成的三角區(qū)的頂點，頸內(nèi)靜脈正好位于此三角形的中心位置，因為此點可直接觸及頸總動脈，可以避開頸總動脈，誤傷動脈的機會較少。另外，此處頸內(nèi)靜脈較淺，穿刺成功率較高；三角的頂點為頸內(nèi)靜脈進針點。本組研究總結(jié)分析得出經(jīng)驗：頸部瘦長者，三角的頂點高于喉結(jié)水平；頸部短胖者，三角的頂點常低于喉結(jié)水平；身材適中者，三角的頂點與喉結(jié)水平相平行。

盡管頸內(nèi)靜脈置管術(shù)操作較安全，穿刺成功率高，導(dǎo)管留置時間長，但是一項有創(chuàng)技術(shù)，不依賴彩超實時引導(dǎo)穿刺或置管過程中有可能發(fā)生各種并發(fā)癥。為減少此項操作的并發(fā)癥及提高穿刺成功率的方法，作者有較深刻的體會，具體如下：（1）操作前必須做有效的溝通。操作前應(yīng)與家屬及患者耐心溝通，解釋頸內(nèi)靜脈穿刺置管術(shù)對疾病診療的意義、可能出現(xiàn)的意外風(fēng)險、并發(fā)癥及可能穿刺不成功需改為股靜脈穿刺等，以取得患者及家屬的理解及配合，并簽署同意書。（2）避免誤穿動脈。在局部麻醉過程中用細(xì)針試探性穿刺，試探性穿刺有利于掌握進針的角度、方向和深度，以免穿刺的盲目性和防止穿刺過深造成的意外，穿刺針沿細(xì)針方向進針，一般進針深度不超過2 cm時（不可盲目進針），一邊回吸一邊緩慢退針?；匚綍惩ǖ难簳r，測壓針測壓，若測壓針見鮮紅血液快速溢出或噴出，則考慮穿刺系動脈，拔出測壓針，立即拔除穿刺針，壓迫8～10 min（壓迫時間不能過短）后重新定穿刺點穿刺；若沒有測壓針，則可觀察針?biāo)ㄊ欠褡孕幸苿踊蜥樛矁?nèi)液面有無搏動，若針?biāo)ㄗ孕泻笠苹蛞好嬉姴珓觿t穿刺系動脈，仍需立即拔除穿刺針，壓迫8～10 min后重新定穿刺點穿刺。葉任高等[5]研究認(rèn)為，試穿3次不成功者或穿刺針回抽到動脈血時，立即拔除穿刺針，壓迫8～10 min，放棄頸內(nèi)靜脈途徑，改用股靜脈穿刺。本組4例形成血腫者均因反復(fù)穿刺誤穿動脈，其中1例誤穿動脈再次穿刺成功后行血液透析2.5 h后血腫形成，壓迫氣管，需持續(xù)壓迫至透析完成安全返回病房后才停止壓迫。（3）避免指壓壓力過大導(dǎo)致靜脈血管壁塌陷貼壁。穿刺針進針深度超過2 cm后，一邊回吸一邊緩慢退針若未吸到暗紅色血液時，需考慮頸內(nèi)靜脈血管壁塌陷貼在一起，這時退針時可能退出血管，故退針時需放松左手壓迫。（4）借助血氣分析。若不能判斷穿刺是動靜脈時切勿擴管及置入靜脈導(dǎo)管，可立即血氣分析進一步明確。（5）防止穿刺針阻塞。由于穿刺不順利時穿刺針很容易阻塞，導(dǎo)致穿刺不成功，故建議穿刺時常規(guī)抽1～2 mL肝素溶液，以免造成穿刺針阻塞。（6）送導(dǎo)絲障礙。置管過程中，盲穿時可能發(fā)生送導(dǎo)絲障礙，部分可經(jīng)調(diào)整穿刺針頭方向或角度能使置管成功，送導(dǎo)絲障礙常見原因為以下5種情況：①穿刺針貼血管壁，需要調(diào)整穿刺針的角度來解決。②回抽時針頭在血管內(nèi)，取推進器的時候或換手時沒固定好，退出了血管。③針尖在其他小血管內(nèi)。④由于頸內(nèi)靜脈管壁缺乏彈性纖維，且管腔內(nèi)血液壓力較小，故其內(nèi)徑變化范圍較大，部分患者頸內(nèi)靜脈壓力較低，或操作者手指壓迫的壓力過大，在傳統(tǒng)的頭低足高仰臥位時，患者頸內(nèi)靜脈壁塌陷，甚至靜脈前后壁緊靠在一起，故雖然穿刺有回血，但送導(dǎo)絲卻不順利，此時需要改變患者體位，在頭左旋15°、頭低位30°的體位下進行右頸內(nèi)靜脈穿刺具有成功率高的特點[6-8]。若是操作者手指壓迫的壓力過大，使靜脈壁貼在一起，可減少手指的壓力即可穿刺成功。⑤頸內(nèi)靜脈末端有一對瓣膜，在頸內(nèi)靜脈充盈時瓣膜呈充盈狀態(tài)，與血管壁形成夾角，而若穿刺時導(dǎo)絲方向剛好指向夾角，則影響導(dǎo)絲的送入，此時需更換穿刺部位，采用高位穿刺法，方能獲得成功[9-10]。本組8例患者雖然穿刺成功，但送入導(dǎo)絲過程不順利，反復(fù)調(diào)整、再次穿刺后獲成功。（7）避免心律失常的發(fā)生。應(yīng)避免鋼絲及導(dǎo)管置入過深而發(fā)生心律失常，進針插管深度應(yīng)考慮到個體的身長及體型。經(jīng)右頸內(nèi)靜脈中心靜脈導(dǎo)管的正確位置可按身高進行預(yù)測：①身高小于100 cm，置管深度（cm）=身高（cm）/10-1；②身高大于100 cm，置管深度（cm）=身高（cm）/10-2[11]。（8）防止血栓或空氣栓塞。穿刺成功后肝素帽必須旋緊，以免脫落引起出血、空氣栓塞和感染。若導(dǎo)管內(nèi)有血栓形成或空氣應(yīng)將其抽吸出來，切忌強行將其擠入體內(nèi)，造成血栓或空氣栓塞[12]。（9）排除解剖變異。臨床常規(guī)的頸內(nèi)靜脈穿刺主要依靠體表解剖標(biāo)志進行定位，影響穿刺成功率的因素較多如操作者的穿刺熟練程度，以及患者自身情況（包括解剖變異、肥胖、水腫、血管壓力及管徑等）。頸內(nèi)靜脈在解剖上變異較大[13-14]，反復(fù)多次穿刺未成功要考慮有解剖變異情況。故在此種情況下，可采用超聲引導(dǎo)或換用其他靜脈穿刺，如股靜脈。（10）既往有頸內(nèi)靜脈穿刺史，若反復(fù)穿刺不成功需考慮中心靜脈狹窄的可能，這種情況需采用彩超檢查排除。本組中有7例穿刺過程不順利，在超聲引導(dǎo)下獲得成功。近年來，行超聲引導(dǎo)下深靜脈穿刺置管以提高穿刺成功率[15]。陳凱均等[16]研究顯示，超聲定位引導(dǎo)下靜脈穿刺較傳統(tǒng)經(jīng)驗穿刺法成功率高，不良癥狀發(fā)生率低，安全可靠。但超聲定位引導(dǎo)深靜脈穿刺費用較高，臨床仍以盲穿術(shù)為主。需注意的是，在盲穿術(shù)后建議均行胸部X射線光透視檢查確定導(dǎo)管位置，這樣更安全。

總之，頸內(nèi)靜脈穿刺置管是血液透析患者常用、安全、簡便、快捷的血管通路。防止置管并發(fā)癥是關(guān)鍵，熟悉局部解剖、操作的適應(yīng)證、禁忌證及注意事項，掌握正確的頸內(nèi)靜脈盲穿穿刺置管方法，注重細(xì)節(jié)處理及細(xì)心體會是初學(xué)者提高穿刺成功率，減少并發(fā)癥發(fā)生的保障。該盲穿的方法還適用于臨床上血流動力學(xué)監(jiān)測、輸血輸液、手術(shù)需要、胃腸外營養(yǎng)治療等各類原因需行深靜脈置管的情況，更適合初學(xué)者和緊急血液透析穿刺時使用，不依賴B超適時引導(dǎo)的盲穿技術(shù)減輕了患者的經(jīng)濟負(fù)擔(dān)，值得臨床推廣。

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