張啟迪，陸倫根（上海交通大學(xué)附屬第一人民醫(yī)院消化科，上海 200080）

便秘表現(xiàn)為排便次數(shù)減少、排便困難等。排便困難包括排便費(fèi)力、排出困難、大便不盡感、硬或塊狀的糞便，排便費(fèi)時(shí)，需手法輔助幫助排便。慢性便秘的病程至少為6個(gè)月。便秘是常見的胃腸疾病，老年人因運(yùn)動(dòng)少、生理功能下降、基礎(chǔ)疾病和服用多種藥物更易受便秘的影響。以社區(qū)為調(diào)查對(duì)象的流行病學(xué)研究顯示，我國總體便秘患病率為3%～11%；60歲以上老年人患病率顯著升高，為15%～20%；而80歲以上人群患病率可達(dá)20.0%～37.3%[1]。2002年我國就跨入7%的老齡化社會(huì)門檻，2014年老齡比例已達(dá)9.18%[2]。老年人便秘較年輕人便秘更易發(fā)生并發(fā)癥，而且老年人慢性便秘有其獨(dú)特的特點(diǎn)，因此，重視老年人便秘的常見因素及其治療具有重要意義。

1 老年人便秘的常見因素

1.1 老年人繼發(fā)性便秘的常見因素 老年人繼發(fā)性便秘的發(fā)生率明顯高于中青年。

1.1.1 腸道器質(zhì)性疾病 隨著年齡的增長，老年人器質(zhì)性疾病的發(fā)生概率增加，特別是結(jié)直腸腫瘤。要注意報(bào)警征象：包括便血與糞便潛血試驗(yàn)、腹痛、腹部包塊、貧血、食欲、排便習(xí)慣改變及結(jié)直腸腫瘤家族史等。詳細(xì)的病史和體格檢查及相關(guān)的輔助檢查如腸鏡等有助于發(fā)現(xiàn)腸道器質(zhì)性疾病。

1.1.2 全身性疾病 全身性疾病[3]如淀粉樣變性病、慢性腎病、糖尿病性神經(jīng)病變、甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥、甲狀腺功能亢進(jìn)癥、高鈣血癥、高鎂血癥、低鉀血癥、自主神經(jīng)病、癡呆、多發(fā)性硬化癥、帕金森病、硬皮病、脊髓損傷和副腫瘤綜合征等可通過改變胃腸道的結(jié)構(gòu)和功能的完整性引起便秘。這些疾病的發(fā)病率隨著年齡的增長而增加，同樣，全身性疾病相關(guān)的便秘發(fā)病率也增加。

1.1.3 藥物相關(guān)性 許多藥物可誘發(fā)或加重老年人便秘，包括抗膽堿能藥物、阿片類鎮(zhèn)痛藥、非甾體類抗炎藥（NSAIDs）、含有鈣或鋁的抗酸劑、抗驚厥藥、三環(huán)類抗抑郁藥、抗組胺藥、吩噻嗪類抗精神病藥、膽汁酸黏合劑、鈣通道阻滯劑、鈣補(bǔ)充劑、鈣通道阻滯劑、利尿劑（呋塞米、氫氯噻嗪）和鐵制劑等[4]。老年人常合并心血管疾病、腫瘤及失眠等慢性疾病，所以，藥物也是引起老年人便秘的常見因素。

抗膽堿能藥物減少胃腸道平滑肌收縮，加重便秘。NSAIDs可能通過其對(duì)前列腺素代謝的作用，增加老年人便秘的風(fēng)險(xiǎn)。值得注意的是，NSAIDs與老年慢性便秘患者的潰瘍穿孔風(fēng)險(xiǎn)增加相關(guān)。便秘是口服補(bǔ)鈣老年人的常見不良反應(yīng)，可能促成停藥。鈣通道拮抗劑與直腸、乙狀結(jié)腸功能障礙相關(guān)，可導(dǎo)致嚴(yán)重便秘，特別是硝苯地平和維拉帕米。

1.1.4 社會(huì)心理因素 心理因素尤其抑郁和焦慮是影響胃腸功能的重要因素。10%的老年人存在顯著的抑郁癥狀，而抑郁與緊張影響排便反射，從而促使便秘。老年人器官功能、心理會(huì)隨著年齡而發(fā)生相應(yīng)的變化，當(dāng)無法適應(yīng)時(shí)可能會(huì)出現(xiàn)焦慮。國內(nèi)一項(xiàng)大數(shù)據(jù)調(diào)查結(jié)果顯示，焦慮和老年人便秘密切相關(guān)，老年焦慮患者的便秘發(fā)生率達(dá)50.82%[5]。一方面，抑郁和緊張與便秘形成有關(guān)；另一方面，長期便秘又促使老年人注意力不集中、坐立不安，甚至出現(xiàn)失眠、焦慮、抑郁等，形成惡性循環(huán)。

1.2 老年人原發(fā)性便秘的常見因素 雖然老年人繼發(fā)性便秘的發(fā)生率顯著高于中青年，但原發(fā)性便秘還是隨年齡增長而增加，是老年人便秘的最常見類型。

1.2.1 老化 當(dāng)前的觀點(diǎn)認(rèn)為，老年人結(jié)腸運(yùn)動(dòng)和生理功能變化主要與“老化”密切相關(guān)，結(jié)腸生理學(xué)的研究顯示了老年人易發(fā)生便秘的內(nèi)在改變[3-4，6]：（1）肌間神經(jīng)叢數(shù)量減少，對(duì)直接刺激反應(yīng)減弱，可導(dǎo)致腸功能障礙。（2）血漿內(nèi)啡肽與腸道受體結(jié)合增加。（3）左半結(jié)腸膠原沉積增加，導(dǎo)致結(jié)腸、直腸順應(yīng)性和動(dòng)力障礙的異常。（4）結(jié)腸環(huán)肌層抑制性神經(jīng)傳導(dǎo)降低，導(dǎo)致部分運(yùn)動(dòng)不協(xié)調(diào)。（5）直腸壁彈性下降，纖維脂肪變性和肛門內(nèi)括約肌厚度增加，導(dǎo)致肛門直腸順應(yīng)性降低。（6）可能繼發(fā)于肌肉量的減少和收縮力的下降，引起肛門括約肌舒張、收縮障礙。此外，女性由于分娩、婦科疾?。ㄈ缱訉m切除）等因素的影響，隨著年齡的增長易出現(xiàn)會(huì)陰下降綜合征，病理上表現(xiàn)為盆底肌無力薄弱，會(huì)陰低重膨出，臨床表現(xiàn)為長期排便困難或排便不盡感。這些生理功能的變化共同促成老年人更加容易出現(xiàn)便秘。（1）和（2）可致慢傳輸型便秘，表現(xiàn)為結(jié)腸傳輸時(shí)間延長；（3）～（6）可致排便障礙型便秘，表現(xiàn)為排便時(shí)盆底肌、肛門括約肌和腹肌的矛盾運(yùn)動(dòng)。

1.2.2 飲食及運(yùn)動(dòng)因素 老年人口渴感覺下降，攝入水量減少，常引起水?dāng)z入不足。每天攝入液體總量少于1.5 L時(shí)，可因腸道內(nèi)水分過少，引起大便量減少及大便干結(jié)，發(fā)生便秘。

老年人由于牙齒受損，飲食精細(xì)，纖維素?cái)z入量不足，加上消化酶分泌不足，總體攝入量減少，對(duì)腸道蠕動(dòng)的刺激減弱，進(jìn)而導(dǎo)致結(jié)腸傳輸時(shí)間延長、腸蠕動(dòng)次數(shù)減少及糞便量減少。

此外，老年人普遍體能降低，活動(dòng)量減少也增加便秘發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。運(yùn)動(dòng)減少致腸蠕動(dòng)降低，腸道內(nèi)糞便潴留，水分被過度吸收，大便干結(jié)，加重便秘。運(yùn)動(dòng)減少還可使腹肌、盆底肌肌力降低，排便時(shí)乏力，不利于排便。

2 處 理

2.1 老年人繼發(fā)性便秘 去除病因是治療繼發(fā)性便秘的關(guān)鍵。如腸道腫瘤患者行手術(shù)治療，同時(shí)應(yīng)積極治療便秘患者的全身疾病，如糖尿病、帕金森病、硬皮病等，合理治療原發(fā)病往往可以改善便秘。對(duì)有社會(huì)心理因素的患者，給予心理支持療法或認(rèn)知行為治療等往往有效，必要時(shí)可加用抗抑郁和抗焦慮藥物。應(yīng)盡可能去除引起便秘的藥物，如高血壓的鈣拮抗劑可換為β受體阻滯劑等。

2.2 老年人原發(fā)性便秘

2.2.1 生活方式調(diào)整 飲食、改變生活方式和運(yùn)動(dòng)等非藥物治療是慢性便秘的一線方法。

2.2.1.1 飲食 老年人由于飲食精細(xì)，攝食總量不足，所以，每天的纖維素?cái)z入量常低于推薦量（＞25 g/d）。由于纖維素在腸道不吸收，增加膳食纖維可加強(qiáng)糞便吸水性，增加糞便容量，促進(jìn)腸蠕動(dòng)，且對(duì)老年人尤為安全。增加纖維素?cái)z入的同時(shí)，保證足夠的水分對(duì)于維持腸蠕動(dòng)是重要的。

2.2.1.2 運(yùn)動(dòng) 老年人生理功能減退，且常合并各種疾病，致使運(yùn)動(dòng)普遍減少，進(jìn)而降低結(jié)腸蠕動(dòng)。老年人的鍛煉應(yīng)量力而行，以步行、太極拳等為佳。臥床的患者以鍛煉腹肌和提肛肌為主，如練習(xí)腹式呼吸、排便動(dòng)作、按摩腹部等。

2.2.1.3 正確的排便習(xí)慣 作者推薦一種可長期執(zhí)行的方案[4]：以睡前補(bǔ)充膳食纖維（增加糞便體積）開始，第2天早上起床1 h內(nèi)適度運(yùn)動(dòng)，喝1杯熱飲（茶或咖啡），進(jìn)食纖維谷物（誘導(dǎo)高振幅蠕動(dòng)收縮）。當(dāng)有排便沖動(dòng)時(shí)，立刻去廁所。馬桶最好是坐式的，可將腳放在小板凳上以矯直肛門直腸交界處的角。這種方案利用已知的刺激排便的因素如運(yùn)動(dòng)、胃腸反射、熱飲、咖啡因和纖維素，共同促進(jìn)排便。

2.2.2 理療 生物反饋訓(xùn)練糾正異常排便動(dòng)作，改善排便時(shí)盆底肌、肛門內(nèi)外括約肌和腹肌的不協(xié)調(diào)運(yùn)動(dòng)，尤其適用于排便障礙型患者。在此類患者中，生物反饋已被證明優(yōu)于瀉藥，且效果持久，目前，生物反饋訓(xùn)練尚未發(fā)現(xiàn)明顯的不良反應(yīng)。

傳統(tǒng)針灸和電針的理論基礎(chǔ)是假設(shè)某些穴位可以增強(qiáng)遠(yuǎn)端結(jié)腸的收縮性，加速傳輸。小樣本量的研究顯示其具有相當(dāng)高的療效，而且沒有明顯的不良反應(yīng)。

2.2.3 藥物治療

2.2.3.1 容積性瀉藥 容積性瀉藥指能增加糞便的吸水性能的有機(jī)聚合物，從而增加糞便體積，刺激腸蠕動(dòng)。該類藥物包括天然的麩皮、車前草和合成的甲基纖維素、聚卡波非鈣，作用溫和且嚴(yán)重不良反應(yīng)少，是老年慢性便秘患者的常用藥物，尤其適用于膳食纖維攝入減少的患者。服藥時(shí)應(yīng)注意保證足夠的水分?jǐn)z入。常見的不良反應(yīng)主要是腹脹和腹部不適，應(yīng)慎用于腸梗阻和糞便嵌塞患者。國內(nèi)常用的制劑有非比麩（麥麩）、艾者思（車前草）等。

2.2.3.2 滲透性瀉藥 代表藥物有聚乙二醇（商品名：福松）、乳果糖（商品名：杜密克）和鹽類瀉藥等。聚乙二醇增加局部滲透壓，通過水分子與氫鍵的結(jié)合增加糞便含水量，軟化糞便，增加糞便體積，刺激腸蠕動(dòng)，從而有助于糞便排出。其在腸道不被降解，且符合腸道生理，療效明顯，安全性好[7]。乳果糖為人工合成的雙糖，在結(jié)腸中被消化道菌叢轉(zhuǎn)化成低相對(duì)分子質(zhì)量的有機(jī)酸，使腸道內(nèi)pH值下降，增加腸腔內(nèi)滲透壓和糞便體積。乳果糖上述作用刺激結(jié)腸蠕動(dòng)，保持大便通暢，緩解便秘，同時(shí)恢復(fù)結(jié)腸的生理節(jié)律。這2種藥物均可長期用藥，是老年人便秘的較好選擇，特別適用于心、腎功能不全的患者。鹽類瀉藥過量服用可能引起電解質(zhì)紊亂，現(xiàn)已少用。

2.2.3.3 刺激性瀉藥 刺激性瀉藥通過對(duì)腸肌間神經(jīng)叢的直接刺激作用，促進(jìn)腸蠕動(dòng)和收縮，并抑制腸道內(nèi)水分的吸收而起促進(jìn)排便作用。這類瀉藥包括番瀉葉、大黃、鼠李皮、蘆薈、比沙可啶等。刺激性瀉藥作用靶點(diǎn)廣，作用強(qiáng)，起效快，易被濫用。但其長期服用可破壞腸肌間神經(jīng)叢，并可致結(jié)腸黑病變，具有潛在毒性，因此僅適用于短期、間斷使用。

2.2.3.4 潤滑性藥物 潤滑性藥物主要起表面活性作用，軟化大便及潤滑腸壁，使糞便容易排出。該類藥物包括多庫酯鈉、液狀石蠟和甘油。主要用其灌腸劑型，多用于糞便干結(jié)、嵌塞的老年便秘患者。口服制劑對(duì)便秘的作用有限，而且液狀石蠟降低脂溶性維生素和礦物質(zhì)的吸收，對(duì)于吞咽困難的患者還可引起誤吸。

2.2.3.5 益生菌 益生菌改變腸道微生物群，改變腸道的感覺和運(yùn)動(dòng)功能，通過產(chǎn)生乳酸和短鏈脂肪酸降低管腔pH值來增強(qiáng)腸蠕動(dòng)和收縮，從而產(chǎn)生對(duì)便秘的益處。老年人因生活條件、健康狀況、營養(yǎng)和藥物可能會(huì)有腸道菌群變化，故理論上益生菌對(duì)老年人慢性便秘有效。但研究發(fā)現(xiàn)，益生菌治療便秘的效果不明確[8]。

2.2.3.6 促動(dòng)力藥 尤其適用于結(jié)腸傳輸緩慢的患者。普蘆卡必利（商品名：力洛）是高選擇及高特異的5-羥色胺4（5-HT4）受體激動(dòng)劑，增強(qiáng)結(jié)腸收縮，促進(jìn)腸蠕動(dòng)，且較為安全，耐受好[9]，與心血管不良事件無明顯相關(guān)，常見不良反應(yīng)是頭痛、惡心和腹瀉。

2.2.3.7 其他 一些新藥顯示了對(duì)慢性便秘的療效。然而，氯通道激活劑（魯比前列酮）、鳥苷酸環(huán)化酶-C受體激動(dòng)劑（利那洛肽、普卡那肽）尚未在我國上市；膽汁酸抑制劑和生長激素釋放肽受體類似物正處于臨床試驗(yàn)中。

2.2.4 手術(shù)治療 極少數(shù)經(jīng)非手術(shù)綜合治療一段時(shí)間無效的便秘患者，且癥狀嚴(yán)重影響生活工作時(shí)，可行手術(shù)。手術(shù)方式依據(jù)便秘類型而定[10]，慢傳輸型便秘手術(shù)方式主要為全結(jié)腸切除回直腸吻合術(shù)、結(jié)腸次全切除術(shù)、結(jié)腸曠置術(shù)和回腸造口術(shù)。排便障礙型便秘患者可行經(jīng)肛門手術(shù)或經(jīng)腹直腸懸吊固定術(shù)、直腸前突修補(bǔ)術(shù)等。

雖然老年人原發(fā)性便秘隨年齡增長而增加，但繼發(fā)性便秘的發(fā)生率顯著高于中青年。老年人便秘更應(yīng)進(jìn)行詳細(xì)的病史和體格檢查及相關(guān)的輔助檢查，以發(fā)現(xiàn)或排除繼發(fā)性因素。治療原發(fā)病是處理繼發(fā)性便秘的基礎(chǔ)。對(duì)于原發(fā)性便秘或?qū)σ蛑委熀笕源嬖诒忝氐睦^發(fā)性患者，可先行生活方式調(diào)整、理療等，無效時(shí)加用藥物治療，首選可長期使用的容積性瀉藥或滲透性瀉藥，根據(jù)患者個(gè)體類型選用不同藥物。手術(shù)治療便秘應(yīng)慎重，而且外科切除后仍需重視非手術(shù)治療，以防便秘復(fù)發(fā)。

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