鄭浩濤，王建軍，賴雯雯，林松俊，孔繁鑫，虢周科，秦秀德

1.深圳市中醫(yī)院腦病心理科，廣東 深圳 518033

2.廣州中醫(yī)藥大學，廣東 廣州 510006

3.深圳市羅湖區(qū)婦幼保健院，廣東 深圳 518019

腦小血管病是與年齡相關(guān)、累積大腦組織損傷的常見慢性血管疾病，是老年人殘疾和認知衰退的主要原因[1]。腦小血管病指由影響大腦穿支小動脈、毛細血管和小靜脈，以及由此引起的腦白質(zhì)和深部灰質(zhì)病變所導致的臨床、認知、影像學及病理表現(xiàn)的綜合征[2]。腦小血管病多起病隱匿，早期臨床癥狀往往不典型，易被患者忽視。當病程發(fā)展至血管性癡呆時已錯過早期治療時機，此時患者多表現(xiàn)主要為認知減退、步態(tài)異常、情緒抑郁、括約肌功能異常等。腦小血管病致認知障礙(Cerebral small vascular cognitive impairment，CSVCI)發(fā)病率逐漸升高，嚴重影響人類生命健康和生活質(zhì)量。隨著我國人口老齡化，探索有效治療CSVCI的方法具有重要的臨床意義。中醫(yī)藥在我國有數(shù)千年歷史，開展中醫(yī)中藥在腦小血管防止工作的研究是未來一個重要的研究方向。筆者通過古文獻整理，結(jié)合虢周科教授臨證心得體會，對CSVCI中西醫(yī)病因、中醫(yī)病機以及腦髓康治療該病的理論依據(jù)進行探討如下。

1 CSVCI中西醫(yī)病因認識

1.1 年老體弱 《靈樞·天年》中提到：“人五十歲肝氣始衰。六十歲心氣始衰，哭憂悲，血氣懈惰，故好臥……八十歲肺氣衰，魄離，言善誤。九十歲腎氣焦，四肢經(jīng)脈空虛。百歲五臟皆虛，神氣皆去，故形骸獨居而終矣。”《醫(yī)林改錯》指出：“高年無記性者，腦髓漸空?！敝嗅t(yī)學主流思想多認為，腦為髓海，元神之府，神機之用，若年老體衰，可導致腎精虧虛，精血內(nèi)耗，瘀血內(nèi)停，諸竅失聰而成本病。

何珊[3]應(yīng)用流行病學方法對老年期癡呆患者進行中醫(yī)病因調(diào)查發(fā)現(xiàn)，高齡是癡呆的高危因素。另有學者用現(xiàn)代研究方法調(diào)查顯示，年齡是散發(fā)型腦小血管病所致認知障礙的危險因素，隨著年齡增加CSVCI的發(fā)生風險增高[4～5]。

1.2 情志所傷 《針灸大成》指出：“憂愁思慮，內(nèi)動于心，外感于性，或有痰涎灌心竅，七情所感，故有此癥?！睂е隆笆V呆”“健忘失記”的病因是“皆因用心過度，勞役不已”，闡述了七情過極可導致癡呆的發(fā)生?！毒霸廊珪吩唬骸鞍V呆證，凡平素無痰，而或以郁結(jié)，或以不遂，成以思慮，或以疑惑，或以驚恐，而漸至癡呆，此其逆氣在心或肝膽二經(jīng)，氣有不清而然?！币啾砻骼夏耆丝梢蚱咔椴凰於鴵p傷心脾肝膽，導致五臟功能失調(diào)，氣滯血瘀，臟腑化生的氣血不能正常充養(yǎng)于腦而成癡呆。

現(xiàn)代醫(yī)學研究顯示，早年抑郁或者早發(fā)抑郁癥和癡呆發(fā)生的風險顯著相關(guān)[6]。Mirza SS等[7]用10年時間研究了大型社區(qū)的老年群體，結(jié)果進一步顯示，重復測定抑郁癥狀所得到的不同抑郁軌跡與不同的癡呆風險及類型相關(guān)，且抑郁癥狀逐漸加重的個體日后罹患癡呆的風險更高。另一研究提示晚年抑郁癥與血管性癡呆、阿爾茨海默病的風險具有顯著關(guān)系，且血管性癡呆的風險遠遠高于阿爾茨海默病[8]。

抑郁可以通過多種可能機制增加腦血管病風險，如HPA軸失調(diào)、代謝綜合征引起的皮質(zhì)醇增高、內(nèi)皮功能損傷和高血壓、炎癥因子等生物學基礎(chǔ)，以及如不良行為方式等社會生活方式[6]。而且，抑郁可增加新發(fā)心肌梗死和卒中的風險，進而增加血管性認知障礙的風險[9]。

1.3 久病耗傷 中醫(yī)學認為中風、消渴、眩暈等患病日久，或延誤治療，調(diào)理失當，久而傷正，可使五臟之氣、血、陰、陽虧損不足，腦髓失養(yǎng)；又因久病入絡(luò)，腦脈痹阻，腦氣與臟氣不得相接，進而進展為癡呆。

現(xiàn)代研究表明，腦小血管病致認知障礙與以下疾病相關(guān)：靜灶性卒中、短暫性腦缺血發(fā)作、高血壓病、糖尿病等與本病密切相關(guān)，而吸煙、酗酒、高膽固醇血癥、高同型半胱氨酸等亦是疾病發(fā)生發(fā)展的危險因素[10～13]。此外腦淀粉樣血管病、伴有皮質(zhì)下梗死、白質(zhì)腦病的常染色體顯性遺傳性腦動脈病(CADASIL)、血管炎等亦是CSVCI的病因[14]。

2 CSVCI中醫(yī)病機認識

虢周科教授在長期臨床工作實踐中，通過對大量CSVCI患者的診治、觀察，結(jié)合古代醫(yī)學理論，認為本病是在腎精虧虛、精血內(nèi)耗的基礎(chǔ)上，或七情不遂，或久病、失治誤治，造成痰濕內(nèi)蘊、瘀血阻竅，久而腦髓失于濡養(yǎng)而成，基本病機為髓海不足，神機失用，致病因素可歸納為“虛、痰、瘀”三方面。

2.1 五臟虛衰是CSVCI發(fā)生的基礎(chǔ) 五臟功能失調(diào)，精氣生化障礙，神明必被所累。如《靈樞·大惑論》云：“上氣不足，下氣有余，腸胃實而心肺虛。虛則營衛(wèi)留于下，久之不以時上，故善忘也?！薄鹅`樞·五癃津液別》曰：“五谷之精液和合而為膏者，內(nèi)滲于骨空，外溢腦髓?！敝赋錾蠚?心肺)不足，或中焦脾胃受損，化源不足，氣血不能上榮，則腦神失養(yǎng)，神明失用?！冻彩喜≡础ざ嗤颉费裕骸岸嗤撸奶撘?，心主血脈而藏于神?！闭J為心血虛損可致健忘。張景岳指出本證：“有可愈者，有不愈者，亦在乎胃氣元氣之強弱，待時而復?！鼻濉ね跚迦巍夺t(yī)林改錯》提出了“高年無記性者，腦髓漸空”的病因病機，并認為“腦氣虛，腦縮小……腦髓中一時無氣，不但無靈機，必死一時”。指出這一疾病病的病機是年事已高，腎氣不足，髓海漸空。張錫純《醫(yī)學衷中參西錄》中提出：“人之腦髓空者……甚或突然昏厥，知覺運動俱廢?！?/p>

許多醫(yī)家認為與腎虛關(guān)系更為密切。《永鈴類方》中云：“意舍不清，神官不職或心中熱甚，則腎水衰而志不精一，皆能健忘。”說明健忘與腎精不足、心腎不交關(guān)系密切。孫思邈在《千金翼方》中指出：“人年五十以上陽氣日衰……忘前失后?！闭J為癡呆的病機主要由“腎精竭乏，陽氣日衰”導致“心力漸退”。《醫(yī)方集解》中也提出了癡呆的病位、病因、病機，認為“人之精與志，皆藏于腎，腎精不足則志氣衰，不能上通于心，故迷惑善忘也”。指出了腎精虧虛是癡呆發(fā)病之根本。清代程國彭《醫(yī)學心悟》云：“腎主智，腎虛則智不足……喜忘其前言?！边@些都說明智能衰退與臟腑功能虛衰、尤其與腎精不足關(guān)系密切。

2.2 痰濁蘊積、蒙蔽清竅是CSVCI發(fā)生的重要因素 《石室秘錄》有“痰勢最盛、呆氣最深”之說，并提出了“治呆無奇法，治痰即治呆也”。張景岳認為“痰迷心竅則遇事多忘”。清·陳士鐸《辨證錄·呆病門》對其病因、病機分析甚詳，指出“痰積于胸中，盤踞于心外，使神明不清，而成呆病矣”，認為木郁克土、痰濁內(nèi)積是其主要病因病機，并提出了七福飲、大補元煎、洗心丹、轉(zhuǎn)呆丹等開郁逐痰、健胃通氣、扶正補虛的治療方藥?！夺t(yī)林繩墨》云：“有問事不知首尾，做事忽略而不記者，此因痰迷心竅也。”《血證論》曰：“有痰沉留于心包，沃塞心竅，以致精神恍惚凡事多不記憶者。”指出癡呆的病因與痰密切相關(guān)。痰濁上擾清竅，而導致為聽、視、言語障礙，注意力分散，執(zhí)行功能差，記憶力下降等癡呆相關(guān)的癥狀。這些都說明痰濁和癡呆有著密不可分的關(guān)系。

2.3 瘀血阻竅、氣血凝滯、腦失所養(yǎng)為CSVCI發(fā)生發(fā)展的關(guān)鍵 《內(nèi)經(jīng)》曰：“蓄血在上善忘”“血并于下，氣并于上，亂而善忘”。孫思邈提出：“下焦虛寒損，腹中瘀血，令人善忘?！薄毒霸廊珪吩疲骸胺残挠叙鲅嗔罱⊥?。”提出了七情所傷是導致癡呆發(fā)生的主要病因，及心氣虛，痰、瘀阻閉心竅的病機。王清任提出“凡有瘀血也，令人善忘”，認為該病發(fā)生的重要病機是瘀血阻于腦竅，氣滯血瘀，腦氣與臟氣不得相接，而致本病。

CSVCI患者多伴小便失禁、步態(tài)異常表現(xiàn)，此因患者年老體衰、久病正虛，腎氣虧虛，膀胱失約，下元不固，不能約攝尿液，故小便失禁。腎陰虧虛，精氣暗耗，臟腑功能紊亂，氣血陰陽虧虛，以致筋脈失養(yǎng)，故步態(tài)異常、行走不穩(wěn)。

3 腦髓康方治療CSVCI的理論依據(jù)

CSVCI屬于中風與呆證合病，為中風病的變證，對該病的治療應(yīng)該建立在中風病治療基礎(chǔ)上，重視患者卒中后正氣不足、臟腑虛衰、痰瘀膠著的病機特點。虢周科認為，本病氣虛為本，痰瘀為標，氣虛、痰濁、瘀血是腦小血管病的致病因素，經(jīng)過多年的經(jīng)驗積累和總結(jié)，擬定腦髓康方(黃芪、葛根、女貞子、天麻、川芎、丹參、墨旱蓮、全蝎、山茱萸、桑寄生、遠志)治療本病，療效顯著。方中重用黃芪大補元氣為君藥，既可健補中焦脾胃，又使氣旺血行，瘀去絡(luò)通，使祛瘀而不傷正。女貞子、墨旱蓮即二至丸，配山茱萸為補腎之基礎(chǔ)方，取“善補陽者，必于陰中求陽，則陽得陰助而泉源不盡”之意，為臣藥；肝體陰而用陽，肝陰不足，經(jīng)脈易攣縮，故方中用葛根、桑寄生、白芍、天麻以養(yǎng)肝血而柔陽筋，同為臣藥；遠志豁痰開竅啟智為佐使藥，丹參、川芎善于活血通絡(luò)，佐以長于搜風通絡(luò)之全蝎，則奏通經(jīng)絡(luò)化瘀血之效。

根據(jù)患者不同發(fā)病時期相關(guān)兼癥，以腦髓康加減治療，效果更佳。具體加減如下：腰酸腿軟較甚，加杜仲、牛膝、枸杞補腎壯腰；痰濁阻滯表現(xiàn)突出者可酌加石菖蒲、法半夏、茯苓化痰開竅；痰熱偏盛者，加全瓜蔞、竹茹、浙貝母清化痰熱；瘀血阻絡(luò)明顯者加桃仁、紅花、雞血藤等活血化瘀；若兼有風動者，加鉤藤、牡蠣以平熄內(nèi)風。

臨床上，孔繁鑫等[15]觀察腦髓康方聯(lián)合尤瑞克林注射液對非溶栓急性期腦梗死患者的療效，發(fā)現(xiàn)腦髓康方較傳統(tǒng)辨證治療具有優(yōu)勢。而在動物實驗方面，薛紅等[16]研究顯示腦髓康超早期治療可明顯升高大鼠腦梗死模型腦內(nèi)超氧化物歧化酶水平，降低丙二醛水平，減輕過氧化反應(yīng)導致的損傷，可降低缺血腦組織含水量，明顯減輕腦水腫。

4 結(jié)語

腦髓康方治療血管性認知障礙立足于整體調(diào)節(jié)，具有調(diào)理方藥的靈活性和藥效的安全性等特點，療效確切。今后應(yīng)進行以下兩個方面研究以促進其臨床推廣應(yīng)用：一方面進行大樣本的臨床研究驗證其療效；另一方面，從動物試驗的角度，探索腦髓康方的作用機制。

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