申秉炎，戚晴雪

北京中醫(yī)藥大學(xué)附屬護(hù)國寺中醫(yī)醫(yī)院骨科，北京 100035

膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎(Knee Osteoarthritis，KOA)由多種原因所引起，常見于肥胖、關(guān)節(jié)勞損與創(chuàng)傷、年齡增高、激素紊亂等原因。KOA的發(fā)病率較高，這一現(xiàn)象在中老年群體中尤為嚴(yán)重[1]。醫(yī)學(xué)界已將其視為老年人殘疾的主要原因之一，隨著老齡化社會的到來，近年KOA的發(fā)病率逐年上升。KOA普遍表現(xiàn)為患者進(jìn)行性加重的膝部腫痛、僵硬，同時存在功能障礙[2]。臨床上，少數(shù)嚴(yán)重的KOA患者需手術(shù)治療，而多數(shù)患者則不需要手術(shù)處理，選擇正確的保守治療手段可以延緩、甚至阻止該病的病理進(jìn)展。應(yīng)用中醫(yī)藥外治法，例如針灸療法、推拿按摩、局部針刀療法、外用敷貼藥物等手段進(jìn)行干預(yù)治療，在臨床能夠取得顯著的療效。骨科熥藥是清代上駟院綽班處傳承下來的治療慢性勞損及骨折中后期的外用藥，已有長達(dá)上百年的使用歷史，該方藥來源于宮廷正骨機(jī)構(gòu)上駟院綽班處御醫(yī)夏錫武先生，對瘀血痹阻型KOA具有良好的臨床療效。本研究擬采用骨科熥藥治療瘀血痹阻型膝骨關(guān)節(jié)炎，從疼痛緩解、肢體功能改善方面評價其臨床療效。

1 臨床資料

1.1 一般資料 觀察病例來自于2017年3月—2017年10月在本院骨科病房診治的瘀血痹阻型KOA患者共60例，隨機(jī)分為2組各30例。治療組男11例，女19例；年齡41～70歲，平均年齡(61.10±7.88)歲；病位雙側(cè)5例，左側(cè)12例，右側(cè)13例；病程1～20年，平均(7.55±4.42)年。對照組男12例，女18例，年齡39～67歲，平均年齡(60.35±6.84)歲；病位雙側(cè)4例，左側(cè)14例，右側(cè)12例；病程1～17年，平均(6.72±3.71)年。2組患者在性別、年齡、病位、病程等方面比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照《骨關(guān)節(jié)炎診治指南》[3]中相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)擬定：①近1個月反復(fù)膝關(guān)節(jié)疼痛；②X線顯示關(guān)節(jié)間隙變窄、軟骨下骨硬化和(或)囊性變、關(guān)節(jié)緣骨贅形成；③關(guān)節(jié)液(至少2次)清亮、黏稠，白細(xì)胞＜2 000個/mL；④中老年患者(≥40歲)；⑤晨僵≤30min；⑥活動時有骨摩擦音(感)。其中，符合①、②條或①、③、⑤、⑥條或①、②、⑤、⑥條，即可診斷KOA。

1.3 中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照國家中醫(yī)藥管理局制定的《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[4]擬定，證屬瘀血痹阻型膝痹?。孩傧リP(guān)節(jié)刺痛伴痛處固定為主證；②膝關(guān)節(jié)畸形，活動不利伴面色晦暗為次證；③舌脈顯示為唇舌紫暗，脈沉或細(xì)澀。

1.4 納入標(biāo)準(zhǔn) ①符合KOA診斷標(biāo)準(zhǔn)；②符合瘀血痹阻型分型標(biāo)準(zhǔn)；③年齡30～70歲；④疼痛視覺模擬評分法(VAS)評分≥4分；⑤患者簽署知情同意書。

1.5 排除標(biāo)準(zhǔn) ①患者合并存在嚴(yán)重心腦血管疾病、肝腎、肺部疾病及造血系統(tǒng)等疾病；②患者自身存在關(guān)節(jié)炎表現(xiàn)的疾病，如痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、強(qiáng)直性脊柱炎等；③患者存在影響關(guān)節(jié)病變的疾?。喊ùx性骨病、牛皮癬、褐黃病、關(guān)節(jié)創(chuàng)傷、梅毒性神經(jīng)病變；④患者于近1月內(nèi)曾行激素治療；⑤患者于2周內(nèi)曾應(yīng)用非甾類抗炎藥物治療；⑥患者為孕產(chǎn)婦或存在精神類疾病者；⑦患者存在外用藥過敏史；⑧患者處于其他臨床藥物受試過程；⑨患者因其他各類不適合原因為研究人員所排除。

2 治療方法

2.1 治療組 予骨科熥藥方外敷。處方：每袋藥物含補(bǔ)骨脂、雞血藤、伸筋草、木瓜、續(xù)斷、透骨草、海螵蛸各15 g，杜仲、紅花、羌活、乳香、牛膝，獨活、桂枝、血竭各12 g。將藥物粉碎，用高度(52%～56%)白酒浸濕，用布袋盛放藥物，將藥袋放置蒸鍋里，開水后，蒸20min，待溫度降至40℃時，取出一藥袋放置患膝關(guān)節(jié)。待冷后換另一袋藥袋交替敷用。每天2次，每次30min。共治療1月。

2.2 對照組 予扶他林軟膏(諾華制藥)適量外用，在膝關(guān)節(jié)痛處輕輕揉搓，使本品滲透皮膚，每天3次，療程為1月。

3 觀察項目與統(tǒng)計學(xué)方法

3.1 觀察項目 ①膝關(guān)節(jié)疼痛評分：應(yīng)用VAS評分法[5]對膝關(guān)節(jié)疼痛進(jìn)行評分，其中0分表示無痛，1～3分為輕度疼痛，4～6分為中度疼痛，7～10分代表重度疼痛，分別于治療前、治療后各觀察并記錄1次。②關(guān)節(jié)僵硬程度及功能評價：采用西安大略和麥克馬斯特大學(xué)骨關(guān)節(jié)炎指數(shù)(WOMAC)評分[6]，患者在臨床醫(yī)師的指導(dǎo)下進(jìn)行測評，分別在治療前及治療后當(dāng)天、1月后填寫WOMAC評分表。③統(tǒng)計臨床療效。

3.2 統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用SPSS17.0統(tǒng)計分析軟件進(jìn)行。所有計量資料采用(±s)進(jìn)行描述。2組患者治療前后的數(shù)據(jù)應(yīng)用Wilcoxon秩和檢驗及t檢驗進(jìn)行比較。所有數(shù)據(jù)均采取雙側(cè)檢驗，其中P≤0.05代表檢驗結(jié)果有統(tǒng)計學(xué)意義。

4 療效標(biāo)準(zhǔn)與治療結(jié)果

4.1 療效標(biāo)準(zhǔn) 參照《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[4]及臨床實際擬定。治愈：臨床癥狀恢復(fù)正常，膝關(guān)節(jié)功能障礙消失；顯效：臨床癥狀明細(xì)改善，膝關(guān)節(jié)功能明顯改善，能夠完成正常工作生活；有效：癥狀基本改善，恢復(fù)部分膝關(guān)節(jié)功能，能夠自主生活；無效：膝關(guān)節(jié)功能和臨床癥狀無改善。

4.2 2組臨床療效比較 見表1?？傆行手委熃M為86.7%，對照組為80.0%，2組比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，2組療效相當(dāng)。

表1 2組臨床療效比較 例

4.3 2組治療前后疼痛VAS、WOMAC評分比較 見表2。治療后2組VAS、WOMAC評分均較治療前降低(P＜0.05，P＜0.01)；且治療組WOMAC評分降低較對照組更顯著(P＜0.05)。

表2 2組治療前后疼痛VAS、WOMAC評分比較(±s) 分

表2 2組治療前后疼痛VAS、WOMAC評分比較(±s) 分

與本組治療前比較，①P<0.05，②P<0.01；與對照組治療后比較，③P<0.05

組 別治療組對照組n VAS評分 WOMAC評分30 30治療前5.06±1.56 5.14±1.73治療后3.77±1.29②3.90±1.46②治療前53.16±18.43 55.47±16.93治療后44.28±11.61②③51.49±20.46①

5 討論

中醫(yī)學(xué)將KOA歸屬為痿證、痹證等范疇。根據(jù)該病的發(fā)病特點及部位，又將其稱為鶴膝風(fēng)、膝骨痹。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，該病的病因病機(jī)多為年老體衰，肝腎虧虛，血瘀氣滯，筋骨萎軟而成?！端貑枴っ}要精微論》曰：“膝者，筋之府，屈伸不能，行將僂俯，筋將憊矣?！笔菑南リP(guān)節(jié)與筋、骨的關(guān)系闡述其生理病理?！端貑枴け宰C》曰：“所謂痹者，各以其時重感于風(fēng)寒濕之氣也?！泵鞔_了此病的病因病機(jī)。對于這一疾病的防治，目前臨床上主要從補(bǔ)益肝腎、補(bǔ)氣生血、活血通絡(luò)、散寒祛濕等角度考慮。如陳廣超等[7]認(rèn)為，該病與風(fēng)、寒、濕有關(guān)，亦與肝腎虧虛、氣血不足相關(guān)，且局部痹阻為標(biāo)，肝腎虧虛為本。潘劉英[8]認(rèn)為本病應(yīng)著重于局部筋骨失養(yǎng)下痰著痹阻。而多數(shù)醫(yī)家仍認(rèn)為該病是在患者肝腎虧虛之基礎(chǔ)上，風(fēng)寒濕邪阻滯經(jīng)絡(luò)所致[9]。外治療亦遵循辨證論治體系，正如吳師機(jī)所云：“外治之理，即內(nèi)治之理；外治之藥，即內(nèi)治之藥，所異者法耳?！币虼?，針對膝骨關(guān)節(jié)炎的治療，主要以補(bǔ)益肝腎、活血祛瘀、散寒祛濕為主。

中醫(yī)外治法可將不同藥物制做為不同劑型，例如藥膏，敷貼劑型、膏藥等，或者運(yùn)用熱熨、熏蒸、外洗等方法，使原藥物能夠直接貼至患者病灶表面而發(fā)揮作用。此類療法普遍具有理氣活血、溫經(jīng)散寒、補(bǔ)益肝腎、強(qiáng)筋壯骨、疏通經(jīng)絡(luò)的作用，在骨傷科的治療中占重要地位。

骨科熥藥方由補(bǔ)骨脂、雞血藤、伸筋草、木瓜、續(xù)斷、透骨草、海螵蛸、杜仲、紅花、羌活、乳香、牛膝、獨活、桂枝、血竭等組成。自1955年開始在本院使用至今已有60余年，為無數(shù)患者解決了病痛。該方在藥物組成上選擇活血化瘀、通經(jīng)絡(luò)、補(bǔ)肝腎中藥為主，其中以續(xù)斷、杜仲、牛膝補(bǔ)補(bǔ)益肝腎、強(qiáng)筋壯骨；桂枝、紅花、血竭、補(bǔ)骨脂、雞血藤等溫通經(jīng)脈、活血化瘀、通絡(luò)止痛；木瓜、海螵蛸、羌活、獨活、伸筋草、透骨草等祛風(fēng)除濕、宣痹止痛。綜合全方，共奏補(bǔ)益肝腎、溫經(jīng)通絡(luò)、活血舒筋、通痹止痛之效，從而達(dá)到促進(jìn)局部血液循環(huán)、加快新陳代謝等作用。前期研究證實，骨科熥藥對于KOA患者具有較明顯的改善癥狀作用，可以有效緩解患者膝關(guān)節(jié)疼痛及僵硬等癥狀[10～11]。而本研究進(jìn)一步證實了骨科熥藥可以有效降低患者疼痛VAS評分，增加WOMAC評分，較好地改善了患者的關(guān)節(jié)疼痛及關(guān)節(jié)功能，且操作簡單，值得臨床推廣應(yīng)用。

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