樓紅侃，葉海，金甬

寧波市中醫(yī)院骨傷科，浙江 寧波 315000

在日常生活、工程建設(shè)、交通事故和競(jìng)技運(yùn)動(dòng)中，急性踝關(guān)節(jié)扭傷是常見(jiàn)病、多發(fā)病。據(jù)本院骨傷科門診患者統(tǒng)計(jì)顯示，1月內(nèi)在所有創(chuàng)傷病人中急性踝關(guān)節(jié)扭傷占20.3%。近年來(lái)，筆者采用加壓冷療聯(lián)合四黃散外敷與扶他林軟膏外敷組治療180例踝關(guān)節(jié)急性軟組織扭傷患者，臨床療效良好，結(jié)果報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選取本院骨傷科門、急診2016年5月—2016年10月間閉合性踝關(guān)節(jié)急性軟組織損傷180例，按隨機(jī)數(shù)字表法分為治療組和對(duì)照組各90例。治療組中男44例，女46例；平均年齡(34.6±2.1)歲。對(duì)照組中男42例，女48例；平均年齡(33.8±2.2)歲。2組患者性別、年齡比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) 踝關(guān)節(jié)扭傷8 h以內(nèi)，以局部腫脹，皮下瘀斑，活動(dòng)受限為主要臨床癥狀；無(wú)嚴(yán)重的伴隨內(nèi)科疾病及先天性遺傳??；無(wú)皮膚裂傷出血、骨折、脫位等情況。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) 受試者正在參加其他臨床實(shí)驗(yàn)者；受試者伴有嚴(yán)重內(nèi)科疾病者。

2 治療方法

2.1 治療組 以壓痛點(diǎn)最明顯處為中心，先給予加壓冷療20min，稍休息片刻后，給予四黃散外敷，每天1次；并使用護(hù)踝支具給予踝關(guān)節(jié)制動(dòng)休息，連續(xù)2周。

2.2 對(duì)照組 以壓痛最明顯處為中心，給予扶他林軟膏外涂，每天2次；并使用護(hù)踝支具給予踝關(guān)節(jié)制動(dòng)休息，連續(xù)2周。

3 觀察指標(biāo)與統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

3.1 觀察指標(biāo) 腫脹：測(cè)量患側(cè)踝關(guān)節(jié)最腫處周長(zhǎng)，并在同一部位測(cè)量健側(cè)踝關(guān)節(jié)周長(zhǎng)，測(cè)量3次，取平均值。疼痛：采用視覺(jué)模擬評(píng)分法(VAS)測(cè)定患者治療前后疼痛程度：0～3分有輕微疼痛，可以忍受，不影響休息；4～6分疼痛影響休息了，應(yīng)給予一定的處理；7～10分疼痛難以忍受，影響食欲，影響睡眠。2組均于治療前、治療后14天與療程結(jié)束后3月共3個(gè)時(shí)間點(diǎn)測(cè)定踝關(guān)節(jié)腫脹程度和疼痛指數(shù)。

3.2 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 所有數(shù)據(jù)均采用SPSS13.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)處理，計(jì)量資料采用(±s)表示，組間及組內(nèi)比較采用t檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

4 治療結(jié)果

見(jiàn)表1。治療14天、隨訪3月，2組患者疼痛VAS評(píng)分、腫脹程度均較治療前改善(P＜0.05)；且治療組疼痛VAS評(píng)分、腫脹程度改善較對(duì)照組同時(shí)段更顯著，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。

表1 2組治療前后疼痛VAS評(píng)分及腫脹程度比較(±s)

表1 2組治療前后疼痛VAS評(píng)分及腫脹程度比較(±s)

與本組治療前比較，①P<0.05；與對(duì)照組同時(shí)段比較，②P<0.05

時(shí) 間治療前治療14天隨訪3月治療組 對(duì)照組VAS評(píng)分(分)6.64±0.99 1.54± 0.86①②0.98±0.74①②腫脹程度(cm)7.52±0.95 5.86± 0.73①②5.04±0.80①②VAS評(píng)分(分)6.44±0.91 2.82± 0.72①2.12±0.72①腫脹程度(cm)7.60±0.83 6.74±0.80①5.76±0.85①

5 討論

急性踝關(guān)節(jié)扭傷可發(fā)生于任何年齡，尤以青壯年為主。多是由于外來(lái)暴力包括直接暴力或間接暴力作用于踝軟組織，使內(nèi)側(cè)或外側(cè)副韌帶過(guò)度牽拉而引起損傷。本病屬中醫(yī)學(xué)筋傷范疇。筋肉損傷后由于經(jīng)脈受損、氣血凝滯、瘀血停留、阻塞經(jīng)絡(luò)，不通則痛，則產(chǎn)生疼痛。因經(jīng)絡(luò)受損，營(yíng)血離經(jīng)，阻塞絡(luò)道，瘀血不散，氣機(jī)受阻，運(yùn)化失常，痰濕釀生與瘀血相結(jié)，繼之損傷周圍組織發(fā)生炎性反應(yīng)，呈充血、水腫、滲出、肌肉痙攣等病理變化；瘀血停滯于肌膚腠理，故出現(xiàn)瘀血腫脹。腫脹、疼痛則引起局部肌肉反射性痙攣等保護(hù)性反應(yīng)而致功能障礙，正如《素問(wèn)·陰陽(yáng)應(yīng)象大論》所云：“氣傷痛，形傷腫?！?/p>

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為，急性軟組織損傷后腫脹是由于毛細(xì)血管破裂以及毛細(xì)血管通透性增加后，血管內(nèi)液外滲到組織間隙所致；疼痛則是由于局部血腫形成或炎癥反應(yīng)剌激損傷部位的神經(jīng)末梢所致。同時(shí)由于局部諸多炎性因子如白細(xì)胞介素-1，緩激肽、前列腺素E2等的聚集又進(jìn)一步加重小血管的擴(kuò)張和滲出。扶他林乳膠劑為非甾體類抗炎藥，其主要成分為雙氯酚酸二乙胺，可通過(guò)抑制環(huán)氧合酶，繼而抑制體內(nèi)前列腺素生物合成而發(fā)揮抗炎鎮(zhèn)痛作用。乳膠劑型能夠通過(guò)揉擦使有效成分快速滲透皮膚，直達(dá)損傷部位，是骨傷科臨床應(yīng)用最為廣泛的藥物之一。但扶他林軟膏沒(méi)有冷卻收縮血管作用，對(duì)踝關(guān)節(jié)局部血腫治療作用相對(duì)較弱[1]。

在臨床上觀察發(fā)現(xiàn)，單純運(yùn)用中藥外敷治療軟組織損傷，雖能取得良好的止痛作用，但對(duì)于消腫效果還不夠理想。加壓冷療能及早控制損傷部位的出血與滲出，這是緩解癥狀的關(guān)鍵，也可為后期治療提供良好基礎(chǔ)[2]。治療上主要是降低毛細(xì)血管的通透性，改善局部血液循環(huán)的狀態(tài)，減少血管的滲出和促進(jìn)血腫吸收。冷療法是將低于人體溫度的物理因子作用于患處的一種物理療法[3]，通過(guò)比人體溫度低的物理因子刺激機(jī)體，使神經(jīng)末梢的敏感性降低，并通過(guò)刺激皮膚冷感受器，引起血管收縮，降低毛細(xì)血管通透性，降低局部代謝，以達(dá)到消腫的目的[4]。如配備加壓循環(huán)泵，則冷卻器與冰敷袋可自行完成冰水混合物的更換而持續(xù)制冷，使冰敷袋溫度保持在15℃～20℃。加壓冷療系統(tǒng)的冰敷袋重量輕、接觸面積大、冷敷效果好，可以最大限度地覆蓋患肢，且有固定好、不易移位、便于護(hù)理、病人感覺(jué)舒適等優(yōu)點(diǎn)。通過(guò)物理加壓一方面可以達(dá)到止血、防止?jié)B出的作用，還能促使?jié)B出物、積血擠散到周圍正常組織中，擴(kuò)大了吸收面積，有利于吸收，減少組織、關(guān)節(jié)粘連、變性等一系列病理變化[5]。

陸氏傷科外用四黃散由大黃、黃芩、黃柏、梔子組成，用時(shí)以蜂蜜調(diào)敷。其由王肯堂《證治準(zhǔn)繩》所載的四黃散變通而成，用梔子替代黃連，與大黃配伍加強(qiáng)了涼血活血化瘀的功效[6]。梔子苦寒為君，歸心經(jīng)，心主血脈，有活血止痛消腫之效；大黃為臣，歸脾經(jīng)，脾主肌肉，有止血、活血、祛瘀生新之功效；佐以黃柏，黃柏入腎經(jīng)，腎主骨，有清熱解毒、消腫止痛之功效；黃芩為使，黃芩屬肺經(jīng)，可清熱解毒止血。現(xiàn)代藥理表明，梔子中含有大量環(huán)烯醚萜類化合物，對(duì)環(huán)氧合酶(COX-1和2)有雙重的抑制活性，并且還能抑制前列腺素E2的生成，從而調(diào)節(jié)NF-κB亞單位的核移位，具有抗炎、鎮(zhèn)痛等藥理活性[7]；梔子果實(shí)提取物中低分子量成分能刺激內(nèi)皮細(xì)胞的增殖，使血管內(nèi)膜得以修復(fù)[8]。大黃具有消腫、抗炎、免疫調(diào)節(jié)作用，還可縮短凝血時(shí)間，改善血管的脆性，增加纖維蛋白原，增強(qiáng)血管的收縮活性，促進(jìn)血液凝固；從大黃中分離得到的有效成分——龍膽大黃酸，其消炎鎮(zhèn)痛作用更是能與阿司匹林、保泰松相匹敵[9～10]。黃芩、黃柏具有消炎作用，能夠降低毛細(xì)血管通透性[11]。以蜂蜜賦形，具有益氣補(bǔ)中、止痛解毒、潤(rùn)燥防腐、調(diào)和百藥等功效，能有效增強(qiáng)四黃散的作用。諸藥合用，共奏舒筋活血、消腫止痛之功。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)證實(shí)，四黃散可降低NO、IL-1濃度，消除局部炎癥反應(yīng)，減輕關(guān)節(jié)腫脹疼痛，改善關(guān)節(jié)活動(dòng)功能[11]。

本研究結(jié)果表明，治療組和對(duì)照組均能使傷踝的疼痛、腫脹程度有所改善，但治療組的療效更優(yōu)于對(duì)照組。中藥外敷是骨傷科各種疾患治療法中的一個(gè)重要組成部分，能夠使藥物直接作用于受傷關(guān)節(jié)，改善局部血液循環(huán)，盡快消除局部組織的滲出、水腫，促進(jìn)損傷修復(fù)，防止組織粘連，預(yù)防關(guān)節(jié)僵硬。加壓冷療聯(lián)合四黃散外敷治療急性踝關(guān)節(jié)軟組織損傷，具有簡(jiǎn)單方便、操作易掌握、經(jīng)濟(jì)實(shí)用的優(yōu)點(diǎn)，值得臨床推廣應(yīng)用。

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