王珍，賈奎

新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院中西醫(yī)結(jié)合科，河南 新鄉(xiāng) 453000

卒中后抑郁(PSD)是繼發(fā)于卒中后的一種包括多種精神癥狀和軀體癥狀的復(fù)雜的情感障礙性疾病，主要表現(xiàn)為情緒低落、思維遲緩、興趣缺乏、言語(yǔ)減少、睡眠障礙等，重者出現(xiàn)幻覺(jué)、幻想、絕望甚至自殺行為，是腦卒中的嚴(yán)重并發(fā)癥之一[1]。調(diào)查顯示，卒中發(fā)生后的1年內(nèi)，PSD的患病率高達(dá)30%～60%[2～4]。Guiraud V 等[5]研究表明，PSD 的高發(fā)病率不僅影響患者日常生活水平，也不利于患者的肢體功能恢復(fù)。因此，近年來(lái)PSD逐漸成為醫(yī)學(xué)界研究的熱點(diǎn)[6]。目前，PSD的發(fā)病機(jī)制主要包括以下兩種學(xué)說(shuō)：一是原發(fā)性?xún)?nèi)源性學(xué)說(shuō)；二是反應(yīng)性機(jī)制學(xué)說(shuō)[7]。治療PSD的西藥主要有三環(huán)類(lèi)抗抑郁藥、單胺氧化酶抑制劑、選擇性5-HT再攝取抑制劑等，但由于起效慢、療程長(zhǎng)、療效欠佳等，導(dǎo)致患者依從性差。

中醫(yī)學(xué)將PSD歸于中風(fēng)、郁證等范疇。中風(fēng)起于先，郁證發(fā)于后，是一個(gè)復(fù)合病名[8]。筆者通過(guò)文獻(xiàn)研究及臨床經(jīng)驗(yàn)總結(jié)發(fā)現(xiàn)，PSD的病機(jī)關(guān)鍵在于陽(yáng)不足，陰有余；其病證本質(zhì)為“陰類(lèi)證”。以“補(bǔ)其不足，損其有余；治陰病用陽(yáng)藥，以陽(yáng)補(bǔ)陽(yáng)”為治療大法，不僅臨床療效顯著，而且使該病的辨治執(zhí)簡(jiǎn)馭繁，便于臨床運(yùn)用。

1 理論基礎(chǔ)

《素問(wèn)·陰陽(yáng)應(yīng)象大論》曰：“陰陽(yáng)者，天地之道也，萬(wàn)物之綱紀(jì)，變化之父母，生殺之本始，神明之府也，治病必求于本。”又云：“善診者，察色按脈，先別陰陽(yáng)。”陰陽(yáng)乃天地之道，性命之本，陰平陽(yáng)秘，精神乃治；陰陽(yáng)失衡，百病由生?！毒霸廊珪?shū)》中亦云“醫(yī)道雖繁，而可以一言蔽之者曰：陰陽(yáng)而已?！薄秲?nèi)經(jīng)》又云：“正氣存內(nèi)，邪不可干”；“邪之所湊，其氣必虛?！币虼耍酥徊?，在于“正氣存內(nèi)”；人之所病，在于“其氣必虛”。鄭欽安在《醫(yī)法圓通》中認(rèn)為，中風(fēng)發(fā)病主要在于“陽(yáng)衰在何處，風(fēng)邪即中何處”；“雖然風(fēng)由外入，痰因內(nèi)成，總緣其人素稟陽(yáng)虛”[9]。早在金元時(shí)期，李東垣就提出了氣虛致郁論，認(rèn)為喜、怒、憂(yōu)、恐皆可損傷元?dú)?，致脾胃氣虛，最終導(dǎo)致脾胃、肝膽之氣不升反降，造成木火受遏，從而形成氣郁，李東垣這一思想為后世補(bǔ)虛治郁的理論奠定了基礎(chǔ)。歷代諸多醫(yī)家都提到虛和郁的關(guān)系密切，如中氣不和說(shuō)、臟氣弱說(shuō)、積郁成虛說(shuō)，治療方面遵循治郁不忘理虛的治療思想。以上所說(shuō)的正氣、氣、陽(yáng)氣均指人體內(nèi)的“陽(yáng)”，“陽(yáng)不足”為卒中后抑郁發(fā)病之根本。現(xiàn)代許多醫(yī)家也發(fā)現(xiàn)，中風(fēng)病從陰陽(yáng)類(lèi)證候診治具有可計(jì)量性、可重復(fù)性及簡(jiǎn)便易行的特點(diǎn)[10]。鄭國(guó)慶等[11]曾提出中風(fēng)患者素體陽(yáng)虛陰盛者，機(jī)體機(jī)能相對(duì)減弱，在致病因子影響下多從寒化，表現(xiàn)為陰類(lèi)證。高瀟等[12]認(rèn)為，督脈為“陽(yáng)脈之?！保偠揭簧碇?yáng)氣，對(duì)一身陽(yáng)經(jīng)氣血起到調(diào)節(jié)作用，通過(guò)風(fēng)府穴注射貫葉連翹的活性提取成分——金絲桃素結(jié)合捏脊療法治療腦卒中后抑郁。唐農(nóng)等[13]提出中風(fēng)病治療的一般次第，即先以清通上焦陽(yáng)明為主，使陽(yáng)熱有出路；繼以健運(yùn)中焦脾胃，使中樞復(fù)轉(zhuǎn)；再主以溫補(bǔ)下焦元陽(yáng)，以保證中風(fēng)病得以治本。劉茂才等[14]采用專(zhuān)家臨床辨證、臨床流行病學(xué)、數(shù)理統(tǒng)計(jì)學(xué)相結(jié)合方法，將中風(fēng)急性期證候簡(jiǎn)括為陽(yáng)類(lèi)證和陰類(lèi)證，并制定了簡(jiǎn)潔可行的中風(fēng)急性期陽(yáng)類(lèi)證、陰類(lèi)證辨證標(biāo)準(zhǔn)。所以無(wú)論治療任何疾病，都要首先辨清疾病的陰陽(yáng)虛實(shí)，卒中后抑郁亦是如此。以“陽(yáng)不足，陰有余”為理論指導(dǎo)來(lái)治療本病，從古至今都得到許多醫(yī)家的認(rèn)可。

2 病因病機(jī)

提到PSD的病因病機(jī)，歷代醫(yī)家多從痰濁瘀血、肝郁氣滯上思考，注重祛除痰瘀、氣滯等標(biāo)實(shí)之邪，而忽略了發(fā)病之根本在于陽(yáng)不足，因虛致實(shí)。眾所周知，中風(fēng)病的基本病機(jī)為“陰陽(yáng)失調(diào)，氣血逆亂”，為本虛標(biāo)實(shí)之證?！端貑?wèn)·生氣通天論》曰：“凡陰陽(yáng)之要，陽(yáng)密乃固?！幤疥?yáng)秘，精神乃治；陰陽(yáng)離決，精氣乃絕。”《醫(yī)宗必讀》云：“積之成也，正氣不足，而后邪氣踞之。”血液在血管中周流不息、氣機(jī)在周身的循環(huán)往復(fù)須賴(lài)陽(yáng)氣的鼓動(dòng)作用。而人到中年以后，素體陽(yáng)氣虧虛，陽(yáng)虛不能密固，血溢脈外，發(fā)為中風(fēng)；或因情志失調(diào)，耗傷陽(yáng)氣，陽(yáng)虛無(wú)力推動(dòng)血液，運(yùn)行緩滯則留而為瘀(郁)；或因飲食勞倦，肥甘厚味損傷脾陽(yáng)，健運(yùn)失司，陰寒內(nèi)盛，津液聚而為痰，痰瘀痹阻血脈，發(fā)為中風(fēng)。腦為髓海，主神明，機(jī)體陽(yáng)虛，精髓化生不足，元神失養(yǎng)；或痰濁、瘀血、氣郁之陰邪上擾清竅，神機(jī)受損，皆可出現(xiàn)精神、思維、語(yǔ)言、感覺(jué)、記憶等不同程度的異常，表現(xiàn)出抑郁癥狀。

3 相關(guān)癥狀

PSD的臨床表現(xiàn)主要包括三部分，即核心癥狀、心理癥狀和軀體癥狀，核心癥狀包括情緒低落、興趣缺乏和樂(lè)趣喪失；心理癥狀包括焦慮、自責(zé)自罪、精神病性癥狀、自殺觀念等；軀體癥狀可以出現(xiàn)睡眠紊亂、食欲紊亂、性功能減退及非特異性軀體癥狀[15]。其中，猝然昏倒、不省人事、偏癱、失語(yǔ)、口舌歪斜、偏盲、頭暈耳鳴、情緒低落、語(yǔ)言減少、不愛(ài)與人交往、失眠、興趣減退、不愿意參加社交活動(dòng)、經(jīng)常閉門(mén)不出、食欲下降和體重減輕、疲乏、孤獨(dú)、絕望、害怕、無(wú)助等癥狀，從中醫(yī)的陰陽(yáng)來(lái)分，都屬于“陰”?；颊邽楹伪憩F(xiàn)出一派陰類(lèi)癥，這與PSD“陽(yáng)不足，陰有余”的病機(jī)是密不可分的，從此角度來(lái)判斷，亦支持PSD為“陰類(lèi)證”這一觀點(diǎn)。

4 用藥淺析

《素問(wèn)·陰陽(yáng)應(yīng)象大論》曰：“審其陰陽(yáng)，以別柔剛，陽(yáng)病治陰，陰病治陽(yáng)?！弊C有陰陽(yáng)之分，脈有陰陽(yáng)之別，藥有陰陽(yáng)之用；天有陰陽(yáng)隨順之，藥分陰陽(yáng)善伍之。段艷霞等[16]通過(guò)對(duì)PSD用藥規(guī)律的統(tǒng)計(jì)發(fā)現(xiàn)，補(bǔ)益藥在PSD的治療中位居第一。筆者通過(guò)文獻(xiàn)檢索及臨床觀察發(fā)現(xiàn)，治療PSD的中藥無(wú)論是單味藥還是復(fù)方配伍，主要包括補(bǔ)益藥、活血化瘀、化痰祛濕幾類(lèi)，如黃芪、黨參、川芎、赤芍、茯苓、白術(shù)等。現(xiàn)代臨床藥理研究已證明，補(bǔ)益藥可有效治療抑郁癥且不良反應(yīng)較少，往往能夠在一種藥物中提取出多種抗抑郁成分，體現(xiàn)了這些補(bǔ)益藥化學(xué)成分的多樣性及其藥理作用的多靶點(diǎn)性，具有廣泛的應(yīng)用范圍[17]。胡芙君等[18]研究發(fā)現(xiàn)，黃芪注射液不僅對(duì)短期內(nèi)改善患者的抑郁癥狀具有良好效果，還能有效預(yù)防住院期間的自殺事件。補(bǔ)益藥多味甘，性溫；血得溫則行，遇寒則凝，故活血化瘀藥味辛，性溫。葉天士認(rèn)為中風(fēng)之痰為虛痰，而非實(shí)痰，即由于脾不能正常運(yùn)化水液，津液不布所化之痰，并提出治痰當(dāng)以“健中運(yùn)痰”為基本原則[19]?，F(xiàn)代醫(yī)家亦主張健脾祛痰化濕法治療痰濁內(nèi)蘊(yùn)證，常用藥物有半夏、茯苓等，此類(lèi)藥物多味辛、甘，性溫。根據(jù)中藥五味屬性“辛甘為陽(yáng)，酸苦為陰”，故治療PSD的藥物多屬于“陽(yáng)性藥”。圍繞PSD“陽(yáng)不足，陰有余”的病因病機(jī)，繼承中醫(yī)扶陽(yáng)學(xué)派之“病在陽(yáng)者，扶陽(yáng)抑陰；病在陰者，用陽(yáng)化陰”的治療理念[20]，以最終實(shí)現(xiàn)“陽(yáng)密乃固”為治療指歸。

綜上所述，PSD發(fā)病率高，嚴(yán)重影響患者的健康與康復(fù)，探索出簡(jiǎn)便有效防治本病的方法是每一位醫(yī)務(wù)人員的職責(zé)所在。無(wú)論是從病因病機(jī)，還是從臨床表現(xiàn)、辨證治療用藥方面，都支持該病的病機(jī)為“陽(yáng)不足，陰有余”，病證本質(zhì)為“陰類(lèi)證”這一觀點(diǎn)。此觀點(diǎn)得到諸多醫(yī)家的認(rèn)同，為PSD的中醫(yī)藥防治提供新的思路，使本病的辨證治療更加簡(jiǎn)便化、規(guī)范化，有其臨床意義，便于臨床醫(yī)師辨證施治，值得臨床推廣。

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