汪治山（重慶醫(yī)科大學(xué)附屬南川人民醫(yī)院呼吸內(nèi)科，重慶南川408400）

食管縱隔瘺并不常見(jiàn)，一旦發(fā)生則十分兇險(xiǎn)，需全面診療，保障患者生命安全，因此，對(duì)其認(rèn)識(shí)與治療方法進(jìn)行研究可為該病的診療提供一定的參考。本院收治了1例食管異物所致的食管縱隔瘺患者，分析其診治過(guò)程，并探討其診治方法，旨在為臨床醫(yī)生對(duì)食管縱隔瘺的診治提供參考，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

患者，女，60歲。因“進(jìn)行性加重胸痛2周，發(fā)熱、咳嗽、喘累1周”于2017年6月收入本院。入院2周前在進(jìn)食過(guò)程中被鴨骨頭卡喉嚨，當(dāng)時(shí)有明顯咽喉異物及疼痛感，伴胸痛，用力強(qiáng)行吞咽后異物感消失，但仍明顯感到咽喉部及胸前區(qū)疼痛不適，進(jìn)食時(shí)癥狀加重，未經(jīng)任何正規(guī)診治。胸痛癥狀日漸加重，以劇烈咳嗽時(shí)為甚，進(jìn)食時(shí)胸痛明顯加重，以致患者畏懼進(jìn)食，并出現(xiàn)咳嗽，咳黃白色黏痰，伴活動(dòng)后喘累，休息時(shí)感喘累有所減輕，伴發(fā)熱，最高體溫達(dá)39.0℃，外院血培養(yǎng)示革蘭陽(yáng)性菌，診斷為“菌血癥、肺部感染”，予以頭孢菌素類抗菌藥物等治療后未見(jiàn)好轉(zhuǎn)。入院查體：體溫36.4℃，脈搏110次/分，呼吸頻率26次/分，血壓146/80 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），患者精神萎靡，痛苦面容，口唇發(fā)紺，頸軟，呼吸急促，左側(cè)頸部稍腫脹，觸診少許捻發(fā)感，左側(cè)肋間隙增寬，左肺觸覺(jué)語(yǔ)顫減弱，左肺叩診濁音，右肺叩診清音，左肺呼吸音低，右肺呼吸音粗，未聞及干、濕性啰音。雙上肢中度水腫。入院后查肌酐217μmol/L，紅細(xì)胞沉降率22 mm/h。血?dú)夥治觯簆H 7.40，二氧化碳分壓33.1 mm Hg，氧分壓 44.8 mm Hg。C-反應(yīng)蛋白 178.1 mg/L，降鈣素原 9.9 ng/mL。血常規(guī)：白細(xì)胞36.69×109L-1，中性粒細(xì)胞百分比92.9%。胸部CT顯示雙側(cè)胸腔積液，伴左肺全肺不張，頸部、胸部、背部、縱隔及心包內(nèi)積氣，心包積液，未提示食管異常。入院5 h后行左側(cè)胸腔閉式引流術(shù)，外接胸腔閉式引流器引流出黃色膿性液體1 000 mL。胸水常規(guī)：黃色膿液，渾濁，李凡他試驗(yàn)1+，中性粒細(xì)胞百分比98%。胸水生化：腺苷脫氫酶236.3 U/L，總蛋白38 g/L，胸水癌胚抗原18.040 ng/mL，清蛋白38 g/L，乳酸脫氫酶103 U/L，神經(jīng)元特異性烯醇化酶、細(xì)胞角蛋白片段均未見(jiàn)異常。診斷：（1）食管縱隔瘺；（2）左側(cè)膿胸；（3）膿毒血癥？治療方案：予以去甲萬(wàn)古霉素注射液0.4 g靜脈滴注，每天1次；美羅培南1 g靜脈滴注，每8小時(shí)1次，加強(qiáng)抗感染，并給予祛痰，增強(qiáng)免疫力，暫禁食、禁飲，靜脈補(bǔ)充能量及營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)等治療。在無(wú)痛胃鏡引導(dǎo)下行鼻-空腸營(yíng)養(yǎng)管植入術(shù)，術(shù)后加用抑酸、腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)混懸液鼻飼補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)。入院10 d復(fù)查胸部CT提示頸部、胸壁、背部、縱隔及心包內(nèi)積氣較前吸收，血常規(guī)檢查顯示白細(xì)胞及中性粒細(xì)胞百分比下降，血?dú)夥治鲲@示氧分壓及氧飽和度正常，停用抗菌藥物，并拔出胸腔引流管。2周后患者間斷咳嗽、咳痰，痰少，無(wú)發(fā)熱、胸痛等，精神好轉(zhuǎn)，胃空腸營(yíng)養(yǎng)管固定在位，雙上肢水腫減輕。雙肺未聞及干、濕性啰音，患者癥狀明顯好轉(zhuǎn)，家屬要求出院，但患者食道縱隔瘺管未閉合，暫不能進(jìn)食，持續(xù)給予鼻空腸管營(yíng)養(yǎng)治療。

出院1周后患者到醫(yī)院回訪，仍持續(xù)給予鼻腔腸管營(yíng)養(yǎng)支持處理，精神狀態(tài)可，仍偶有咳嗽、咳痰，無(wú)發(fā)熱、胸痛等，自行于當(dāng)?shù)卦\所輸液治療，病情相對(duì)平穩(wěn)。出院1個(gè)月后電話回訪患者，持續(xù)鼻腔腸管進(jìn)食中，癥狀好轉(zhuǎn)，病情穩(wěn)定。

2 討 論

食管瘺是一種臨床少見(jiàn)病，因發(fā)病率很低，常被忽視，易造成漏、誤診。由于其發(fā)病原因復(fù)雜，治療困難，病死率高，一直是棘手的臨床難題[1]。雖然食管瘺的病因復(fù)雜，臨床上不乏報(bào)道因吞食異物所致者。徐榮和等[2]曾報(bào)道1例因魚(yú)骨刺傷致食管穿孔所致縱隔感染死亡，林紹英等[3]、徐穎等[4]和連麗紅[5]也有類似報(bào)道。

食管異物是臨床常見(jiàn)急癥，大多數(shù)患者能及早就診，而且絕大多數(shù)情況下能經(jīng)食管鏡取出而康復(fù)。然而少數(shù)患者強(qiáng)行吞咽，未引起重視而延誤診治時(shí)機(jī)，可引起嚴(yán)重后果。

食管穿孔致縱隔感染的病死率很高，尤其是延誤診治者。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，食管穿孔總病死率達(dá)20%，延誤治療24 h以上病死率將翻倍，早期診治能使病死率下降50%～70%[2]。食管異物致縱隔感染病死率更高，即使當(dāng)今抗菌藥物的廣泛應(yīng)用也無(wú)下降趨勢(shì)，但及時(shí)升級(jí)加量抗菌藥物治療是控制局部炎癥向下擴(kuò)散、預(yù)防縱隔膿腫的有效措施[6]。

臨床醫(yī)生常常對(duì)該病認(rèn)識(shí)不足，在食管瘺的診斷中，多層螺旋CT具有較高診斷價(jià)值，且能發(fā)現(xiàn)各種相關(guān)并發(fā)癥[7]。多層螺旋CT比X射線檢查準(zhǔn)確率高，比消化道造影、內(nèi)鏡等簡(jiǎn)單易行，特別是在患者因體質(zhì)原因無(wú)法配合復(fù)雜檢查時(shí)[8]，及早行CT檢查十分必要。本例患者雖行CT檢查，但因CT切面、瘺口位置等多種因素的影響，未能及早發(fā)現(xiàn)食管異常。

國(guó)外學(xué)者DAVIES等[9]指出，該類患者最佳的治療是早期修復(fù)穿孔。如不早期手術(shù)，容易使食物殘?jiān)M(jìn)入胸腔內(nèi)，造成肺部感染等，甚至危及患者生命安全[10]。而本例患者的家屬因經(jīng)濟(jì)問(wèn)題拒絕外科手術(shù)干預(yù)，采取保守治療，行鼻-空腸營(yíng)養(yǎng)管植入術(shù)解決患者營(yíng)養(yǎng)支持、進(jìn)食、藥物治療等問(wèn)題，避免了進(jìn)食影響創(chuàng)口愈合及加重感染，術(shù)后患者病情恢復(fù)尚可。但對(duì)食管縱隔瘺患者，只要能手術(shù)者，盡量給予手術(shù)治療，手術(shù)重建消化道是最有效的治療手段[11]。本例患者采用內(nèi)鏡下重建消化道使患者獲益。

總結(jié)分析本例患者的診治過(guò)程，深刻體會(huì)到提高對(duì)食管縱隔瘺認(rèn)識(shí)的重要性，確診后及時(shí)給予相應(yīng)治療、重建消化道至關(guān)重要，不能接受手術(shù)者可于內(nèi)鏡下行鼻-空腸營(yíng)養(yǎng)管植入術(shù)，效果顯著，可避免病情進(jìn)一步進(jìn)展，造成不可逆損傷。